HSV-1 ile ilişkili enfeksiyonların üçte ikisinden fazlası daha önce virüse maruz kalmış bireylerde endojen latent HSV-1’in reaktivasyon kazanması sonucu gelişirken; geriye kalan enfeksiyonlar ise daha önce HSV’ye maruz kalmamış bireylerde primer enfeksiyon sonucu gelişmektedir
6. Primer orofarengeal HSV-1 enfeksiyonu sonucu virüs aksoplazmik transport yoluyla trigeminal duysal gangliona ulaşır ve burada latent kalır. Reaktivasyon diğer klinik bulgular ile birlikte herpes labialis ile sonuçlanan virüsün retrograd transportuna yol açar
6,11.
HSE, tedavideki ilerlemelere rağmen henüz yüksek mortalite oranları ile birlikte MSS’nin oldukça yıkıcı enfeksiyonlarından biri olmaya devam etmektedir. Fokal nörolojik bulguları olan febril ensefalopatik hastalarda HSE tanısı sıklıkla düşünülmektedir. Ancak diğer MSS enfeksiyonları da HSE’yi taklit edebildiklerinden dolayı klinik bulgular patognomonik değildir 4,6,9. HSE’li hastalar genellikle ateş, başağrısı, nöbetler ve bilinç durumunda değişiklik yakınmaları ile başvururlar 10,12. Hastalarımızda da değişik nörolojik yakınma ve bulgular vardı; bu yakınma ve bulguların çoğu ensefalit kliniği ile uyumlu iken, bazıları ayrı yada birliktelik gösterebilen başka bir nöropatolojinin bulunduğunu düşündürmekteydi. Nitekim bu olguların ikisinin değişik tanılar alması, HSV-1’in farklı klinik durumlarla birlikteliği bakımından önemlidir.
Beynin HSV enfeksiyonları tanısında BOS kültürünün önemi düşüktür. BOS’da hücresel ve biyokimyasal değişikliklerin saptanması MSS enfesiyonu şüphesinin tanısal değerini arttırır. HSE’li hastaların BOS incelemelerinde mononükleer baskın hücreler, eritrositler, değişken düzeyde yükselmiş protein ve normal glikoz düzeyleri görülür. Enfeksiyonun hemorajik / nekrotizan doğasından dolayı BOS’da sıklıkla eritrositler vardır 12,13. Çalışmamızda da BOS’da lenfosit ağırlıklı pleositoz, eritrosit varlığı, normal düzeyde BOS glikozu ile birlikte değişken düzeyde protein artışları saptandı. BOS gram boyama ve kültür sonuçlarında herhangi anlamlı bir bulgu saptanmadı. Klinik özellikler ile birlikte BOS bulguları HSV-1’e bağlı beyin enfeksiyonu şüphesini güçlendirebilir. BOS’da eritrositlerin saptanması beyinde hemorajik / nekrotizan lezyonlar ile seyreden bir enfeksiyonun göstergesi olabilir.
Erken tanı ve hızlı antiviral asiklovir tedavisi prognozun düzelmesi ve ciddi nörolojik komplikasyonların önlenmesi için esastır 5,6,9. Bugün için, beyin biyopsisi yerine noninvaziv olan BOS’da virüs spesifik antikorların aranması ve PCR ile HSV DNA’nın saptanması tanıda altın standart olmaya devam etmektedir 4,6,12,14. BOS’da HSV PCR pozitifliğinin duyarlılık ve özgüllüğü %95’in üzerinde olmakla birlikte, negatif sonuçlar hastanın klinik durumu ve örneğin alınma zamanı ile birlikte yorumlanmalıdır 6,12. Çalışmamızda da klinik bulgular ile birlikte serum ve BOS örneklerinde virüs spesifik antikorların bulunması ve / veya DNA pozitifliğinin saptanması tanıda önemli yer almıştır.
HSV-1 başlıca ensefalit ve aseptik menenjit olmak üzere meningovaskülit, radikülit, transvers myelit, optik nörit ve AHL gibi bir çok farklı nörolojik hastalığa neden olabilir 6,15-19. Bizim klinik serimizde de HSV-1’in neden olduğu iki ensefalit türü (ensefalit ve AHL) yanında, ilginç olarak iki farklı klinik antite de bulunmaktaydı. Bunlardan SSPE tanısı alan hastamızda, ilk gelişteki klinik ve MRG bulguları ile öncelikli olarak HSE tanısı düşünüldü; ancak daha sonra çekilen rutin ve diazemli EEG bulguları ve serum / BOS’taki kızamık antikorlarının pozitifliği sonucu “HSV-1’in birliktelik gösterdiği SSPE” tanısı konuldu. Nitekim Anlar ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada; SSPE’li hastaların bir kısmının HSV-1 gibi bazı viral enfeksiyonlar ile birliktelik gösterebileceğini; bunun da SSPE’de görülen inflamatuar yanıtı arttırmış olabileceğini bildirmişdir 20. Bizim hastamızın da SSPE kliniği ve MRG bulguları beklenenden daha ağır idi; biz de bu durumu HSV-1 birlikteliğinin SSPE kliniğini artırıcı etkisi olarak yorumladık.
Temporal lobdaki MRG bulguları ve EEG’de aynı bölgelerde anormal aktivitenin saptanması HSE tanısını destekler 4,5,12. Hastalarımızın görüntüleme çalışmalarında, başlıca fronto-parieto-temporal alanlarda olmak üzere beyinde ödem ve hemorajik enfarktların bulunduğu belirlendi. EEG bulguları ile serebral tutulumun klinik sonuçları arasında çok sıkı ilişki bulunduğu; burst supresyon paterni yada periyodik epileptiform deşarjların kötü prognostik göstergeler oldukları tespit edildi. Görüntüleme çalışmaları ve EEG bulguları HSV-1’e bağlı MSS enfeksiyonlarının tanı ve prognozunu belirlemede yararlı bilgiler sağlayabilir.
Asiklovir tedavisi verilmediği zaman mortalite oranı %70’den fazladır, prognoz kötüdür ve yaşayan vakaların sadece %2.5 gibi küçük bir kısmı normal nörolojik fonksiyonlarına dönerler 6,12. Serimizdeki hastaların tümüne asiklovir, sekizine dekzametazon tedavileri verilmişti. GBS ve optik nörit tanısı alan hastada metilprednizolon ve İVİG tedavileri, SSPE tanısı alan hastada ise inosiplex ve multivitamin tedavileri uygulanmıştı. Bunlardan üç hasta klinik düzelme, üç hasta ise eksitus ile sonuçlanmıştı. Kalıcı sekel gelişenler içerisinde üç hastada mental ve motor retardasyon, dört hastada epilepsi ve üç hastada ise nörolojik kusur kaldığı belirlendi.
AHL sıklıkla aşılama ve viral enfeksiyonları takiben gelişen yıkıcı özellikte nadir bir demiyelinizan hastalıktır. AHL’nin etiolojisi bilinmemektedir, ancak viral/bakteriyel enfeksiyonların direk veya immün aracılı bir mekanizma ile akut inflamatuvar miyelinopatiye yol açtığı düşünülmektedir. Etiyolojisi tanımlanmış AHL vakalarında en sık etkenin HSV olduğu saptanmıştır 21,22. Bu nedenle serebral hemoraji ve infarktlar ile gelen hastalar, özellikle HSV olmak üzere, ensefalite yol açan enfeksiyöz ajanlar açısından da değerlendirilmelidir.
Mito ve ark. 23, akut serebral enfarkt kliniğini taklit eden atipik prezentasyonlu erişkin bir HSE vakası bildirmiştir. Sol hemiparezi, nöbetler ve bilinç kaybı ile başvuran hastanın beyin MRG görüntülemesinde sağ frontal ve parietal loblarda yüksek intensite alanları görülmüştür. İzleminde yüksek ateş, tekrarlayan nöbetler ve bilinç kaybında derinleşme olan hastaya BOS analizini de içeren tetkikleri sonucunda HSE tanısı konulmuştur. Başka bir çalışmada ise 24, HSV-1’in neden olduğu meningoensefalit esnasında inme gelişen bir olgu bildirilmiştir. Biswas ve ark. 25 akut baş ağrısı, davranış değişiklikleri ile gelen ve beyin tomografisinde intraserebral hematom saptanan erişkin bir hastanın detaylı tetkikleri sonucunda olayın HSV- 1’e bağlı gelişmiş olduğunu saptamıştır.
HSV enfeksiyonu sıklıkla fokal ensefalit gelişmesi ile ilişkilidir, fakat bazen diffüz, non-fokal hastalığa yol açabilir 6. Bu nedenle hafif veya atipik prezentasyonlu ensefalit vakalarında HSE olasılığı da düşünülmelidir.
Literatürde HSV-1 enfeksiyonunu takiben gelişen GBS’li olgular bildirilmiştir 26,27. Deneysel bir çalışmada 18, HSV-2 enfeksiyonunun spinal kord ve optik sinirde demiyelinizasyon yaptığı gösterilmiştir. HSV-1 ve HSV-2 enfeksiyonları olan 297 yenidoğanın incelendiği bir çalışmada 19, vakaların yaklaşık beşte birinde mikroftalmi, optik nörit, koriyoretinit, konjonktivit, keratit ve katarakt gibi göz tutulumlarının olduğu gösterilmiştir. Bizim bir olgumuzda da HSV-1’in neden olduğu postenfeksiyöz optik nörit ve GBS belirlendi. Bu durum HSV-1’in çok yönlü nörolojik bozukluklara neden olabileceğini göstermektedir.
HSV-1, ensefalit yanında değişik nöropatolojik durumlarla da (AHL, SSPE, GBS ve optik nörit) ilişkili olabilir. Bu durumların ayırıcı tanısında HSV-1 de düşünülmeli ve laboratuvar kanıtı elde edilene kadar erken tedaviye başlanmalıdır. Erken tanı ve tedavi ile bu nöropatolojik durumların mortalite ve morbiditesinde azalma sağlanacaktır.
)
)
)
)
