Deri enfeksiyonları diyabetik hastalarda ve özellikle tip 2 diyabeti olan hastaların %20 ile %50'sinde görülmektedir. Glisemik kontrolün kötü olması, periferik vasküler hastalık, periferik nöropati ve azalmış bağışık yanıt enfeksiyona duyarlılığın artmasına neden olmaktadır
12,13. DM ile tinea pedis ve onikomikoz ilişkisi çok sayıda çalışmada araştırılmış olmakla birlikte hala tartışmalıdır. DM’un onikomikoz ve tinea pedis gelişimini kolaylaştırdığı düşünülmektedir
14. Global olarak, yüzeyel mantar deri enfeksiyonu prevalansı %20-25'dir
15. Dünyada dermatofit etkenlerinin dağılımı bölgesel farklılıklar gösterebilmektedir. Dermatofitozun dağılımı ve etiyolojik ajanın görülme sıklığı; coğrafik bölgeye, popülasyonun sosyoekonomik durumuna ve evcil hayvanların varlığına bağlı olarak değişir
16.
DM, onikomikoz da dahil olmak üzere deri enfeksiyonları için önemli bir predispozan durumdur 14,17. Onikomikoz; üç grup mantardan, yani dermatofitlerden, mayalardan ve dermatofit olmayan küflerden kaynaklanır 18. Onikomikoz, tüm tırnak hastalıklarının %18-40'ını ve tüm deri mantar enfeksiyonlarının %30'unu oluşturur 17.
Dünyada yüzeyel mantar enfeksiyonları arasında dermatofitler en yaygın etken, T.rubrum ise diğer dermatofit etkenlerine göre en fazla saptanan etkendir 19,20. Bu çalışmada da 80 hastaya ait 130 kazıntı örneğinde en fazla %28 oranı ile dermatofitler ilk sırada, %22 oranı ile de kandida türleri ise ikinci sırada saptanmıştır. Ülkemizde yapılan benzer çalışmalarla uyumlu olarak en fazla saptanan dermatofit türü T.rubrum idi 21-23.
DM’li hastalarda tinea pedis ve onikomikozise neden olan en sık kandida türlerinin C. albicans ve C.parapsilosis olduğu bilinmektedir 24. Bu enfeksiyonlara diabetik ayak enfeksiyonları hazırlayıcı nedenler arasındadır. Kontrolsüz hiperglisemi, erkek cinsiyet, ileri yaş ve DM’nin süresi de kandida türleri ile ilişkili fungal hastalıkların ortaya çıkmasına neden olan predispozan faktörlerdir 17. Tayvan'da yapılan bir çalışmada onikomikozlu hastaların %60.5'inde dermatofitler, % 31.5'inde Candida spp ve %8'inde ise dermatofit olmayan küfler tespit edilmiştir 25. Hindistan’da diabetik hastalarda yapılan bir çalışmada ise mayalar en yaygın izolat (%48.1) olarak bulunmuş olup mayaları %37 oranı ile dermatofitler ve %14.8 oranı ile dermatofit olmayan küflerin izlediği bildirilmiştir 17. Çoğu çalışmalarda onikomikozda baskın patojenler olarak dermatofitler ve mayalar bildirilirken Arabistan’da ise tırnak enfeksiyonuna neden olan dermatofitlerin sıklığı %22.9, dermatofit olmayan küfler % 45.8 oranı ile en yaygın etkenler olarak saptanmıştır. Pakistan, Kanada, İspanya, Brezilya, İtalya, Polonya gibi dünyanın diğer bölgelerinden de benzer olarak dermatofit olmayan küflerin baskın olduğu sonuçlar bildirilmiştir 26. Dünya genelinde onikomikoz ve tinea interdigitale etkeni olarak en sık saptanan kandida türleri C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.guillermondii, Candida lucitania, C.glabrata olarak bildirilmektedir ve özellikle DM ve immunsupresyon durumunda ortaya çıkmaktadır 26-28. Bu çalışmada da kandida türleri dermatofitlerden sonra en sık saptanan etken olarak karşımıza çıkmıştır ve C.albicans en sık saptanan kandida türü iken 29 kandida türünün yedisinde C.sake izole edilmiştir. C. sake’ye bağlı enfeksiyon nadir bildirilmekle birlikte fungal endokardit, peritonit ve kan dolaşımı enfeksiyonu gibi ciddi enfeksiyonlara neden olduğu gösterilmiştir 29. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da kan, idrar ve vajen örneklerinde izole edildiği bildirilmiştir 30,31. Tinea pedis ve onikomikoz tanılı hastalarda etken olarak bildirildiğine dair bir literatüre rastlanılmamıştır.
Onikomikoz oluşumunda cinsiyet de belirleyici bir faktör olabilir 32. Toplumda erkeklerde ayak tırnağı onikomikozu kadınlara göre daha sık görülmektedir 33. Büyük olasılıkla erkeklerde kapalı ayakkabıların daha fazla kullanılması nedeniyle travmanın artması ayrıca progesteron ve steroid düzeylerinin cinsiyetler arasındaki farklılıklar göstermesi dermatofit büyümesini etkilemesiyle ilgili olabileceği bildirilmektedir 34. Bu çalışmada ise kadın ve erkek hastalara ait kazıntı örneklerinden izole edilen fungal etkenlerin dağılım oranlarında anlamlı bir fark izlenmedi (P= 0.76) (Tablo 2).
Yüzeyel mantar enfeksiyonları hakkında araştırma yapan birçok epidemiyolojik çalışmada onikomikoz da dahil olmak üzere ayağın yüzeyel mantar enfeksiyonlarının prevalansı yaşla arttığı tespit edilmiştir 35,36. Bu çalışmada kazıntı ise tinea pedise neden olan dermatofit ve mayaların tüm yaş gruplarında saptanma oranları açısından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı (P: 0.49) (Tablo 3).
Kontrolsüz, uzun süredir devam eden bir hastalığı öngören diyabetin kronik komplikasyonlarından periferik nöropati ve retinopati, onikomikoz gelişimi için bağımsız risk faktörleri olarak gösterilmiştir 6,14. Bu çalışmada da DM komplikasyonları olan özellikle nöropatisi olan hastalarda tinea pedis oranı daha yüksek saptanmıştır (Tablo 7).
DM ile tinea pedis ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada hastalık süresi beş yılın üzerinde olan tip I DM’li hastalarda dermatofit enfeksiyonları normal popülasyona göre daha yüksek oranda bulunmuştur 37. Ankara’da tip II DM’li hastalarda yapılan bir çalışmada dermatofit enfeksiyonları için; erkek cinsiyet, 50 yaş ve üzeri olmak, DM süresinin beş yıl ve üzerinde olması ile nefropati olması, kandidal enfeksiyonlar için ise vücut kitle indeksinin 30 ve üzeri olması ve nöropati bulunması bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır 38. Hastalık süresi arttıkça nöropati ve periferik vasküler hastalıklar gibi kronik komplikasyonların gelişme sıklığının da arttığını; dolayısıyla bu durumun onikomikozun ya da daha genel bir yaklaşımla tinea pedis gelişimini kolaylaştırdığı bildirilmekle beraber DM süresi ile onikomikoz arasında ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır 9,17. Bu çalışmada, DM süresi uzadıkça özellikle 10 yılın üzerinde olan hastalarda fungal enfeksiyon oranlarının arttığı izlenmiştir. Bu bulguları destekleyen benzer çalışmalar bulunmaktadır.
Özellikle tip I DM hastalarında HbA1c değerlerinin normal sınırlarında seyretmesi mikrovasküler hastalık ve mikroanjiopati gelişime riskini azaltmaktadır 37. Bu çalışmada HbA1c düzeyleri normal olan hastaların %14’ünde, yüksek olan hastaların ise %86’sında tinea pedis saptanmıştır.
Antifungal direnç kandida enfeksiyonlarında özel bir sorundur. Antifungal ilaçlara karşı direnç genellikle bu ilaçların kullanımı ardından edinilmiş mekanizmalara ikincil olarak gelişmektedir. Özellikle C.albicans izolatları arasında artan azol direnci edinilmiş mekanizmalarla kazanılmaktadır 39,40. Buna karşılık C.krusei gibi bazı kandida türlerinde ise flukonazole intrensek direnç mevcuttur 41. Kandida türlerinde azol direncinin araştırıldığı bir çalışmada C.albicans, C.parapsilosis, C.krusei’de flukonazol direnci sırasıyla %1.6, %3.6, %100 iken, vorikonazol direnci ise C.albicans’ta %0.8, iken C.parapsilosis, C.krusei’de ise direnç tespit edilememiştir 42. Bu çalışmada C.albicans’ta flukonazole direnç %31, vorikonazole ise %13 oranı ile yüksek tespit edildi. C.albicans dışı türlerde de direnç oranları yüksek bulundu.
Sonuç olarak DM mantar enfeksiyonu gelişiminde önemli risk faktörleri arasındadır. Çalışmada DM hastalarında en fazla saptanan fungal patojenler Candida spp, T.rubrum olarak tespit edilmiştir. Kandida türlerinde flukonazol ve vorikonazol’e direnç oranları yüksek bulunması nedeniyle tedaviye yanıtsız olgularda antifungal duyarlılık testlerinin yapılmasının büyük önem taşıdığı düşünülmektedir.
)
)
)
)
)
)
)
