Toksik epidermel nekrolizis sıklıkla ilaçlara bağlı olarak izlenmektedir. Kemoterapötik ilaçlara bağlı gelişen TEN, doketaksel, mitramisin, doksorubisin ve L-asparaginaz gibi ilaçlara bağlı rapor edilmiştir
6. Toksik epidermel nekrolizis total VYA'nın %30'dan fazlasını içeren epidermisin ayrışması ve yaygın olarak konjunktiva, respiratuvar, oral ve gastrointestinal mukozal yüzeylerindeki epidermisin dekolmanını içerir. Ciddiyetini ve mortalite oranını belirleyebilmek için SCORTEN skorlaması kullanılmaktadır. Bu skorlama sisteminde yedi klinik parametre mevcuttur; bunlar sırasıyla 1. 40 yaşın üzerinde yaş, 2. kalp atımı >120 /dak, 3. hematolojik malignensi veya kanser tanısı, 4. bir günde VYA >%10 epidermal dekolmanı, 5. kan ure nitrojen seviyesi >28 mg/dL, 6. kan glukoz düzeyi >252 mg/dL, 7. bikarbonat <20 mEq/L şeklinde sıralanmaktadır. 0-1 puan düşük mortalite oranına sahipken 5 ve daha üzeri puan %90 mortalite oranına sahiptir. Bu nedenle yoğun sıvı ve elektrolit desteği, göz bulguları için göz bölümü ile konsulte edilmesi, deri lezyonları için yara bakımı ve intravenöz antibiyotikler kullanılmalıdır. Steroid tedavisi ve IVIG verilebilir
7,8.
Bu çalışmada olgu SCORTEN skor sistemine göre skorladığında, 1 puan kalp tepe atımı (177 /dakika), 1 puan nazofarenks karsinomu tanısı ile izlenmesi, 1 puan bir günde VYA >%10 epidermal dekolmanı, 1 puan kan üre nitrojen (40 mg/dL), 1 puan kan glukoz düzeyi (358 mg/dL), 1 puan bikarbonat (17 mEq/L) olmak üzere toplam 6 puan almaktadır (Tablo 1). Bu da yüksek mortaliteye sahip olduğunun göstergesidir. Olguya yapılan tüm müdahalelere rağmen ölümcül seyretmiştir. Hastanın tedavisinde TEN açısından IVIG ve metil prednizolon tedavisi de 3 gün verilebilmiştir. Ancak hastanın kliniğinde değişiklik izlenmemiştir.
Hasta 5FU ile birlikte metotreksat tedavisi de aldı. Metotreksat, dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederek timidilat ve pürin nükleotidlerinin sentezini engeller, DNA ve RNA sentezini önler. Metotreksatın toksik etkisi folinik asitle önlenir. Metotreksata bağlı yan etki yüksek dozlarda verildiğinde sıklıkla gözlenir ve hastalar yakın takip edilir9. Hastanın almış olduğu metotreksat dozu çok yüksek değildi. Ayrıca metotreksat metabolizmasında etkili olan metilen tetrahidrofolat enzim mutasyonuna bakıldı ve mutasyon saptanmadı.
5-florourasil gastrointestinal tümörler, baş ve boyun tümörleri, meme kanserinde sıklıkla olmak üzere malign tümörlerde kullanılmaktadır. En sık gözlenen yan etkileri gastrointestinal reaksiyonlar, oral mukozit, kemik iliği baskılanması, santral sinir sistemi toksitesidir. Son yıllarda 5FU toksitesinden 5FU'nun katabolizmasında anahtar enzim olan dihidropirimidin dehidrogenazı kodlayan dihidropirimidin dehidrogenaz geni sorumlu tutulmuştur.
5-florourasil katabolize edildikten sonra böbreklerden atılır. Dihidroprimidin dehidrogenaz geni eksikliği asemptomatik olabilir ve ilaç alınınca ortaya çıkan ciddi yan etkiler şeklinde bulgu verebilir1,10. Bu hastada dihidropirimidin dehidrogenaz enzim düzeyini ve enzimi kodlayan gen hastanemizde çalışılamadığı için bakılamadı. Bununla beraber gen analizlerinin pahalı ve zor yapılması nedeni ile rutin kullanıma girmesi için zamana ve pek çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Çocukluk çağında kanser tedavisinde, tedaviye bağlı toksite gelişmesi hastanın yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkilemektedir. İlaçların güvenilir, daha az toksik ancak daha etkin dozda kullanılabilmesi için pek çok çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır. Çalışmada hastada primer hastalığı olan nazofarenks kanseri sebebiyle değil de kemoterapötik ilaç toksitesinden kaybedilmiştir.
Sonuç olarak, 13 yaşında nazofarenks karsinomu tanısı ile izlenen olguda 5FU'ya bağlı TEN gelişimini rapor edilmiştir. Bu yaş grubunda 5FU'ya bağlı TEN vakası daha önce literatürde rapor edilmemiştir. Hastamız TEN ve sonrasında gelişen multi-organ yetmezliğinden kaybedildi. Kemoterapi ilaçlarının toksik etkilerinden dolayı hastaların yakın izlenmesi ve gerekli müdahalenin en kısa sürede yapılması gerekmektedir. Ancak TEN gibi mortalitesi yüksek durumların her zaman gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
)
