Kolesistektomiden sonra safra sızıntısı yaygın olmayan klinik problem olmasına karşın önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Laparoskopik kolesistektomiden sonra (%0-2) açık kolesistektomiye (%0-0,4) göre daha fazla görülmektedir. Safra kaçaklarının büyük çoğunluğu ameliyat esnasında fark edilerek başarıyla tamir edilebilir. Bundan dolayı şüpheli olgularda ameliyat esnasında tanıyı koymak için yapılacak intraoperatif kolajiografinin oldukça yararı olacaktır. Eğer ameliyat esnasında fark edilmez ise ameliyattan sonra erken tanı ve tedaviyle yüksek iyileşme oranları sağlanabilinir
12-17.
Safra kesesinin aşırı traksiyonu, anatomik anomaliler, uygulanan cerrahi yöntem, teknik zorluklar, akut ve kronik safra kesesi inflamasyonları, Callot üçgeninin elektro koter ile diseksiyonu sırasında termal yaralanma, Callot üçgeninde aşırı inflamasyon ve fibrozis, klipslerin yanlış kullanılması, yetersiz görüş alanı gibi nedenler safra yollarında yaralanmaya neden olabilir13,14,16,18. Oluşan safra sızıntısı en fazla açık Luschka kanalından olmaktadır. Diğer olası nedenler minör safra kanallarından sızıntı, kese yatağında açık kalmış aksesuar kanallardan, sistik stumptan, ana safra yollarının tam veya kısmi yaralanması ve karaciğerin beşinci segmentinde bulunan subveziküler seyreden safra kanallarının yaralanması nedeniyle olabilir12-14,17-20. Bu olguda sistik güdükten safra sızıntısı vardı.
Safra sızıntılarının farkına günler, haftalar veya aylar sonra varılabilir. Bu süre literatür serilerinde ortalama 4.2 gündür. Safra sızıntısı olan hastalarda karın ağrısı, ateş, kırıklık hissi, sarılık,karında şişkinlik, ileus ve labaratuar testlerinde anormal karaciğer fonksiyon testleri, yüksek bilirübin değerleri ve lökositoz bulunabilir. Safra pankreatik, intestinal sekresyonlar ve bakterilerle kontamine olmadığı müddetçe nisbeten zararsızdır. Peritoneal kavitede büyük miktarlarda birikebilir. Tekrarlayan peritonite ve sepsis ataklarına neden olabilir. Bu da hastaların hastahanede kalış sürelerini uzatacak ve tekrar ameliyat geçirmelerine neden olabilecektir1,12,13,15,21. Bu olgumuzda ameliyat esnasında konulan dren ile safra dışarı alındığından dolayı sadece sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı vardı. Safraya bağlı peritonit ve sepsis bulguları yoktu.
Safra sızıntısı klinik olarak bir kaç şekilde görülebilir; a) dren ile eksternal biliyer fistül, b) Biloma (lokalize safra birikintisi), c) diffüz safra birikmesi (safra asiti), d) diffüz safra peritoniti12,22. Olgumuzdaki safra sızıntısı dren ile kontrol altına alınmış safra fistülü şeklindeydi.
Safra sızıntılarını ortaya çıkarmak sıklıkla zordur. Eskiden olabilecek safra sızıntılarını ortaya koyabilmek için açık kolesistektomiden sonra rutin olarak dren kullanılmaktaydı. Şimdi kolesistektominin standart tedavi şekli olan laparoskopik kolesistektomide ise diseksiyonda zorluk çekilen ve akut kolesistiti bulunan olgularda dren kullanılmaktadır. Özellikle akut kolesistitte %30 oranında biliyer komplikasyonlar olmaktadır. Bu nedenle akut kolesistit ve skleroatrofik inflamasyon bulunan olgularda biliyer ve postoperatif komplikasyonları azaltmak ve gelişebilecek safra sızıntılarının erken tanısı için rutin olarak dren kullanılmalıdır12,17,23. Atrezik safra kesesi olan hastaya ameliyat esnasında konulan foley dren ile safra sızıntısının erken tanısı konulmuş fakat foley drenin balonunun sişirilmesinden dolayı fistül kapanmamıştı. Foley drenin balonunun indirilmesinden sonra fistül hızlı bir şekilde kapandı.
Safra sızıntısı şüphesi olan hastalarda yapılacak USG ve BT ile batın içinde yaygın veya subhepatik kolleksiyonlar, serbest hava ve safra yollarında dilatasyon gösterilebilir. Sızıntılar nedeniyle safra yollarındaki dilatasyon olmayabilir. Biriken sıvı USG ve BT eşliğinde aspire edilerek karakteri anlaşılır. Eğer bu sıvı safra ise lokalize safra sızıntıları perkütan yerleştirilecek dren ile dışarı alınarak karın rahatlatılır. Böylece hasta biriken safranın komplikasyonlarından korunacaktır. Drenajdan sonra gecikmeden ERCP veya PTK yapılmasına ihtiyaç vardır. Safra yollarında tam yaralanması yok ise cerrahi tedaviye gerek kalmadan; safra yolları görüntülenerek kaçağın kaynağı, yaralanmanın büyüklüğü anlaşılabilir, bilier kanalda kalmış taşlar çıkarılabilir, sfinkterotomi, nazobilier drenaj, internal stent yerleştirilmesi ve perkütan bilier drenaj yapılabilir. MR kolanjiopankreatikografi ve safra yolları sintigrafisi safra sızıntılarını ve safra yollarının anatomisini göstermede başarıyla kullanılan diğer yöntemlerdir2-4,15,17,19,20,23,24. Olgumuza yapılan USG'de karın içerisinde kolleksiyon izlenmedi, ERCP başarılı olmadı, PTK'da ise safra kaçağı görüntülenmedi. Drenden verilen kontrast madde ile çekilen fistülovgrafide safra yolları görüntülendi.
Sonuç olarak ameliyat esnasında şüpheli olgularda konulan drenler safra sızıntılarının erken tanısında yararlıdır. Safra yollarında tam kat bir yaralanma ve yüksek basınç yok ise safra sızıntıları uygun drenajı ile başka bir girişime gerek kalmadan kapanacaktır.