Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hyalomma cinsine ait kenelerin ısırması ya da
viremi döneminde olan sığır, koyun, keçi ve deve gibi evcil hayvanlara veya insana ait
kan, enfekte doku ve vücut sekresyonları ile temas sonucu bulaşan zoonoz viral bir
hastalıktır. İnsanlarda kanama, vasküler hasar, hepatik disfonksiyon ve % 3–30 arasında
değişen ölüm oranıyla karakterizedir
1.
KKKA hastalığı klinik olarak ilk kez 1944–1945 yıllarında, Kırım’da Nazi işgalinden
kurtulan köylülere yardım eden 200 Sovyet askerinde görülmüştür2. Kırım Kanamalı
Ateş Virüsü (KKAV) 1967 yılında, enfekte hastalardan alınan kanın farelere intraserebral
inokülasyonu sonucunda izole edilmiştir1. KKAV, 1956 yılında Zaire’de ateşli bir
hastadan izole edilen Kongo virüsü ile aynı özellikte olduğu belirlenmiş Kırım Kongo
Kanamalı Ateşi adını almıştır3.
Türkiye’de ilk kez 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında özellikle, İç ve Doğu Anadolu
Bölgeleri’nin kuzeyi ile Karadeniz Bölgesi’nin güney kısımlarını kapsayan geniş bir coğrafi
alanda (Tokat, Sivas, Yozgat, Erzurum, Erzincan, Çorum, Amasya, Gümüşhane ve
Bayburt) ve kene teması öyküsü olan, ateş ve kanama ile seyreden bir salgın dikkati
çekmiş, 2003 yılında da hastalığın KKKA hastalığı olduğu anlaşılmıştır4.
Bu derlemede, son yıllarda ülkemizde sporadik olgular halinde özellikle ilkbahar ve yaz
aylarında ölümlere neden olan KKKA hastalığının etiyoloji, epidemiyoloji, patogenezi,
klinik bulguları, tanı, tedavi, korunma ve kontrol yöntemleri konusunda güncel bilgilerin
verilmesi amaçlanmıştır.
Etiyoloji
KKKAV Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs cinsi içinde yer alan tek sarmallı, segmentli,
90–120 nm çapında ve konak hücre zarından köken alan kılıflı (5–7 nm) yapıya sahip olan
bir RNA virüsüdür. RNA genomu segmentli ve negatif anlamlı olup küçük (S), orta (M) ve büyük (L) olarak üçe ayrılmaktadır. L-RNA segmenti viral
RNA polimerazı, M-RNA segmenti Gc ve Gn
glikoproteinlerini, S-RNA segmenti ise NP’yi
kodlamaktadır. Gc ve Gn glikoproteinleri virüse duyarlı
hücrelerin üzerinde bulunan reseptörlerin tanınmasından
sorumludur5,6. Yüksek patojenik özelliği nedeniyle
potansiyel biyoterörizm ve/veya biyolojik savaş ajanları
listesinin C kategorisinde değerlendirilmektedir1.
Epidemiyoloji
Günümüze kadar KKKAV otuz bir kene türünden
izole edilmiş olup, virüsün izole edildiği her kene türü
hastalığın vektörü olarak görülmemektedir2 KKKAV’ın
özellikle H. marginatum marginatum tarafından taşındığı
bildirilmektedir1.
Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadial geçişle
idame olmakla birlikte, keneler arasında veneral olarak
bulaşma da şekillenmektedir7. Bunun yanında enfekte
olmayan bir konaktan kan emen enfekte keneler virüsü
aynı konakta kendileri ile eş zamanlı kan emmekte olan
enfekte olmayan kenelere de aktarabilmektedirler (nonviremik
bulaşma)8. Ergin olmayan Hyalomma cinsine
ait keneler, küçük omurgalılardan (yaban tavşanı, kirpi)
kan emerken virüsü almakta, gelişme safhalarında
muhafaza etmektedir. Keneler insan veya hayvanlardan
(sığır, koyun, keçi, deve) kan emerken virüsü
bulaştırmaktadır9.
Enfeksiyon hayvanlarda enfekte kenelerin ısırması ile
oluşmakta ve hafif seyir izlemektedir3,10. Yabani
tavşanlar ve domuzların virüsün en önemli memeli
rezervuarları olduğu bildirilmiştir3. Bazı kuş türlerinin
virüse dirençli olmalarına karşın enfeksiyonun
yayılımında önemli rolleri bulunmaktadır11.Yerden
beslenen kuşlar virüsün ülkeler ve kıtalar arasında
yayılımında önemli rol oynamaktadır1.
Sovyetler Birliği’nin Kırım bölgesindeki ilk salgın
nisan-eylül ayları arasında meydana gelmiştir1. İran’da12, hastalığın insidensinin ağustos ve eylül aylarında,
Pakistan’da13, mart ve mayıs ayları arasında yüksek
olmakla birlikte ocak, şubat, ağustos, eylül, kasım ve
aralık aylarında da olgu bildirimleri olmuştur. Türkiye’de
ise hastalık mart-eylül ayları arasında görülmektedir1.
Hastalık açısından; çiftlik çalışanları, hayvan bakıcıları,
hayvancılıkla uğraşanlar, veteriner hekimler, mezbaha
çalışanları, askerler, kamp yapanlar, keneler ya da
viremik hayvan ile teması olanlar risk altındadırlar14.
Sağlık personeli, özelikle hastalarda gelişen kanama
odaklarının bakım ve tedavisi esnasında enfekte
olmaktadır15.
Olguların çoğunluğu 1970’lerden önce, Sovyetler
Birliği (Kırım, Rostov, Astrakhan, Stavropol, Özbekistan,
Kazakistan ve Tacikistan), Bulgaristan, Zaire ve
Uganda’dan bildirilmiştir1,2. Günümüzde hastalığın
İran, Pakistan, Yunanistan, Karadeniz'de kıyısı bulunan
ülkeler, Arabistan yarımadası, Ortadoğu, Balkan
yarımadası ve Çin’in kuzey batı bölgelerinde epidemiler
yaptıgı bildirilmektedir1. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı
2002–2007 yılları arasında 92’si ölümle sonuçlanan 1820 olgu ve ülkemizdeki epidemide ölüm oranının % 5,7
olduğunu bildirmiştir16.
KKKAV’ın RNA virüsü olmasından dolayı genetik
düzeyde mutasyonların oluştuğu ve farklı coğrafik
bölgelerde farklı genetik yapılarda olduğu bildirilmiştir17. Filogenetik çalışmalara göre virüsün yedi farklı
genotipi tanımlanmıştır. Türkiye’den izole edilen KKKAV
suşlarının tamamına yakını Güney Rusya (kuzey
Kafkaslar) ve Kosova suşlarına yakındır ve İran’da
2002’de görülen salgındaki suşlardan farklıdır18,19.
Bunun yanında Türkiye’de, daha önce sadece
Yunanistan’da kenelerden izoleedilen, farklı bir suşun da
insanlarda az oranda enfeksiyon oluşturduğu
saptanmıştır20.
S-RNA segmentinin genetik farklılığı dünyanın farklı
bölgelerinden pek çok KKKAV izolatında belirlenmiştir21,22. S-RNA segmentinin filogenetik analizlerine göre
KKKA virüsleri yedi farklı grupta değerlendirilmektedir23. Bunlar, Afrkia1, Afrika2, Afrika3, Avrupa1, Avrupa2,
Asya1, Asya2 ‘dir17,21,22. Afrika1: Senegal, Afrika2:
Uganda ve Güney Afrika, Afrika3: Güney ve Batı Afrika,
Avrupa1: Yunanistan (AP92), Avrupa2: Rusya, Türkiye,
Bulgaristan, Kosova, Asya1: Orta Doğu, İran, Pakistan,
Asya2: Kazakistan, Özbekistan, Çin şuşları
bulunmaktadır.
Virüsün M-RNA segmentinin filogenetik analizlerine
göre de altı farklı grup gösterilmiştir. Bunlar; M1, M2, M3,
M4, M5, M6 dır24,25,26. M1: Çin (8402, 88166, 68031,
66019 ve Hy13) Pakistan (Matin), Umman, Güney Afrika
(SPU97/85 ve SPU415/85), M2: Özbekistan (U2–2–
002/U–6415 ve Hodzha), Tacikistan (TADJ/HU8966), Çin
(7803 ve 75024), Pakistan (SR3), İran (İran 52 ve İran
53), Irak (Baghdad12), Güney Afrika (SPU128/84,
SPU41/84 ve SPU103/87) ve Nijerya (IbAr10200), M3:
Kongo (UG/3010), Senegal (ArD8194 ve ArD15786), Çin
(7001 ve 79121) ve Özbekistan (UZBEK/TI10145), M4:
Yunanistan (AP92), M5: Rusya (Drosdov, Kashmanov,
ROS/HUVLV–100, VLG/TI29414), Kosova
(Kosovo/9553/2001), Türkiye (200310849), M6:
Moritanya (ArD39554)
Seroepidemiyolojik çalışmalar, KKKA’nın görüldüğü
bölgelerde enfekte evcil hayvanlar arasında en yüksek
prevalansın koyun, keçi ve sığırlarda olduğunu ortaya
koymuştur10. Irak’ta 2093 hayvanda yapılan
çalışmada, 769 koyunun 443’ünde (%57,6) 562 keçinin
279’unda (%49,6), 411 sığırın 122’sinde (%29,3), 252
atın 148’inde (%58,8) ve 99 devenin 23’ünde (% 23,2)
hastalığa karşı antikor tespit edilmiştir27. 1975 yılında
İran’da, 728 koyunun 277’sinin (%38), 135 keçinin
49’unun (%36) ve 130 sığırın 23’ünün (%18) seropozitif
olduğu belirlenmiştir28. Suudi Arabistan’da29, 2162
koyunun 88’inde (%4,1), 432 keçinin 14’ünde (%3,2),
182 sığırın 1’inde (%0,6) seropozitiflik saptanmıştır.
Birleşik Arap Emirlikleri’ne Somali, İran, Pakistan, Sudan,
Avustralya, Hindistan ve Hollanda’dan ithal edilen 58
sığır, 74 koyun, 42 keçi ve 94 deve üzerinde yapılan
çalışmada Somali, İran, Pakistan, Sudan’dan ithal edilen
hayvanlar seropozitif bulunmuştur30. Güney Afrika’nın
çeşitli bölgelerinde 8667 sığırın 2460’ında (%28) ve Zimbabwe’de 763 sığırın 347’sinde (%45) antikor tespit
edilmiştir31. Mısır’da32, 4301 devenin 600’ünde
(%14) seropozitif reaksiyon belirlenmiştir. Burt ve ark.33 sığır ve koyun serumlarında Enzyme-linked
immunobsorbent assay (ELISA) ile yaptıkları deneysel
çalışmada, total antikor cevabının 6. günden itibaren
başladığını ve 56. güne kadar da belirlenebileceğini
belirtmişlerdir. Umman Sultanat’ta34 489 evcil
hayvanın (koyun, keçi, sığır ve deve) 108’inde (%22),
İran’ın35, İsfahan bölgesinde yerleşik 372 koyunun
286’sında (%76,9) ithal edilen 372 koyunun 223’ünde
(%57,8), Moritanya’da36 25 sığır serumunun 8’inde
(%32), Nijerya’da37 1164 sığır serumunda %27,5
oranında seropozitiflik belirlenmiştir. Çin’in38 Xinjiang
bölgesinde 125 koyunun 37’ sinde (%30), yine immun
floresan antikor (IFA) ve ELISA yöntemleri ile yapılan
başka bir çalışmada ise koyunlarda %60 oranında
seropozitif reaksiyon bildirilmiştir39. Kosova ve
Makedonya’da40 evcil hayvanlardan toplanan 691
serum örneğinde antikor prevalansının %2,3-%32,6
arasında değiştiği ve ortalama antikor prevalansının %14
olduğu belirtilmiştir. Senegal’de41, 66 sürüden elde
edilen 942 koyun serumunun %10,4’ünde, İran’ın
Hamadan ve Bahar bölgelerinde42 54 koyunun 15’inde
(%27,8) ve İran’ın kuzeydoğusunda43 298 koyunun %
77,5’inde ve 150 keçinin %46’sında, yine44 2000–
2001 yılları arasında İran’ın 15 bölgesinden toplanan 607
koyun serumunun %32,9’unda ve 356 keçi serumunun
%12,6’sında seropozitiflik saptanmıştır. Ülkemizde Tokat
yöresinde45 400 sığırdan toplanan serumların
%79’unda seropozitiflik bildirilirken, Kırbaş ve ark.46
ise, hastalığın görüldüğü iller olan Elazığ, Samsun,
Sivas, Tokat ve Yozgat’ta halka ait toplam 100 sığır ve
100 koyundan elde ettikleri serumlarda Capture ELISA
yöntemi ile sığırlarda %17, koyunlarda ise %37 oranında
IgG seropozitifliği belirlemiştir.
Afrika, Asya ve Avrupa’nın endemik bölgelerinde
yapılan seroepidemiyolojik çalışmalar yabani hayvan
türlerinin yüksek antikor prevalansına sahip olduğunu
göstermiştir10. Güney Afrika ve Zimbabwe’de 1965–
1984 yılları arasında yabani hayvanlardan elde edilen
serumlarda (zürafa, gergedan, antilop, bufalo, zebra,
kudu, yabani karnivorlar, tavşan ve rodentlerde) yüksek
oranda seropozitiflikler bildirilmiştir47. Shepherd ve
ark.48 deneysel olarak, yaban tavşanlarda,
sincaplarda, gerbillerde, kobaylarda, beyaz ve kırmızı
laboratuar sıçanlarında yüksek oranda antikor gelişimi
olduğunu gözlemlemişlerdir.
Araştırmacılar, kanatlı hayvanların virüse dirençli
olduğunu belirtmektedir10. Buna yönelik deneysel
olarak enfekte edilen kuşlarda viremi ve antikor titresi
belirlenemediği ve kuşların sağlıklı kaldığı ancak bu
kuşlardan toplanan kene nimflerinden virüsün izole
edildiği bildirilmiştir49. Kazakistan’da ördek ve
tavuklardan alınan 428 serum örneğinin 1’inde antikor
tespit edilmiştir50. Bunun yanında Güney Afrika’nın
Cape bölgesinde 92 deve kuşunun 22’sinin serumunda
antikor saptanmış ve bu sonuçlar bazı kuş türlerinin
KKKAV enfeksiyonuna duyarlı olduğunun ilk delilleri
olarak gösterilmiştir11. Sonraki yıllarda dokuz adet
deve kuşu kenelerden ari şartlarda beslenmiş ve deneysel olarak virüsle enfekte edilerek viral titre ve
antikor cevabı için günlük kan alınmış ve enfeksiyonun
1–4. günlerinde deve kuşlarında viremi gelişmiş ve 13.
günde deve kuşlarının tamamında antikor tespit edilmiş,
ancak hastalık belirtisi gözlemlenmemiştir51.
Patogenez
Viral kanamalı ateş sendromu (VKA) hakkında son
yıllarda artan sayıdaki araştırmalara rağmen bu
hastalıkların patogenezinin altında yatan özgül
mekanizmalar tam olarak açıklanamamıştır52.
KKKA’nın patogenezi de tam olarak aydınlatılamamıştır53. VKA sendromunda, bağışıklık sistemi hastalıktan
iyileşmede önemlidir54. KKKA nedeni ile de ölen
hastalarda antikor yanıtının yetersiz olduğu
bildirilmektedir55. Ölümcül olgularda, inflamatuar
mediatörler önemli rol oynamaktadır52. İnterlökin–6
(IL–6), IL–10, IL–12 ve tümör nekrozis faktör-α (TNF-α)
gibi sitokinlerin KKKA nedeniyle ölen hastalarda yaşayan
hastalara göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu
tespit edilmiştir56. KKKA’da virüsün esas hedef
hücreleri monositler, endotel hücreler ve hepatositlerdir.
İmmünohistokimyasal ve ultrastrüktürel çalışmalarda
KKKA olgularında endotel hücrelerde virüs gösterilmiştir57. Endotel hücrelerde virüs ve virüs ile ilişkili
tübüloretiküler cisimciklerin saptanması kapiller
damarlarda fonksiyon bozukluklarının gelişmesine ve
bunun da hastalık esnasındaki klinik ve patolojik
değişikliklere neden olduğu düşünülmektedir. Kapiller
permeabilite artışı ve pıhtılaşma fonksiyon bozuklukları
kanamaya eğilim oluşturmaktadır58. Trombositopeni
VKA sendromunda önemli bir bulgudur54. Özellikle
ölümcül seyreden olgularda erken dönemde şiddetli
trombositopeni gözlenmektedir5. Trombositopeni,
trombosit üretiminde azalma ya da trombosit yıkımı ve
endotel hasarı sonucu oluşmaktadır58. Plazma
pıhtılaşma faktörlerinin düşüklüğü ya artmış tüketim ya
da bozulmuş senteze bağlı olarak şekillenmektedir.
KKKA’nın erken ve belirgin özelliği olan yaygın damar içi
pıhtılaşmaya (YDP) bağlı olarak trombositlerin tüketimi
meydana gelmektedir. KKKA’da kemik iliği
incelemelerinde hematopoetik öncül hücrelerinin
fagositozu (hemofagositoz) ve kemik iliği hipoplazisi
gözlenmiştir53. Kanda kompleman sisteminin
aktivasyonu ile birlikte immünkompleksler meydana
gelmektedir. Bu immun kompleksler kapiller yatakta
hasar oluşturarak böbrek ve akciğer yetmezliklerine
neden olmaktadırlar58. C5a aynı zamanda
monositlerden IL–1, IL–6, IL–8 ve TNF salgılanmasını
aktive eder. IL–1 ve TNF ile de endotel hücrelerinden
fibrinolizin baskılanması için plazminojen aktivatörinhibitör
(PAI) ve ekstrinsik pıhtılaşma yolunun başlaması
için de doku faktörü serbestleşir. Sonuçta vasküler hasar
ve permeabilite artışı ile damar içi pıhtılaşma şiddeti
artar. Endotel hasarı, trombosit birikimi ve
degranülasyonu ile intrinsik pıhtılaşma mekanizmalarını
aktive edebilir59. KKKA’da karaciğer disfonksiyonu
özellikle hastalığın geç döneminde hemostazın
bozulmasına neden olmaktadır58. Hastalıkta meydana
gelen karaciğer hasarının direkt viral sitopatik etkiye
bağlı olduğu belirtilmektedir57. Hastalıktan ölenlerde
beyin kanaması, şiddetli anemi, şok, miyokard infarktüsü, akciğer ödemi ve plevral effüzyon görülmektedir5.
Klinik Bulgular
Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın
olarak görülmekle birlikte asemptomatik ve subklinik
seyretmektedir1.
Evcil hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda,
viremi dönemi boyunca 1 hafta süren vücut sıcaklığında
artış, durgunluk, halsizlik ve iştahsızlık gibi atipik
semptomların yanı sıra hematolojik olarak belirgin
lökositosis ve nötrofili, biyokimyasal profilde ise, aspartat
aminotransferaz (AST) enzim aktivitesinde orta derecede
artış olduğu bildirilmiştir60,61.
İnsanlar, hastalığın klinik semptomlarının belirlendiği
tek konakçıdır2,5. KKKAV enfeksiyonunun tipik seyri
inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvalesan
dönem olarak dört farklı devrede tanımlanmaktadır1,5.
İnkübasyon dönemi, enfekte kenenin ısırması ile
klinik bulguların başlama zamanına kadar geçen süredir
ve 3–7 gün arasında değişmektedir1.
Prehemorajik dönem, 1–7 gün arasında
değişmektedir. Ani ateş yükselmesi (39–41ºC), baş
ağrısı, kas ağrısı, baş dönmesi ile karakterizedir1,2.
Ateş ortalama 4–5 gün sürmektedir ve ishal, bulantı,
kusma, yüz, boyun ve göğüste hiperemi ve konjuktivitis
bu dönemde görülmektedir2,3.
Hemorajik dönem, genellikle hastalığın 3 ve 5.
günlerinde başlamakta ve hızlı bir seyir izlemektedir.
Kanama, hastaların büyük çoğunluğunda hastalığın
başlamasından sonraki 5–7 gün içinde ve hastanede
yattıkları dönemde gelişmektedir1,3. Kanama
bulguları peteşi, mukoz membranlar ve derideki büyük
hematomlar şeklinde olmaktadır. Vajina, dişeti ve
beyinde de kanamalar bildirilmiştir1. En sık görülen
kanamalar burun, gastrointestinal sistem (hematemez,
melena ve intra abdominal), genital (vajinal), üriner
sistem (hematüri) ve solunum yolları (hemoptizi)
kanamalarıdır2.
Konvelesan dönem; hastalığın oluşumundan 10–20
gün sonra başlamaktadır. Hastanede kalma süresinin
yaklaşık 9–10 gün olduğu bildirilmektedir1. Bu
dönemde değişken nabız, taşikardi, geçici saç
dökülmesi, polinörit, solunum güçlüğü, kserostomi, zayıf
görme, işitme ve hafıza kaybı bildirilmiştir3.
KKKAV enfeksiyonu geçiren hastalarda laboratuar
bulgularına bakıldığında; hematolojik, biyokimyasal ve
hemostatik profilde önemli değişimler görülmektedir.
Şiddetli trombositopeni ve lökopeni en dikkat çeken
bulgulardır. Pıhtılaşma sürelerinden protrombin zamanı
(PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında (APTT)
uzama, fibrinojen düzeyinde azalma ve fibrin yıkım
ürünlerinde (FDPs) artış görülebilir1. Biyokimyasal
profilde, serum AST, alanin aminotransferaz (ALT), laktat
dehidrojenaz (LDH) ve kreatin fosfokinaz (CPK)
düzeyinde önemli artışlar gözlenmektedir4.
Tanı
Hastalara müdahale ve hastane enfeksiyonlarının
(nazokomiyal) önlenmesi açısından hızlı tanı önemlidir.
Virüs antijenlerinin tespiti ve virüse karşı oluşan
antikorların varlığını belirlemek için son yıllarda önem
kazanan, IFA ve ELISA gibi serolojik tanı yöntemleri,
virüsün genomunu belirlemede de ters transkriptazpolimeraz
zincir reaksiyonu (RT-PZR) ve PZR gibi
moleküler tanı yöntemleri kullanılmaktadır1.
Serolojik Tanı Yöntemleri: Hastalığın
başlamasından 7 gün sonra ELISA ve IFA testleriyle IgM
ve IgG antikorları saptanmaktadır. Bu testlerde, IgM ve
IgG titresinin pozitif değerlerde çıkması geçirilmiş veya
geçirilmekte olan enfeksiyonu göstermektedir. Birkaç
hafta aralıklarla, çift serum örneğinde 4 kat IgG artışı
veya tek serum örneğinde yüksek değerde IgM değeri
kısa süre önce geçirilmiş veya geçirilmekte olan bir
enfeksiyonu yansıtmaktadır1,5. Klinik örneklerde veya
kenelerde IFA ve antijen capture ELISA ile virüsün varlığı
ortaya konulabilmektedir62. Spesifik IgM düzeyi
enfeksiyondan dört ay sonra saptanamayacak kadar
azalmasına karşın IgG düzeyi beş yıl boyunca tespit
edilebilir5. Son yıllarda vürüsün rekombinant
nükleoproteininin ELISA ve IFA’da kullanılması bu
testlerin duyarlığını daha da artırmıştır63.
Moleküler Tanı Yöntemleri: Moleküler tanı yöntemi
olarak RT-PZR kullanılmaktadır. Bu tanı yönteminde
klinik örneklerden ve kenelerden virüsün genetik
materyali ortaya konmaktadır. RT-PZR ile virüs RNA’sı
hastalığın 16. gününe kadar tespit edilebilir. Çok yüksek
özgüllüktedir ve kültür sonucu negatif çıkan örneklerde
de pozitif sonuç alınabilmektedir1,5.
Tedavi
Tedavide üç ana yaklaşım üzerinde durulmaktadır.
Bunlar etkene yönelik, destek ve immun plazma
tedavilerini kapsamaktadır1,5,67.
Antiviral Tedavi: Hastalığa özgü antiviral tedavi
yöntemi bulunmamakla beraber DNA ve RNA virüslerine
karşı geniş spektrumlu bir antiviral ajan olan ribavirinin in
vitro çalışmalarda hücre kültüründe KKKAV’ın
replikasyonunu durdurduğu saptanmıştır64.
Mardani ve ark.65 tarafından ribavirin kullanımıyla
ilgili olarak yapılan araştırmada, 69 hastaya oral yolla
ribavirin uygulanmış ve iyileşmenin %88,4 (61/69) olduğu
tespit edilmiştir. Bunun yanında ülkemizde yapılan bir
çalışma da ise 126 hastaya oral ribavirin verilmiş, kontrol
grubu olarak da bir önceki yıl ribavirin verilmeyen 92
hasta kullanılmış ve ribavirin verilen grupta mortalitenin
%7,1 (9/126), kontrol grubunda ise %11,9 (11/92) olduğu
belirlenmiştir. KKKA hastalığında mortalitenin %10
civarında olması ve çalışmanın sonucuna göre oral
ribavirin kullanmanın mortalite üzerine etkisinin olmadığı
görülmüştür66.
Erken dönemde ribavirin kullanımını vurgulayan ilk
çalışmalarda, hastalığın başlangıcında viremi olduğu için
ribavirinin etkili olabileceği bildirilmiştir67. Son yapılan çalışmalarda ribavirinin ilk 72 saatte kullanımıyla %20
olan fatalite hızının %5’in altına indiği bildirilmiştir68.
Hastalığın kanamalı evresinin hemen öncesinde sitokin
fırtınasının başlaması nedeniyle, kanamalı dönemde
antiviraller yerine antiinflamatuar ajanların etkili
olabileceği de belirtilmektedir67.
Avrupa Hastalıklardan Korunma ve Kontrol Merkezi
(ECDC)’ne göre ribavirin özellikle erken dönemde tedavi
amacıyla, yüksek riskli durumlarda maruziyet sonrası
profilaksi amacıyla kullanılmalıdır69.
Destek Tedavisi: Tedavinin esasını destek tedavisi
oluşturmaktadır. Trombositopeni tedavisinde trombosit
replasmanı, APTT’nin uzamasına yönelik olarak taze
donmuş plazma replasmanı, anemiye yönelik tam kan
veya eritrosit süspansiyonu verilmesi, sıvı ve elektrolit
dengesinin korunması, böbrek yetmezliği gelişirse
hemodiyaliz, gerektiğinde mekanik ventilasyon
desteğinin sağlanması gerekli görülmektedir. Hastaların
ağrı, ateş ve ajitasyonlarına yönelik semptomatik tedavi
de gerekebilir. Gastrointestinal kanama varsa enteral
beslenmenin kesilmesi, H2 reseptör blokerleri ile midenin
korunması, parenteral beslenmenin sağlanması
önerilmektedir4.
İmmun Plazma Tedavisi: Hastalığı geçiren kişilerin
plazmalarının akut dönemdeki hastalara verilerek virüsün
nötralize edilmesi prensibine dayanmaktadır. Hastalığı
geçirenlerin tekrar hasta olmaması nedeniyle KKKA’ya
karşı ömür boyu bağışıklık geliştiği düşünülmektedir4.
Korunma ve Kontrol
Korunma tedbileri olarak aşı çalışmaları önem arz
etmekle beraber5,70, riskli bölgelerde insan ve
hayvanların virüs ve kenelerle temasını kesen kontrol
önlemleri oldukça önemlidir70,71.
Aşı çalışmaları:
►1970’lerde Eski Sovyetler Birliği ve Bulgaristan’da
fare beyninden izole edilen virüsün formalin ile
inaktivasyonuyla hazırlanan aşı kullanılmış ve yüksek
oranda antikor titresi gözlenmiştir. Bugün için modern
anlamda insanlarda kullanılan bir aşı bulunmamaktadır5.
►Kenelere karşı biri Küba’da (GAVACTM) diğeri
Avustralya’da (TickGARDTM) iki aşı bulunmaktadır.
Yaşam tarzı bakımından KKKAV’ı taşıyan kenelerden
tamamen farklı olan sadece Boophilus soyuna bağlı
keneler için mevcut olan bu aşılar diğer kene türleri için
kullanılmamaktadır70.
Riskli Bölgelerde Kontrol Önlemleri: Korunmada
dikkat edilmesi gereken hususlar aşağıdaki gibi
sıralanmaktadır71:
►Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas
sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük,
gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Kan ve vücut sıvıları ile
temastan kaçınılmalı, böyle bir temas varsa temaslının
en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden
takip edilmesi gerekmektedir.
► KKKA’yı bulaştıran Hyalomma cinsi keneler genel
olarak, Nisan ve Ekim aylarında aktif olduğundan
öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalıdır.
► Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği
alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla
kene yönünden muayene edilmelidir.
►Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki
yerlerde bulunanlar, döndüklerinde üzerlerini kene
yönünden kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun
olarak vücuttan uzaklaştırmalıdırlar.
►Orman işçileri gibi bölgede bulunması zorunlu
olanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının
paçalarını çorap içine almaları koruyucu olabilmektedir.
►İnsanları kene enfestasyonlarından korumak için
repellent olarak bilinen böcek kovucular dikkatli bir
şekilde kullanılabilir.
Hayvan ve Hayvan Barınaklarının Kontrolü:
►Hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân
vermeyecek şekilde yapılmalıdır Hayvanlar ve hayvan
barınakları uygun akarisitlerle (DDT, pyretroidler,
pyretrinler, organik fosforlu insektisitler) ilaçlanmalıdır71.
►Hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için
repellent olarak bilinen böcek kovucular kullanılabilir. Bu
maddeler hayvanların baş veya bacaklarına uygulanabilir71.
► Kenelerin tür olarak KKKAV’ı taşıma oranları, evcil
ve yaban hayvanlarının virüsü taşıma oranları ve
bunların hangi kene türleri ile enfeste oldukları
belirlenmelidir70.
►Kontrolsüz hayvan hareketleri kontrol altına
alınmalıdır70.