Gereç ve Yöntem: Çalışmada Ocak 2017 ile Kasım 2018 tarihleri arasında ÖÇB rüptürü nedeniyle, artroskopik anatomik tek bant yöntemiyle ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ÖÇBR) yapılan 114 hasta dahil edildi. Ameliyat öncesi durum ve ameliyat sonrası ortalama 1 yıllık klinik sonuçlar retrospektif olarak incelendi. Elde edilen veriler Lysholm, Cincinatti diz skorlamaları ve International Knee Documentation Committee (IKDC) diz değerlendirme formu kullanarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 106’sı (%93) erkek, 8’i (%7) kadındı. 74 hastada (%65) ayarlanabilir ilmikli endobutton sistemi ile 40 hastada (%35) ise sabit ilmikli endobutton sistemi ile otojen hamstring tendonların femura tespiti yapıldı. Lysholm, Cincinatti diz skorlamaları ve International Knee Documentation Committee (IKDC) skorlamasına bakıldığında postoperatif dönemde preoperatif döneme göre anlamlı (p< 0.001) artış görülmüştür.

Sonuç: Uygulanan iki yöntemin klinik başarısı benzer bulundu. Ayarlanabilir ilmikli endobutton yönteminin cerrahi sırasında hesaplama gereksiniminin az olması ve cerrahi süresinin kısa olması bu yöntemin avantajlarıdır. Bu konuda fazla hasta ile objektif değerlendirme yapılan prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

ÖÇB rüptürlerinin cerrahi ve konservatif olmak üzere 2 adet tedavi yöntemi vardır. ÖÇB yırtığı olan kişiler için konservatif (cerrahi olmayan) tedavi, kriyoterapi (buz), sürekli pasif hareket (eklemin bir makine ile hareketi), kısıtlayıcı korse, elektroterapi (kas stimülasyonu) ve güçlendirme ve güçlendirme amaçlı egzersizleri içerebilir. Dizin ilk immobilizasyonu için alçı kullanımı günümüzde nadirdir. Genellikle üç aşamalı progresif bir program kullanır: akut, iyileşme ve fonksiyonel fazlar olmak üzere. Aktif spor yapmayan hastalarda tercih edilebilir ⁴. Cerrahi tedavi yöntemi daha çok genç ve aktif olarak sportif faaliyetlerle uğraşan kişilerde tercih edilmektedir. ÖÇB rüptürlerinde hangi tedavi metodu seçilirse seçilsin temel amaç dizi tekrarlayan travmalardan korumak, hastayı mümkün olduğunca kısa sürede yaralanma öncesi aktivitesine ve rutin işlerine geri döndürmek olmalıdır ⁵. ACL rüptürü olan dizlerin ameliyatsız tedavisi geçmişte bir alternatif olarak önerilmiş, ancak kötü fonksiyonel sonuçlarla ilişkilendirilmiştir ⁶. Randomize kontrollü çalışma (RCT) belli özelliklere sahip bazı hastalar etkili bir ameliyatsız tedavi edilebileceğini öne sürdü. Bu çalışma, sorunlu tasarım ve veri yorumlaması nedeniyle eleştirildi ⁷. Bu nedenle, özellikle yaralanma öncesi aktivite seviyelerine geri dönmek isteyen genç aktif hastalarda, geç diz yaralanmalarının morbiditesi ve ilişkili riski, konservatif yaklaşımın neden olabileceği menisküs ve diğer diz içi patolojilerin tedavisindeki olası gecikmeler nedeniyle cerrahi yaklaşım ön plana çıkmıştır ⁸. Rekonstrüksiyon şu anda altın standart olmasına rağmen, birincil onarım başarılı olursa teorik olarak sporcudaki ACL yaralanmalarının tedavisinde önemli bir iyileşmeye yol açabilir. Özellikle, propriosepsiyon ve doğal kinematiklerin korunmasındaki gelişmeler önemli bir ilerleme olabilir. Primer ACL onarımı için yeni teknikler, son yıllarda önemli ölçüde gelişmiştir. Primer ACL onarımından fayda görebilecek hastaları doğru belirlemek bu cerrahi teknikte önemli noktadır ⁹.

Yapılan son çalışmalarda tartışılan konular, tedavinin cerrahi veya konservatif olmasından ziyade, greft tercihleri ve greftin tespit yöntemleri üzerinedir ¹⁰. Otojen hamstring greftlerinin femoral ve tibial tünel içindeki fiksasyonu ÖÇBR’nin başarısını belirleyen önemli bir faktördür. Rekonstrüksiyon sonrası hızlandırılmış rehabilitasyon programı uygulayabilmek için greftin femoral ve tibial tünellere çok güçlü tespiti gerekir ¹¹. Hamstringlerin femoral fiksasyonunda en güvenli fiksasyon materyalleri kortikal askı sistemleri (endobuttonlar) ve cross pinlerdir ¹².

Günümüzde ÖÇB’nin artroskopik rekonstrüksiyonu yapılırken rutin olarak otojen hamstring tendonları kullanılmakta ve 2 farklı tip endobutton ile greftlerin femura tespiti yapılmaktadır. Bu çalışmanın amacı; artroskopik ÖÇBR’de greftin femura tespiti sırasında kullanılan sabit ilmikli endobutton (Endobutton Continuous Loop) yöntemiyle ayarlanabilir ilmikli (asansörlü-ultrabutton) (Şekil 1). Endobutton yönteminin klinik sonuçlarının karşılaştırılması ve iki yöntemin ameliyat sürelerini incelemektir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Ayarlanabilir ve sabit ilmikli endobutton

Çalışmanın örneklemesi için kliniğe başvuran hastalardan ulaşılabilir olanların tamamı çalışma örneklemesine dahil edilmiştir. Çalışmada Ocak 2017 ile Kasım 2018 tarihleri arasında ÖÇB rüptürü nedeniyle, artroskopik anatomik tek bant yöntemiyle ÖÇBR yapılan 142 hasta dahil edildi. Bu hastalardan alınan hamstring greftlerin femura tespiti sırasında kullanılan tespit materyali göz önüne alınarak, ameliyat öncesi durum ve ameliyat sonrası ortalama 1 yıllık klinik sonuçlar araştırılıp karşılaştırma yapıldı. Çalışmada yapılan güç analizine göre %95 güven aralığında ve %80 güçle en az 102 kişiye ulaşılması gerektiği belirlenmiştir. Hastane bilgi sisteminden ve hasta dosyalarından gerekli verileri edilen 114 hastaya ulaşıldı. Çalışmada, hastaların fonksiyonel değerlendirmesi için ameliyat öncesi ve sonrasında Lysholm ve Cincinnati skorlama sistemleri ile International Knee Documentation Committee (IKDC) diz değerlendirme formları kullanıldı.

İstatistiksel Analiz: Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, oran ve frekans değerleri kullanıldı. Gruplar arasındaki sürekli ölçümlerin değerlendirilmesinde Kolmogrov-Smirnov testi ile dağılım kontrolü yapıldı. Parametrik dağılım şartları sağlanmadığında Kruskal Wallis testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerde Wilcoxon signed rank test kullanıldı. Analizlerde SPSS 20.0 programı kullanıldı. Anlamlılık seviyesi olarak p<0.05 düzeyi kullanıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hasta verileri, ayarlanabilir ilmikli ve sabit ilmikli endobutton ile tespit sonrasında Lysholm ve Cincinnati Skorları

Dört hastada (%3.5) diz bölgesinde yüzeyel enfeksiyon gözlenmiştir. Onbeş hastada (%13) son kontrollerde dizde şişlik saptandı. Bu hastalara diz ponksiyonu yapıldı ve hemartroz gelişmiş olduğu görüldü. Greftin distalinde tibiaya tesbit amacıyla kullanılan staple’a bağlı 3 vakada (%2.5) irritasyon saptandı. İki hastada (%1.75) operasyondan 9 ay sonra bulguların geçmemesi üzerine lokal anestezi altında staple çıkarıldı. 5 hastada (%4) soğuk havada staple olan bölgede ağrı şikayetleri mevcuttu bu hastalara herhangi bir müdahalede bulunulmadı.

Hastaların 38’inde (%33) bacak ön tarafında greft alma işlemi sırasında gerçekleşen safen sinirin infrapatellar duyu dalının zedelenmesine bağlı hafif derecede uyuşma hissi tesbit edildi. Üç hastada (%2.5) donör sahada proksimale uzanan ağrı şikayeti, dört hastada (%3.5) ameliyat sonrası ilk 8 haftada hereket kısıtlılığı gözlenmiştir. Hastaların 2’si (%1.75) taburculuk sonrası, postoperatif 7. günde baldırda hassasiyet, ağrı ve ısı artışı şikayetiyle acil servise başvurdu. Yapılan muayene ve tetkiklerde derin ven trombozu geliştiği saptanan hastalar, hastaneye yatırılarak tedaviye alındı. 24 hastada (%21) rutin poliklinik kontrolleri sırasında uylukta belirgin atrofi, quadriceps ve hamstring kas güçsüzlüğü saptandı. Bu hastalar fizik tedavi programına alındı. Bu hastaların 14’ünde (%12) atrofinin düzeldiği, yeterli quadriceps ve hamstring kas gücünün kazanılması sağlanmıştır.

Sabit ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların cerrahi işlem sırasında ölçülen femoral tünel boy uzunluklarına bakıldığında 3 (%8) hastanın tünel uzunluğu 35mm-40mm arasında, 28 (%69) hastanın femoral tünel uzunluğunun 40-45mm arasında olduğu, 9 (%23) hastanın femoral tünel boy uzunluğunun ise 45-50 mm arasında olduğu görülmüştür. Ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit sağlanan hastalarda tünel uzunluklarının ölçülmesine gerek duyulmadı.

Sabit ilmikli endobutton ile tespit yapılan 40 hastanın ÖÇBR ameliyatı süresi; anestezinin başlangıcından cerrahi işlem sonlanana kadar olan süre olarak hesaplanmış olup ortalama 60 (55-76) dk olarak belirlenmiştir. Ayarlanabilir endobutton ile yapılan 74 hastanın ÖÇBR ameliyatı süresi yine aynı şekilde hesaplandı ve ortalama süre 51 (45-60) dk olarak belirlenmiştir. Hesaplamalar sonunda ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların cerrahi süresi sabit ilmikli endobutton ile tespit yapıların hastaların cerrahi süresinden anlamlı (p< 0.001) olarak daha kısa bulundu.

Hastaların Lysholm skorlarının ortalaması ameliyat öncesinde 58.80 (SD±9.20) iken ameliyat sonrası son kontrollerde 91.0 (SD±4.74) olarak bulundu. Lysholm skorunda postoperatif dönemde preoperatif döneme göre anlamlı (p<0.001) artış görülmüştür. Sabit ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların Lysholm skorunda postoperatiferatif dönemde preoperatiferatif döneme göre anlamlı (p< 0.001) artış görülmüştür. Ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların Lysholm skorunda postoperatif dönemde preoperatif döneme göre anlamlı (p<0.001) artış görülmüştür. Her iki yöntem ile tedavi edilen hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki Lysholm skoru değişimleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.938).

Sekiz kadın hastamızın postoperatiferatif Lysholm skoru ortalaması 90.3 iken, 106 erkek hastamızın postoperatiferatif Lysholm skoru ortalaması 91 olarak bulundu. Kadın ve erkek hastalar karşılaştırıldığında postoperatif Lysholm skoru açısından fark bulunmadı (p=0.169).

Hastaların ameliyat öncesi IKDC skorlarına bakıldığında 18 hasta B, 69 hasta C, 27 hasta D olarak bulunmuşken son kontrollerinde 64 hasta A, 41 hasta B, 9 hasta C olarak bulundu. Hastaların IKDC skorlamasına bakıldığında postoperatif dönemde preoperatif döneme göre anlamlı (p<0.001) artış görülmüştür. Sabit ilmikli endobutton ve ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların preoperatif ve son kontrollerindeki IKDC skor değişimleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.153).

Sabit ilmikli endobutton ile yapılan hastaların preoperatif dönemdeki Cincinnati skoru ortalaması 10.3 (SD±3.45) iken postoperatif dönemde 23.3 (SD±2.25) olarak hesaplanmıştır. Ayarlanabilir ilmikli endobutton ile yapılan hastaların preoperatif dönemdeki Cincinnati diz skoru ortalamaları 9.29 (SD±5.22) iken postoperatif dönemde 23.7 (SD±1.64) olarak bulunmuştur. Her iki yöntemin preoperatif ve postoperatif Cincinnati skorları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.580).

Hastaların cinsiyet dağılımına bakıldığında; 106 (%93) erkek, 8 (%7) kadın olarak görmekteyiz.

Otojen hamstring greftlerinin femoral ve tibial tünel içindeki fiksasyonu ve bu işlem sırasında kullanılan tespit yöntemleri ÖÇBR erken dönemdeki başarısını belirleyen en önemli faktörlerdendir ¹⁴. Rekonstrüksiyon sonrası hızlandırılmış rehabilitasyon programı uygulayabilmek için greftin femoral ve tibial tünellere çok güçlü tespiti gerekir. Uygulanan greftin rehabilitasyon programı için uygun biyomekanik özellikleri taşıması gerekmektedir. Çalışmada tüm hastalara postoperatif dönemde aynı rehabilitasyon programı uygulandı.

Her ne kadar önceleri hamstring tendonun önemli bir dezavantajı fiksasyon problemi olarak görünse de sonradan gelişen fiksasyon materyallerinin kullanılmasıyla bu dezavantaj ortadan kalkmıştır ¹¹. Çalışmada tüm hastaların operasyon gerçekleştirilecek olan dizinden otojen hamstring tendon greftleri alınarak rekonstrüksiyon ameliyatı gerçekleştirildi.

Hamstringlerin fiksasyonu için geliştirilmiş birçok fiksasyon materyali vardır. Femoral tüneldeki fiksasyon için transfiks vidaları, endobuttonlar, metal ve absorbe olabilen vidalar, aperfix gibi yöntemler kullanılır. Biyomekanik çalışmalar sonucuda ÖÇBR’de greftin femura fiksasyonunda kullanılan en güçlü tespit materyallerinin; interferans vidaları, kortikal süspansiyon cihazları (endobuttonlar) ve çapraz pinler olduğu gösterilmiştir ¹⁵. Çalışmada hastaların tamamında greftin femura tespiti sırasında endobuttonlar kullanıldı. Femoral tespit sırasında kullanılan endobuttonlar 2 farklı tipteydi. 74 hastada ayarlanabilir ilmikli (asansörlü) endobutton, 40 hastada ise sabit ilmikli endobutton kullanıldı.

Biyomekanik çalışmalarda sabit ilmikli endobuttonların yüksek germe kuvvetine ve siklik yüklenmelere mukavemet gösterebildiği gösterilmiştir. Fakat; greftin tünel içinde yerleştirileceği uzunluk tam olarak ayarlanamadığı durumlarda, femoral tünel uzunluğu kısa olan hastalarda tünelin drillendiği kısmın femurun lateral korteksine yaklaştığı durumlarda, greftin tünel içinde fikse olmadığı durumlarda Bungee etkisine uğrayabileceği ve tespit yetmezliği gelişebileceği gösterilmiştir. Ayarlanabilir ilmikli endobuttonlar sabit ilmikli endobuttonların bu dezavantajını engellemek için tasarlanmıştır ¹⁶.

Ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit yapılırken sabit ilmikli endobutton ile yapılan tespit yönteminden farklı olarak; endobuttonu tünelden çıkarıp döndermek için gereken ek tünel açılması işlemine gerek yoktur ¹⁷.

Watson J. 2014 yılında yaptığı 4 adet biyomekanik çalışmada; invitro ortamda sabit ilmikli endobutton ile ayarlanabilir ilmikli endobuttona ÖÇB’ye günlük işlevler sırasında uygulanan kuvvet miktarında germe kuvveti uyguladı. Çalışma sonucunda sabit ilmikli endobutton ile yapılan tespitin mukavemetinin yeterli olduğunu, ayarlanabilir ilmikli endobutton ile yapılan tespitlerde ise ayarlanabilen ilmiğin uygulanan kuvvete karşı koyamadığını ve gevşediğini göstermiştir. Bu gevşeme, greft iyileşmesinde gecikme ve eklemde instabilite ile sonuçlanabilir sonucuna varmıştır ¹⁸.

Sabit ilmikli endobutton ile yapılan tespitlerin avantajları, stres altında continuous loop sayesinde etki eden kuvvete karşı ilk uzamayı sınırlayan güçlü fiksasyonu içermeleridir. Bununla birlikte sabit ilmikli endobuttonlar ile tespit yapılırken greftin yeterli uzunlukta yerleştirilebilmesi ve greftin uygun gerginlikte tespit edilebilmesi için hassas matematiksel hesaplamalar gerekli iken ayarlanabilir ilmikli endobuttunlarda böyle bir hesaplama gerekli değildir ¹⁹.

Lubowitz ve ark. ²⁰ ayarlanabilir ilmikli endobuttonlar ile yapılan tespitlerde diz hareketleri sonucunda klinik olarak önemsiz bir miktar gevşeme tespit etmelerine rağmen, tüm hastalar için tek bir ilmik uzunluğu seçilebilmesi, femoral tünel içerisinde daha uzun greft uzunluğu ayarlayıp stabiliteye katkı sağlama ve greftin femoral ve tibial tespitleri yapıldıktan sonra greftin tekrar gerilebilmesi gibi avantajlar bulunduğunu belirtmişlerdir.

Barrow ve ark. ¹⁹ yaptıkları çalışmada; sabit ilmikli endobutton ile yapılan tespitler, greftin tespit edildikten sonra kaymasını engelleyip iyi bir mukavemet sağlarlar fakat endobuttonu tünelden çıkarıp döndermek için femoral tünelin bir miktar delinmesi, tüneldeki kemik stoğun azalıp tendonun stabilitesinin azalmasına ve kemik tendon iyileşme potansiyelinin düşmesine neden olabilir sonucuna varmışlardır.

Johnson ve ark. ²¹ ayarlanabilir ilmikli endobuttonlar ile yapılan tespitlerin ek avantajlarını araştırmışlar ve greftin tibial ve femoral fiksasyonlar tamamlandıktan sonra artroskopik muayene sonrasında greft gerginliğinin yetersiz olduğu görülse dahi, femoral tarafta bulunan ayarlanabilir ilmikler sayesinde greftin uygun gerginlikte tespiti yapılabilir sonucuna varmışlardır. Ayrıca bu ayarlanabilir ilmiklerin ameliyat sonrası grefte uygulanan yükler neticesinde greftin bir miktar kaymasına izin verebilmesini sağladığını ve bunun da greftin kopması ve zedenlenmesi gibi durumları engellediğini bildirilmişlerdir.

Boyle ve ark.²²’nın yaptığı 188 hastadan oluşan retrospektif çalışmada; ÖÇBR’de hamstring tendonlarının greft olarak kullanıldığı, greftin femoral tespitinde sabit ilmikli endobuttonlar ile ayarlanabilir ilmikli (Tightrope RT-Arthrex Inc, Naples, FL) endobuttonların kullanıldığı hastaların 2 yıllık klinik sonuçları değerlendirilmiş ve hastaların klinik sonuçlarının benzer olduğu bulunmuştur.

Bununla birlikte Choi ve ark. ¹⁷ ÖÇBR’de hamstring otogreftlerini kullandığı ve sabit ilmikli endobutton kullanarak greftin tespitini sağladığı vakalarda, ayarlanabilir ilmikli endobutton kullanılarak greftin tespitini sağladığı vakalara göre Pivot Shift testinde önemli ölçüde daha iyi stabilite sonuçları elde ettiklerini bildirmişlerdir.

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonuçlarının karşılaştırılması için standart olarak günümüzde IKDC diz skorlama sistemi en sık kullanılan skaladır. Gobbi çalışmasında hastalarının %90’nın A ve B grubunda, %10’nun C ve D grubunda yer aldığını bildirmiştir ²³. Çalışmada ameliyat sonrası 45 hasta (%60.5) A, 22 hasta (%30) B, 7 hasta (%9.5) C olarak bulundu. Sabit ilmikli endobutton ve ayarlanabilir ilmikli endobutton ile tespit yapılan hastaların preoperatif ve son kontrollerindeki IKDC skorları arasında anlamlı fark olmadığı görüldü.

Diğer bir aktivite skorlaması olan Lysholm skoru da sık kullanılanlardan biridir. Gobbi ve ark. ²³ takiplerinde 91 puan olarak bulmuşlar. Çalışmada, hastaların son kontrollerdeki Lysholm skoru 87 olarak bulundu. Prodromos ve ark. ²⁴ hamstring otogreftiyle endobutton continuous loop kullanarak yapılan rekonstrüksiyon sonrası takiplerinde Lysholm skorunu 94 olarak buldular. Her iki yöntem ile tedavi edilen hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki Lysholm skoru değişimleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Çalışmada ÖÇBR işleminde sabit ilmikli endobutton ve ayarlanabilir ilmikli endobutton kullanılarak yapılan tespit sonucunda hastaların en az 1 yıllık klinik sonuçları incelendi. Fizik muayene bulguları, Lysholm, Cincinnati, IKDC skorlamarı ve komplikasyonlar bakımından her iki yöntemin klinik başarısı benzer ve tatminkar olarak bulundu. Ayarlanabilir ilmikli endobutton yönteminin cerrahi sırasında hesaplama gereksiniminin az olması ve cerrahi süresinin kısa olması bu yöntemin avantajlarıdır. Ancak ideal tekniğin tanımlanması için uzun dönem takipli ve birbirine yakın özellikleri olan daha fazla hasta ile objektif değerlendirme yapılan prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Hamstring tendonları ile yapılan ÖÇBR’de cerrahın tecrübeli olduğu endobutton tipini kullanmasının doğru olacağı görüşündeyiz.

1) Kiapour AM, Murray MM. Basic sciences of anterior cruciate ligament injury and repair. Bone Joint Res 2014; 3: 20-31.

2) Levy BA. Is early reconstruction necessary for all anterior cruciate ligament tears? The New England J Med 2010; 363: 386-388.

3) Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. American J Sports Med 2005; 33: 335-346.

4) Micheo W, Hernández L, Seda C. Evaluation, management, rehabilitation, and prevention of anterior cruciate ligament injury: current concepts. PM R. 2010;2: 935-944.

5) Aydın A.T. Ön çapraz bağ yaralanmasının tedavisinde endikasyonlar. Acta Orthop Travmatol Turc. 1999; 33: 385–388.

6) Aglietti P, Giron F, Buzzi R, Biddau F, Sasso F. Anterior cruciate ligament reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg 2004; 86: 2143-2155.

7) Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010; 363: 331-342.

8) Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001356.

9) Mahapatra P, Horriat S, Anand BS. Anterior cruciate ligament repair - past, present and future. J Exp Orthop 2018; 5: 20.

10) Canale S. Terry MD Campbells Operative Orthopaedics 10th edition Volume two: cruciate ligament reconstruction: Mosby 2005: 2567-2587.

11) Tandoğan RN. Ön çapraz bağ cerrahisi. Spor Yaralanmaları. 1. Baskı, Ankara: Artroskopi ve Diz Cerrahisi Derneği Yayınları, 2002: 10-78.

12) Zeng C, Lei G, Gao S, Luo W. Methods and devices for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Cochrane Database Syst Rev 2018; 2018: CD010730.

13) Paschos NK, Howell SM. Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Rev. 2017;1:398-408.

14) Kampen VA, Wymerya AB, Huub JL, Barkens HJ. The effect of different graft tensioning in anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective randomized study. Artroscopy 1992; 14: 62-65.

15) Johnson JS, Smith SD, LaPrade CM, et al. A biomechanical comparison of femoral cortical suspension devices for soft tissue anterior cruciate ligament reconstruction under high loads. Am J Sports Med 2015; 43: 154-160.

16) Eguchi A, Ochi M, Adachi N, et al. Mechanical properties of suspensory fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison of the fixed–length loop device versus the adjustable–length loop device. Knee 2014; 21: 743-748.

17) Choi NH, Yang BS, Victoroff BN. Clinical and radiological outcomes after hamstring anterior cruciate ligament reconstructions: comparison between fixed–loop and adjustable–loop cortical suspension devices. Am J Sports Med 2016; 45: 826–831.

18) Watson J. Endobutton CL ULTRA fixed-length cortical suspension devices versus adjustable-loop fixation designs: Review of Mechanical Data 2014; 4: 1-9

19) Barrow AE, Pilia M, Guda T, Kadrmas WR, Burns TC. Femoral suspension devices for anterior cruciate ligament reconstruction: Do adjustable loops lengthen? Am J Sports Med 2014; 42: 343-349.

20) Lubowitz JH, Ahmad CS, Anderson K. All–inside anterior cruciate ligament graft–link technique: second–generation, no–incision anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2011; 27: 717-727

21) Johnson JS, Smith SD, LaPrade CM, et al. A biomechanical comparison of femoral cortical suspension devices for soft tissue anterior cruciate ligament reconstruction under high loads. Am J Sports Med 2015; 43: 154-160.

22) Boyle MJ, Vovos TJ, Walker CG, et al. Does adjustable–loop femoral cortical suspension loosen after anterior cruciate ligament reconstruction? A retrospective comparative study. Knee 2015; 22: 304-308.

23) Gobbi A, Mahajan S, Zanazzo M, tuy B. Patellar Tendon Versus Qadrupled Semitendinosus Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, A Prospective Clinical investigation in Athletes. Journal of Arthroscopic Surgery 2003; 19: 592-601.

24) Prodromos CC, Han YS, Keller BL, Bolyard RJ. Stability results of hamstring anterior cruciate ligament reconstruction at 2– to 8–year follow–up Arthroscopy. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2005; 21: 138-146.