Göğüs ve aortanın travmatik yaralanmalarının büyük kısmı kurşun yada delici kesici aletle olan yaralanmalara bağlıdır. Bunun yanında diğer önemli bir neden ise künt travmalardır. Künt toraks travması sonucunda en sık görülen vasküler organ patolojisi aortun travmatik transeksiyonu yada rüptürüdür. Aortada meydana gelen lezyonlar basit kontüzyon, intramural hematom, intimal yırtık, yalancı anevrizma veya rüptür şeklinde olabilir
3.
Daha önceki yayınlarda travmatik aort transeksiyonlarının en sık sebebi %96.7 ile trafik kazaları olarak belirtilmiş olup, %3.3’lük oran ile ikinci sırada yüksekten düşmeler yer almaktadır4,5. Ani horizontal deselerasyon varlığında desenden aorta ve diğer aort bölümleri nisbeten farklı hızlarda deselere olurlar. Bu nedenle aortik istmusta aşırı bir yüklenme olur. Aortanın göğüs kafesi ve vertebral kolon arasına sıkışması sonucunda en zayıf yer olan duktus arteriyozusun çıktığı yerde yırtılma daha sık görülür. Horizontal deselerasyonda rüptür sıklıkla istmusta görülürken vertikal deselerasyonlarda asenden aort veya arkus aorta daha sık hasarlanır3. Bizim iki hastamızda da aynı araç içinde meydana gelmiş olan trafik kazası sonucu horizontal deselerasyona maruz kalma nedeniyle daha çok beklenildiği üzere istmus bölgesinde aortik transeksiyon saptandı.
Künt toraks travması olup da retrosternal göğüs ağrısı, interskapular ağrı, dispne, distal nabızların zayıf olması gibi semptom ve bulguların mevcut olduğu hastalarda telegrafide üst mediastinal genişleme, aort kontüründe silinme, trakeada deviasyon, plevral efüzyon gibi bulguların da eşlik etmesi halinde aortik transeksiyon akla gelmeli ve olası tanıyı doğrulamak amaçlı BTA çekilmesi önerilmektedir6,7. Bizim ilk hastamızın interskapular ağrısı ve nefes darlığı olması nedeniyle BTA acil serviste yapılarak tanı erken dönemde konuldu. Ancak ikinci hastada klinik semptomların silik olması ve sadece sol humerus ve sol femur fraktürü saptanılması üzerine hasta ortopedi kliniğine yatırıldı ve takipleri sırasında nefes darlığının olması üzerine tekrarlanan solunum sistemi muayenesinde sol akciğerde solunum seslerinde azalma tespit edilmesi neticesinde göğüs cerrahisi konsültasyonu önerisi ile istenilen BTA’da tanı konulabildi.
İnen aortanın transeksiyonlarının geleneksel tedavisi sol torakotomi ile lezyon proksimalinin ve distalinin damar klempleri ile kontrol altına alınması, uygun vakalarda primer tamir ve gereken vakalarda ise greft interpozisyonu olarak bilinmektedir. Ancak son yıllarda endovasküler tekniklerin gelişmesine parelel olarak aort transeksiyonu olan hastalarda endovasküler tedavi geleneksel tedavinin önüne geçmiştir8.
Endogreftin proksimal ve distal yerleşim bölgelerinde, çapın yanı sıra sağlam aort dokusunun uzunluğu da önemlidir ve en az 2 cm olmalıdır. Bu nedenle yırtığın sol subklaviyen artere yakın olduğu durumlarda, yeterli yerleşim alanı yaratmak için subklaviyen arter kapatılabilir. Bu durum zengin kollateraller nedeniyle ender olarak kolda iskemiye yol açmaktadır. Ayrıca lezyon lokalize olduğu için spinal dolaşımı da minimal etkilemektedir9. Ancak özellikle sağ vertebral arterin dominant olduğu durumlarda proflaktik olarak revaskülarizasyonu önerenler de vardır10. Bizim hastalarımızın ikisinde de subklaviyen arter distalinde stent greftin oturtulabileceği yeterli sağlam aort dokusu bulunduğundan böyle bir gereksinim duyulmadı ve işlem sonrası takiplerde de herhangi bir komplikasyon saptanmadı.
Yapılan bir çalışmada açık cerrahi uygulanan travmatik aort transseksiyonlu hastalarda mortalite oranı %19’larda iken, endovasküler tedavi uygulanan hastalarda bu oranın %9’larda olduğu tespit edilmiştir. Açık cerrahinin mortalitesinin bu derece yüksek olmasının başlıca sebepleri ise spinal kord hasarı ve son dönem böbrek yetmezliğinin gelişmesi olarak bildirilmiştir11. Bununla birlikte travma nedeniyle bu hastaların birçoğunda hemodinamik instabilite bulunduğundan aortanın klemplenme ve deklemplenme esnasındaki kardiyak hemodinamik değişikliklerinde cerrahi mortaliteyi arttırdığına dair bilgiler mevcuttur. Buna karşılık endovasküler stent greft ile uygulanan tedavinin avantajları ise kısa süren işlem zamanı ile birlikte düşük mortaliteye sahip olması, erken zamanda uygulandığında rüptürün engellenebilmesi ve multitravmalı hastalar için daha düşük heparin dozlarını gerektirmesidir12. Bu olgularda da kısa süre içerisinde uygulanabilmiş olan endovasküler tedavi neticesinde herhangi bir kardiyak yada renal komplikasyon gelişmeden başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Sonuç olarak; künt travmaya bağlı aortik transeksiyonlarda hibrit ameliyathane koşullarında hızlı müdahale ile yapılabilen endovasküler stent greft uygulaması, bu hastalar için düşük mortalite ve morbidite oranları ile birlikte hayat kurtarıcı olabilmektedir. Şiddetli künt toraks travmalarında hasta takipleri sırasında her zaman için aortik bir yaralanmanın olabileceği ihtimali akla getirilmelidir.
)
)
)
)
