Ventriküloperitoneal şantlar hidrosefalinin tedavisinde mevcut en efektif ve en sık kullanılan yöntemlerdir
1-4. Ancak şantlar morbiditesi ve bazen mortalitesi olan komplikasyonlara yol açabilirler. Sürekli gelişen şant teknolojisine rağmen günümüzde şant takılan hastalarda şant disfonksiyonu gelişme oranları ilk bir yılda %30-40, ikinci yılda %50, on sene içerisinde %70 olarak bildirilmiştir
5. En sık görülen komplikasyonlar ise şant tıkanıklıkları ve şant enfeksiyonlarıdır
2,4,5.
Şant ameliyatlarında ventriküler uç tıkanması en sık rastlanan yetmezlik sebebidir ve tüm mekanik tıkanıklıkların %63,2 ‘sini oluşturmaktadır4,6. Nitekim bizim bu serimizdeki ventriküler kateter tıkanma oranı % 12 olup şant komplikasyonları içerisindeki oranı %36 ‘dır. Ventriküler kateter; koroid pleksus, kan, enflamatuar hücreler, tümör hücreleri, epandimal hücreler, glial doku ve bağ dokusu artıklarınca tıkanabilir4,6,7. Şant tıkanma riski erken postoperatif dönemde en yüksektir7,8. Bizim de şant obstrüksiyonu nedeniyle revizyon gerçekleştirdiğimiz hastalarda bu komplikasyon postop erken dönemlerde gözlenmiştir. Ventriküler tıkanma nedeniyle şant revizyonu uygulanan 9 hastamızın 2'sinde postop 1. ayda, 2'sinde 2. ayda, 1'inde üçüncü ayda, 2'sinde 6. ayda, 1'inde ise 8. ayda bu komplikasyon gelişmiştir. Özellikle BOS içeriğindeki debris ya da pıhtı tıkanmanın erken dönem sebeplerindendir. Literatürde tıkanmanın geç dönem sebepleri olarak ise; koroid pleksusun katateri çevrelemesi, epandimal reaksiyon ya da immün reaksiyonlar belirtilmiştir8. Bir şant üç farklı seviyeden tıkanabilir; ventriküler kataterin tıkanması (proksimal tıkanma), valv obstrüksiyonu, peritoneal kataterin tıkanması (distal tıkanma)7. Ancak bizim iki yıllık bu retrospektif çalışmamızdaki tüm şant tıkanıklıkları ventriküler katater tıkanıklıklarıydı. Bu komplikasyonu engellemek için önerilen; ventriküler katateri foramen monronun karşısına veya önüne yerleştirerek koroid pleksustan kaçınmaktır. Ventriküler sistemi görüp koroid pleksustan uzaklaşabilmek amacıyla endoskopi kullanımının proksimal şant obstrüksiyon oranını önemli ölçülerde azaltabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur4. Ancak endoskopi kullanımının şant revizyon oranını azalttığını ispatlayacak yeterince bildiri bulunmamaktadır7. Zaten seçili vakalarda kullanılan bu yöntem bizim kliniğimizde kullanılmamaktadır.
Çalışmamıza dahil olmuş olan hastalarda görülmemiş olsa da ventriküloperitoneal şant tıkanmalarının diğer nedenleri şant valfinde ve şant kataterinin distal ucunda tıkanma olmasıdır. Ventriküler kataterden gelen pıhtı, debris, parankim, bakteriyal proliferasyon, hücresel immün cevap valf tıkanıklık sebepleri arasında gösterilmektedir7.
Distal katater tıkanıklıklarının başlıca sebepleri ise, çocuk hastalar zaman içerisinde büyüdükçe peritoneal kataterin küçük gelmesi sonucu distal ucun periton kavitesi dışına çıkması, distal ucun kopması ve valf ile distal ucun bağlantısının ayrılmasıdır. Ayrıca peritonit, abdominal pseudokist gibi periton içi problemler, peritoneal ucun barsak, mide, mesane, vagina, skrotum gibi iç organlara girmesi de distal katater tıkanma nedenlerinderdir2,4,7.
Şant enfeksiyonları başta olmak üzere çocuklarda şant komplikasyonları yetişkinlere göre çok daha sık karşımıza çıkmaktadır1,2,7,9. Bizim serimizde de şant komplikasyonu gelişen hastaların %67'si bir yaşın altındaydı. Çocuklar özellikle şant enfeksiyonlarına yetişkinlere göre çok daha açıktırlar. İmmatür immün sistemleri, uzun hospitalizasyon, ciltlerindeki bakteriyel konsantrasyonun yüksek olması gibi sebepler bu yatkınlığı açıklamaktadır2,7,9. Bizim serimizde de şant enfeksiyonu görülen hastaların hepsi çocuk hastalardı. Şant enfeksiyonu nedeniyle şant disfonksiyonu görülen 7 hastanın 5'i 1 yaşın altındaydı.
Enfeksiyon şant tedavisinde sık görülen komplikasyonlardandır1,2,4-7,9. Şant enfeksiyon oranları bazı serilerde %20 ‘lere kadar ulaşmaktaysada son yıllarda bildirilen şant enfeksiyon oranları %5-10 arasında değişmektedir2,4,6. Bizim serimizde de şant enfeksiyon oranı %9.3 olup şant komplikasyonları içerisindeki oranı ise %28 ‘dir. Şant enfeksiyonlarının %50 ‘si ameliyattan sonraki ilk iki haftada , %75 ‘i ilk ayda ortaya çıkmaktadır. Tüm şant enfeksiyonlarının %90 ‘ı ilk bir yıl içerisinde gözlenir4,6. Literatür ışığında bakıldığında VP şant enfeksiyonlarından sıklıkla Staf.epidermidis (%40-60) ve Staf.aureus (%20-30) sorumludurlar. Ayrıca streptokoklar, gram negatif basiller, mantarlar da daha az sıklıkta da olsa tespit edilebilen mikroorganizmalardır2,4-7,9. Bu bilgilerle uyumlu olarak bizimde şant enfeksiyonu nedeniyle revizyon uyguladığımız hastalarımızda bu komplikasyon ilk 1 yıl içinde gözlenmiştir ve sıklıkla kültürlerde stafilokoklar üremiştir. Literatürde enfeksiyonun en olası nedeni olarak cilt florasından intraoperatif kontaminasyon suçlanmaktadır2,4,6,7. Enfeksiyon oranını azaltmak için operasyon öncesi dönemde ve operasyon esnasında kontaminasyon riskini azaltıcı tüm önlemler alınmalıdır. Şant cerrahisinde profilaktik antibiyotik kullanımının yararlılığı tartışmalı olmakla beraber profilaktik antibiyotik kullanılacaksa cerrahiden bir saat önce uygulanması10 ve cerrahi alanın cilde yapışan steril plastik şeffaf drapelerle örtülmesi önerilir11. Yine tartışmalı olmakla beraber operasyonda kullanılan yıkama solusyonlarının antibiyotikli olmasının, şant sisteminin antibiyotikli suda bekletilmesinin, ameliyat listesinde hastanın ilk vakalardan olmasının (günün erken saatlerinde ameliyatın gerçekleştirilmesinin), ameliyathane odasında personel sayısının kısıtlanmasının enfeksiyonu engellemede yararlı olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur7,11. Biz de bu uygulamaları mutlaka rutin olarak her şant cerrahimiz için gerçekleştiriyoruz. Şant enfeksiyon oranımızın literatürde belirtilen bazı serilere göre daha düşük olmasını aldığımız bu önlemlere bağlıyoruz. Şant enfeksiyonu ile karşılaşıldığında uygulanabilen üç değişik yaklaşım biçimi vardır. Bunlar; şantı çıkarmadan antibiyotik tedavisi vermek, şantı çıkartıp antibiyotik tedavisi vermek ve şantı çıkartıp, eksternal ventriküler drenaj takıp antibiyotik tedavisi vermek6,7,9,12. Schreffler ve ark. yaptıkları çalışmada bu üç yöntemi kıyaslamış ve en iyi sonucun şant çıkartılıp, eksternal ventriküler drenaj takıldıktan sonra başlanan antibiyotik tedavisi ile elde edildiğini göstermişlerdir12. Biz de şant enfeksiyonlarının sadece sistemik antibiyotik ile tedavisinin zor ve yetersiz olduğunu gözlemledik. Parenteral antimikrobiyal terapinin yanında tedavide şantın çıkarılması, eksternal BOS drenajı ve enfeksiyon eradikasyonu sonrasında yeni şant yerleştirilmesi ile başarılı sonuçlar aldığımızı gözlemledik. Serimizde enfeksiyon gelişen 7 hastanın ilk ikisinde öncelikle şantı çıkarmadan sadece sistemik antibiyotik tedavisi uyguladık. Ancak enfeksiyonu yok edemedik. Sonrasında şantlarını çıkartıp, bu hastaları eksternal ventriküler drenaja alarak sistemik antibiyotik tedavimize devam ettik. Bu yaklaşım neticesinde enfeksiyon düzeldiği için şant enfeksiyonu tespit edilen diğer 5 hastamızda ise doğrudan bu yaklaşımı tercih ettik.
Cilt altı BOS kolleksiyonun bizim serimizde ki oranı %6,7 ile literatürde bildirilenden daha sıkdır. Bu komplikasyonun literatürde bildirilen en önemli nedenleri şant takılırken yapılan geniş dural açılım ve aşırı subkutan disseksiyondur. Ayrıca şant tıkanması da cilt altı BOS kolleksiyonlarına neden olabilmektedir13. Cilt altı BOS kolleksiyonu gelişen tüm hastalarımızda bu komplikasyon cerrahi sonrası ilk 2 ay içerisinde gelişti. Ayrıca bu problemin gözlendiği toplam 5 hastamızın 4'ünde yakın zamanda şant valvinden enfeksiyondan şüphelenildiği için tetkik amaçlı BOS alınım öyküsü mevcut idi. Ancak bu hastalarda enfeksiyon tespit edilmedi. Biz de bu komplikasyonumuzdaki sıklığı ponksiyonda gerçekleştirilebilecek teknik bir hataya (yanlış yere ponksiyon, uygun olmayan kalınlıkta iğne kullanımı vs) bağladık. Bu nedenle ameliyat sonrası ilk aylarda şant valvinden BOS alınmasından mümkün olduğunca kaçınılmasının bu komplikasyonu engellemekte önemli olacağını düşünmekteyiz.
Serimizde nadir komplikasyonlar olarak 2 hastada cilt nekrozu, 1 hastada subdural effüzyon ve 1 hastada ise ventriküler kateterin yanlış yerleştirilmesi görüldü.
Cilt nekrozu hastanın cildinin inceliğine, yatış pozisyonuna ve şantın özelliklerine (sert plastik, valvin büyük olması vs.) bağlıdır. Cerrahiden önce cildin dikkatlice gözden geçirilmesi, şant üzerindeki ciltte uzamış baskıdan (sıkı bandaj ya da hastanın valf sistemi üzerine yatması gibi) kaçınılması, hastane içinde uygun bakım kuralları, ailenin eğitilmesi cilt problemlerini azaltmada yardımcı olabilecek önemli etkenlerdir13. Bu komplikasyonu gözlemlediğimiz iki hastamız da pediatrik yaş grubunda idi. Bu komplikasyonun nedenini her iki hastada da kullandığımız valvlerin rutinde kullandığımız valvlerden daha büyük olmasına bağladık. Çünkü koruyucu amaçlı olarak sıkı bandaj uygulamasından kaçınılması, hastaların valf sistemi üzerine yatmasının engellenmesi zaten tüm hastalarımızda dikkat ettiğimiz kurallardır. Tüm şant ameliyatlarımızda flep tarzı insizyon kullanıyoruz ancak cildin beslenmesinin bozulmaması için cerrahi esnasında ve sonrasında gerekli önlemleri alıyoruz. İki hastamızda gözlenen bu komplikasyon neticesinde daha iyi önlem alabilmek için pediatrik yaş grubundaki diğer hastalara o büyüklükteki valvleri içeren şant sistemlerini uygulamadık, daha küçük valvler kullandık.
Şantlı hastalarda fazla BOS boşalmasına sebep olabilen başlıca durumlar yanlış pompa seçimi veya sifon etkisidir. Hasta ayağa kalktığı zaman peritoneal kateterde oluşan hidrostatik sıvı kolleksiyonu negatif basınca neden olarak pompanın gereğinden fazla BOS boşaltmasına yol açar ve bu durum sifon etkisi olarak adlandırılmaktadır. Şantın çok boşaltmasına bağlı gelişebilecek sonuçlar ise subdural hematom, eksternal hidrosefali, slit ventrikül sendromu, izole 4. ventrikül sendromu, kraniosinostozis, pnömosefalius ‘dur4,6,7. Bizim serimizde sadece 1 hastada şantın fazla boşaltmasına bağlı olarak subdural effüzyon gelişti ve bu hastanın şant valvi yüksek basınçlı valv ile değiştirildi.
Bir hastamızda ventriküler kataterin yanlış yönelinimi gerçekleşti. Kontrol beyin tomografisinde kataterin ventrikül dışında olduğu saptandı. Post op 1. günde tekrar hasta operasyona alındı ve ventriküler katater revize edildi. Bu kez çekilen beyin tomografisinde kataterin ventrikül içinde olduğu gözlendi. Bizim kliniğimizde ve birçok merkezde ventriküler katater yerleştirilmesi kör bir girişim olarak yapılmaktadır. Bu nedenle VP şant ameliyatlarında ve revizyonlarında ventriküler ucun yanlış yönelinimi ihtimalini azaltmak için endoskopi kullanımının faydalı olduğu gündeme gelmiştir. Ayrıca fontanellerin açık olduğu infantil dönemde ventriküler sistem iyi görülebildiği için ultrasonografi kullanılarak proksimal kataterin gönderilmesinin bu komplikasyonu engelleyebildiği bildirilmiştir4,7.
Sonuç olarak ventriküloperitoneal şant uygulamaları şant teknolojisinde ki tüm gelişmelere rağmen komplikasyon oranı, morbiditesi, mortalitesi yüksek cerrahi girişimlerdir. Şant seçimi, uygun profilaktik antibyotik kullanımı, cerrahi esnasında ve sonrasında gerekli hassasiyetin gösterilmesi ile komplikasyon oranlarının belirgin derecede azalacağını düşünmekteyiz. Hedefimiz şant komplikasyon oranını olabilecek en düşük düzeyde tutmak olmalıdır.
)
)
)
