Kronik venöz yetmezlik (KVY) yüksek prevalansı nedeniyle büyük sosyoekonomik etkilere neden olan yaygın bir durumdur
7. KVY tedavisinde özellikle son yıllarda klasik cerrahiye alternatif termal ve non-termal endovenöz tedavi yöntemleri gibi kısa hastanede kalış ve hızlı işe dönüş süresi sağlayan minimal invaziv yöntemler popülarite kazanmıştır
8.
Bu tedavi yöntemleri cerrahi travmalara maruz kalmadan minimal invaziv olmasına rağmen, tümesan anestezi için çoklu iğne enjeksiyonu işlem sırasında ağrı, ekimoz ve nöropatik hasarlara neden olabilmektedir 9. Ayrıca tümesan anestezi uygulamak öğrenme eğrisinin en zor kısmıdır ve usule ilişkin ek zaman gerektirir 10.
Köpük ablasyonu ucuz ve etkili bir yöntemdir ve Avrupa’da popülerlik kazanmıştır. Darvall ve ark. 11’nın bildirdikleri ultrason eşliğinde köpük skleroterapi serisinde 71 ayda 391 ekstremite takip edildi. Hastaları %82 i tedaviden çok memnun ve %91'i tedaviyi başkalarına tavsiye edecekti. Beş yılda tekrar tedavi oranı %15.3 olarak gerçekleşti. Bununla birlikte geçerli tedavi klavuzlarında köpük hala trunkal reflü lezyonlarında birinci sınıf tedavi olarak önerilmemektedir 12.
Son zamanlarda tümesan anesteziye ihtiyaç duymayan mekanokimyasal ablasyon ve CA tutkalı gibi nontermal endovenöz tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. CA tutkalı arteriyovenöz malformasyonların ve peptik varikozitelerin tedavisinde uzun yıllardır insanlarda kullanılan sıvı bir yapıştırıcıdır 13,14. Mekanizması basittir. Kan ile temas ettiğinde plazma ve kan polimerizasyonunu uyarır ve damarın kapanmasını sağlar 15. Wang ve ark. 16 Lipiodol ve CA karışımını tavşan damarlarına enjekte edildiğinde damarların derhal kapandığını gördü. CA’ın İnsanda kullanımı 2011 yılında FDA onayı aldıktan sonra ilk insan pilot çalışması Jose Almeida tarafından Dominik Cumhuriyeti’nde yapıldı. 8 hasta üzerinde yapılan bu çalışmanın bir yıllık sonuçları yayınlandı 17. Tedavi gören hastalarda bir yıllık sürede %> 94'lük tam bir kapanma oranı ile klinik iyileşmeler sağlandı 18.
Bu serideki hastalar CEAP klinik skorlamada C2-C4b arasında bulunuyordu (Tablo 1). İlk 6 aydaki başarı oranımız (tam kapanma), %95 olarak bulundu ve bu oran literatür ile uyumlu idi.
Almeida ve ark. 17 aynı zamanda semptomatik variköz damarları olan 38 hastada iki yıllık klinik izlem sonuçlarını yayınladı. 24 aylık izlemdeki kapanma oranı %92.0’dı. VCSS başlangıçta 6.1±2.7 iken 24 ay sonra 2.7±2.5 olarak bulundu. Hastaların hiç birinde önemli bir komplikasyon veya yan etki gözlenmedi. Ancak Proebstle 38 hastanın ilk 8’inde (%21) safenofemoral junction (SFJ)'da post-ablasyon trombozu olduğunu gösterdi 18. Teknikteki daha sonra yapılan modifikasyon bu problemi ortadan kaldırmıştır.
Bu çalışmada, hastaların klinik sonuçları 6 ay sonra incelendi. Tüm hastalarda venöz basınç artışına bağlı olan semptomların büyük oranda ortadan kalktığı tespit edildi. Bacaklarda özellikle ayak bileği çevresindeki renk değişikliği dışında ağrı, venöz ödem, yorgunluk, bacak krampları, kaşıntı, uyuşukluk, ayaklarda yanma ve huzursuz bacaklar gibi semptomlarda %95’in üzerinde iyileşme gözlendiği tespit edildi (Tablo 5). Hastaların 292 (%91.8)’inde bulunan bacaklardaki renk değişiminde tam iyileşme görülürken, 38 hastada (%12) bu bulguda değişiklik olmadığı, 1 hastada (%03) ise artmış olduğu görüldü.
Şenol ve ark. 19’nın yaptıkları benzer bir çalışmada 3 aylık kapanma oranlarını %97.6 olarak bu sonuçlara yakın bir başarı elde etmişlerdir.
CA ile safen ablasyonundaki en büyük avantajlarından biri de kısa işlem, kısa hastanede kalış ve kısa işe dönüş süresidir. Bu çalışmada yaş ortalaması dikkate alındığında (43.6±12.78 yıl) hastaların çalışan popülasyondaki hastalardan oluşturduğu ve kısa hastanede kalış süresinin önemi ortaya çıkmaktadır.
eSCOPE Çalışması, Birleşik Krallık’ta inkompetan büyük safen ven'in kapatılmasında siyanoakrilatın rolünü değerlendirmek için, üç venöz merkezin yer aldığı devam eden bir çalışmadır. Bu çalışmada, reflü hastalığının safen kapama sistemleriyle tedavi sonuçlarının beklentilerle tutarlı olup olmadığının veya daha iyi olup olmadığının belirlenmesi için etkinlik ve güvenirliği, uygun literatür raporlarıyla karşılaştırılmaktadır. Ek karşılaştırma noktaları, ağrı ölçümlerini ve/veya işe dönmek için gereken süreyi içerebilir. Eksik oklüzyon veya rekanalizasyona, açık kalmış safen ven dallarından safen vene kan akışının devam etmesi başarısız kapanma alanlarına neden olduğu görüldü 10.
Bu çalışmada safen ven çapı ve proksimal rekanalizasyon arasında ilişkili gösterilemedi. Uygun kompresyon ve CA enjeksiyonu ile safen venin çok iyi kapandığı görüldü. Çapı 15 mm ve üzerinde olanlar ile ablasyon uygulanacak safen venin 30 cm nin üzerinde olan hastalarda 2 mL CA kullanıldı. Bununla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulsa da muhtemelen açık kalma sebebi veya erken rekanalizasyonun yetersiz CA kullanımı, uygun olmayan kompresyon ve açık kalmış safen ven dallarından safen vene kan akışının devam etmesidir 10.
CA ile safen ven ablasyonundaki en büyük avantajlardan biri de işlemin kısa sürmesi, hastanede kalış süresinin kısa ve işe dönüş süresinin hızlı olmasıdır. Bu çalışmadaki 318 hastada işlem süresi 10.03±3.9 dk idi. Tüm hastalar bir saatin altındaki bir sürede (35.78±15.02 dk), 24 saat kalmak üzere elastik bandaj uygulanması ile taburcu edildiler. Bu serideki hastaların çoğunluğu CEAP klinik skorlamasında C2 ve C3 kategorisinde idi. C4 grubundaki hastalar çoğunlukla tercih edilmedi. Bu grupta seçilmiş hastalar dışında (safen çapı <20mm olanlar yoğun pake olmayan ve derin ven trombozu geçirmemiş olanlar) klasik cerrahi yöntemler kullanıldı. Bu grupta CEAP -C4b’ deki hastaların aktif ülser çapında azalma olmakla birlikte yeterli hasta memnuniyeti sağlanamadı. C4a ve C4b grubundaki hastaların semptomlarının ya değişmediği ya da 6 ay sonraki kontrolde artmış olduğu görüldü. Bu nedenle CEAP- C4a ve C4b grubunda seçilmiş hastalar dışında CA ile ablasyon önermemekteyiz.
Son zamanlarda, Toonder ve ark. 20 siyanoakrilatın ultrasonografi eşliğinde yetmezlikli perforan venlerin tedavisinde küçük bir seride kullanmış ve perforatör embolizasyonunun, ciddi komplikasyonları olmaksızın %76'sına kadar oklüzyon oranı ile etkili bir şekilde kullanılabileceğini gösterilmiştir.
Bu çalışma serisinde perforatör ven yetmezliğine müdahale edilmedi. Hasta seçiminde yoğun pakesi olmayan ve daha çok büyük safen vende yetmezliği olan hastalar tercih edildi. Yoğun pake ile birlikte küçük safen vende ve perforan venlerde ileri derecede yetmezliği olan hastalarda klasik cerrahi yöntem tercih edildi. RVDUSG’de perforan venlerde ılımlı yetmezliği olan 65 hastamız (%20) diz altı orta basınçlı kompresyon çorapları ile takip edildi. Bu hastalarda, büyük safen ven ablasyonundan sonra gerilemeyen pakelere başka bir seansta mini flebektomi ile pake exisyonu yapıldı.
CA güvenirliği için yapılan birçok araştırmada herhangi bir teratojenik etkiye veya enfeksiyona rastlanılmadığı gibi antibakteriyel özellikte olduğu ve kontaminasyona uğramadığı gösterilmiştir 21. Nitekim bu çalışmadaki hiçbir hastada, takip eden ardışık kontrollerinde herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlanmadı.
Bu çalışmada kullanılan sistem 23 Aralık 2013 tarihinde Avrupa CE belgesi almış ve Türk Ulusal Sağlık Sistemi’nde ödenme onayı almıştır. Bozkurt ve ark. (10) 12 aylık bu sistem ile safen ven embolizasyonunu ve EVLA sonuçlarını yayınladı. Bu süre sonunda büyük safen ven EVLA grubundaki 156 hastanın 141 inde (%90.4), CA grubundaki 154 hastanı 142'sinde (%92.2). EVLA grubunda obliterasyon %92.2 iken, CA grubunda bu oran%98.8 olarak bulundu. Bu seride kullanılan endovenöz ablasyon sistemi düşük viskositeli ve 3 sn gibi kısa bir sürede polimerize olması ile diğer sistemlerden ayrılır. Hızlı polimerizasyon uygun kompresyon uygulandığında pulmoner emboli riskini minimalize eder. Bu sebepledir ki hiç bir vakada pulmoner emboli gözlenmedi.
Bu çalışmada hasta seçiminde üç faktör göz önünde bulunduruldu. Hastanın klinik semptomları, fizik muayene ve RVDUSG bulguları. Özellikle yoğun pakeleri olan, perforan ve vena saphena parvada yetmezliği bulunan hastalarda daha çok klasik cerrahi yöntem kullanıldı. Ancak seçilmiş hastalarda; ılımlı perforan yetmezliği ile birlikte yoğun pake bulunmayan hastalarda seçim, hekim ve hastanın ortak kararı ile CA ile ablasyon lehine olmuştur. Bu şekilde hasta seçimiyle hiçbir hastada derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi ciddi bir komplikasyona rastlanmadı.
Sonuç olarak bu çalışma; CA ile endovenöz safen ablasyonunun diğer sistemlerle kıyaslandığında hasta konforu, işlem süresi, işe dönme süresi ve komplikasyonlar açısından daha avantajlı olduğunu göstermiştir. Uygun teknik ve tecrübeli ellerde yapıldığı taktirde düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranları ile klasik cerrahi ve termal ablasyon yöntemlerin tahtını yerinden edecek gibi görünmektedir.
)
)
)
)
)
