Koroner bypass cerrahisi sonrası görülen en yaygın problemlerden biri diffüz mikrovasküler kanamadır. Trombositopeni, trombosit disfonksiyonu, pıhtılaşma faktörlerinin kaybı, serbest heparin düzeyinin yüksek olması, uzun kardiyopulmoner bypass süresi ve artmış fibrinolizis gibi faktörler bu kanamadan sorumlu tutulmaktadır
5-7. Ekstrakorporeal dolaşımın kullanıldığı protokollerde ise kanamaya neden olarak çoğunlukla fibrinolizis ve trombosit disfonsiyonu gösterilir. Kardiyopulmoner bypass operasyonlarında yapılan araştırmalar fibrinolizisin postoperatif ilk 24 saat boyunca hastaların en az yarısında devam ettiğini göstermiştir
8-9. Kardiyak cerrahide kanama nedeni ile reoperasyon, %2-7 gibi yüksek bir orana sahiptir ve bunun %50-80’inden medikal nedenler sorumlu tutulmaktadır
10. Aşırı kanama ve artmış kan transfüzyonu, mortalite ve morbidite ile yakından ilişkili olup, bu durum kalp cerrahisi uygulanan düşük risk grubundaki hastalar için de geçerlidir
11. İskemik koroner arter hastalığının tedavisinde artan sıklıkta kullanılan klopidogrel gibi antiagregan ilaçlar da bu kanamaya ilave katkıda bulunmaktadır.
Bugüne kadar yapılan çalışmalarda; koroner arter bypass cerrahisinde kardiyopulmoner bypass’ın etkileri başta olmak üzere, çeşitli nedenlerle ortaya çıkan kanamanın ciddi bir sorun olduğu tespit edilerek kanamanın ve yol açtığı sorunların en aza indirilebilmesi için çeşitli yöntemler önerilmiştir 12. Bunun yanı sıra yine yapılan çalışmada ASA ve özellikle klopidogrel kullanımının koroner cerrahide kanama miktarını, kan ürünü kullanımını ve bunlara bağlı yan etkileri arttırdığı, entübe kalış süresini, yoğun bakımda ve hastanede yatış sürelerini uzattığı belirtilmiştir 13. Ancak bütün bu çalışmalara rağmen; koroner arter hastalığında prognoza olan olumlu katkılarından dolayı kullanımı giderek artan, ASA ve özellikle klopidogrelin etkisi altındayken, acil ve erken koroner arter bypass cerrahisi geçirmek zorunda kalan hastalarda kanama kontrolünün nasıl sağlanabileceğine yönelik standart olarak uygulanan bir tedavi şekli yoktur.
Preoperatif klopidogrel kesilmesinin kanama miktarını azaltabileceği belirtilerek, antiplatelet tedavinin miyokard iskemisinden koruyucu etkisi ile kanamayı arttırıcı etkisinin kıyaslanması gerektiği, trombosit sayısı normal olsa bile klopidogrele maruz kalan ve Koroner Arter Bypass Greftleme (KABG) yapılan hastalar için trombosit transfüzyonunun standart olması gerektiği bildirilmiştir 13.
Bu çalışmada; klopidogrel kullanan gruptaki hastalar için kullanılan eritrosit süspansiyonu medyanı 2,5 (2-9) Ü, TDP medyanı 5 (0-11) Ü, trombosit süspansiyonu medyanı 6 (0-10) Ü’dır. Klopidogrel kullanmayan gruptaki hastalarda ise kullanılan eritrosit süspansiyonu medyanı 2 (0-10) Ü, TDP medyanı 3 (0-12) Ü, trombosit süspansiyonu medyanı 0(0-8)’dır. Klopidogrel kullanan grup ile kullanmayan grup arasında kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarları arasında anlamlı fark gözlenmezken, kullanılan TDP ve trombosit süspansiyonu miktarları değerlendirildiğinde; klopidogrel kullanan grubun anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Bir metaanaliz çalışmasında; klopidogrel etkisi altındayken opere edilen hastalarla operasyondan en az yedi gün önce klopidogreli kesilen kontrol grubu karşılaştırılarak intraoperatif kan kaybı, transfüzyon gereksinimi, hastanede kalış süresi, mekanik ventilatör süresinin uzunluğu, mortalite ve reeksplorasyon oranları araştırılmış, klopidogrel grubunda kan ürünü, TDP ve trombosit kullanımının belirgin oranda yüksek olduğu ayrıca klopidogrel hastalarında hastanede kalış süresi, mekanik ventilatör süresi ve reeksplorasyon oranlarınında belirgin şekilde fazla olduğu, ancak mortalite açısından gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı bildirilmiştir 12.
Bu çalışmada; bahsedilen çalışmadan farklı olarak, kanama miktarı klopidogrel grubunda daha az olduğu saptandı. Klopidogrel kullanan grubun postop drenaj miktarı; 410 (150-1300) mL iken, klopidogrel kullanmayan grubun postop drenaj miktarı; 640 (150-2750) mL idi. Mann Whitney U testi sonucunda Klopidogrel kullanmayan grupta kullanan gruba göre postoperatif drenaj miktarı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur.
Klopidogrel tedavisi altındaki grupta kanama miktarının daha yüksek olmasını bekliyorduk. Ancak; hastanın antiagregan tedavi altında opere edildiği bilgisi, dolayısı ile çok daha dikkatli kanama kontrolü ve yoğun trombosit kullanımı nedeniyle daha az kanama olduğu sonucuna vardık. Ayrıca, eğitim kliniği olduğumuz için; elektif vakaların kanama kontrolü ve hastaların kapatılması asistanlar tarafından yapılmaktadır, dolayısı ile kanama miktarının yüksek olmasını bu şekilde yorumlayabildik.
Başka bir çalışmada 1281’i perkütan koroner girişim nedeniyle klopidogrel verilen ve cerrahi revakülarizasyon gerektiren komplikasyon gelişen yada acil KABG gereken klopidogrel etkisi altındaki hastalar, 281’i ise ameliyat öncesi klopidogrel almayan hastalardan oluşan 1562 hasta alınmış, bu gruplar arasında kanamaya bağlı reoperasyon, kan ürünleri transfüzyonu oranları, morbidite ve mortalite sıklıkları karşılaştırılmış ve sonuç olarak eritrosit ve trombosit transfüzyonunun ayrıca kanama nedeniyle yapılan reoperasyon oranının klopidogrel grubunda daha fazla olduğu bulunmuştur. Cerrahi sonuçlar ve operatif mortalite açısından ise gruplar arasında farklılık tespit edilmemiştir 14. Bu çalışmada 3 hastaya revizyon yapılmıştır. Bu 3 hastadan 1’i klopidogrel kullanıyorken 2’si klopidogrel kullanmayan gruptaydı ve istatistiksel olarak anlamlı değildi. Leong ve ark. 15 ve Erdem ve ark. 16’nın yaptıkları çalışmada klopidogrel kullanımının KABG sonrası kanama miktarına ve kan ürünü kullanımına olan etkisi araştırılmış, sonuç olarak KABG öncesi klopidogrel kullanan hastalarda ameliyat sonrası kanama riskinde artış, kan transfüzyonu ihtiyacında artış, ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış süresinde artış olduğu belirlenmiştir. Literatüre 17 baktığındada; 48’i ameliyat öncesi dönemde klopidogrel alan ve KABG uygulanan 1628 hastayı içeren bir çalışmada, klopidogrelin kan ürünü kullanımı ve kanama üzerine olan etkileri araştırılmış, sonuç olarak preoperatif klopidogrel kullanımının artmış kanama riski, reoperasyon riski ve artmış kan ürünü kullanımı ile ilişkili olmadığı belirtilmiştir ki bu çalışma sonuçlarına en yakın sonuçları bildirmiştir.
Bu çalışmada belirlediğimiz klopidogrel altındayken acil ve erken KABG operasyonu olan hastalarda kanama miktarının, revizyon sayısının ve kullanılan eritrosit süspansiyon kullanımının artmamasına rağmen taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu kullanımının istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu sonucu ile birebir örtüşen bir çalışma yoktur. Çalışmada kanama miktarı ve revizyon sayısının artmaması sonucu açısından Karabulut 17’un çalışmasıyla örtüşmekte olup transfüzyon miktarı açısından farklıdır. Purkayastha ve ark. 12, Kapetanakis ve ark. 14, Leong ve ark. 15, 12,14,15 çalışmalarındaki klopidogrelin preoperatif kullanımının transfüzyon miktarını arttırması sonucuyla örtüşmekte olup kanama miktarı ve revizyon sayısı açısından farklıdır.
Bu çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar ile diğer çalışmalarda ortaya çıkan sonuçların farklılık göstermesine; ameliyatı ve kanama kontrolünü farklı ekiplerin yapmış olması, preoperatif klopidogrel kullanan hastalarda daha dikkatli kanama kontrolü yapılmış olabilmesi ve klopidogrel kullanan grupta postoperatif daha agresif TDP ve trombosit süspansiyonu kullanımı neden olmuş olabilir diye düşünmekteyiz.
Çalışmanın retrospektif bir çalışma olması, aynı klinikte aynı ekolle yetişen farklı cerrahlar tarafından operasyonların yapılması, vaka sayısının az olması kısıtlamaları olarak söylenebilir.
Bu çalışmanın sonuçlarına göre, klopidogrel tedavisi altında acil ve erken KABG operasyonları özenli kanama kontrolü ve yoğun trombosit kullanımı ile kabul edilebilir sonuçlarla yapılabilmektedir.
Klinik çalışmalarda klopidogrelin kesilmesi veya ne zaman kesilmesi gerektiğiyle ilgili farklı sonuçların olması ve bir çok çalışmanın retrospektif olması bu konuyla ilgili çok merkezli daha fazla hasta sayısı içeren randomize klinik çalışmalara ve bunların metaanaliz sonuçlarına ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
)
)
)
