Gereç ve Yöntem: Elektif tanısal koroner anjiyografi yapılan 23 hasta çalışmaya dahil edildi. Troponin yüksekliği ve inflamatuar yanıtı etkileyebilecek hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İlk kan örneği femoral arter kanülasyonu ile aynı anda venöz kandan alındı. Örnekler alındıktan sonra benzer teknik yaklaşım ve aynı kontrast madde kullanılarak tanısal koroner anjiyografi yapıldı. Anjiyografik analize göre hastalar: normal koroner arter grubu (Grup I; n=10) ve lezyon grubu (Grup II; n=13) olarak ikiye ayrıldı. Tanısal koroner anjiyografiyi takiben 2, 4, 12 ve 24. saatlerde kan örnekleri alındı. Her iki grupta inflamatuar yanıttaki seri değişiklikleri izlemek için P-selektin, E-selektin, L-selektin, interselüler adezyon molekülü (ICAM), vasküler hücre adezyon molekülü (VCAM), interlökin-1 (IL-1), interlökin-2 (IL-2), interlökin -6 (IL-6), interlökin-8 (IL-8), tümör nekrotizan faktör-α (TNF-α), C-reaktif protein (CRP) seviyeleri analiz edildi.

Bulgular: Tanısal koroner anjiyografiyi takiben ikinci saatte tüm inflamatuar belirteçlerde artış gözlendi. Her iki grupta L-selektin ve ICAM 4. saatte; P-selektin, E-selektin, VCAM, IL-1 ve IL-2 ise 12. saatte pik değerine ulaştı. İnflamatuar belirteçler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmazken her iki grupta başlangıç değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı artışlar gözlendi.

Sonuç: Bu çalışmada koroner anjiyografik işlemlerin, koroner arter hastalığı olan hastalarda daha fazla olmak üzere akut inflamatuvar yanıtı artırdığını bulunmuştur.

Bu çalışmada, koroner anjiyografi sırasında kullanılan noniyonik kontrast maddelerin aterosklerozun patolojik sürecinin temel göstergelerinden biri olan akut inflamatuar yanıt üzerine etkisi araştırılmıştır.

Stabil angına pectoris (eforda tipik göğüs ağrısı) ve sessiz miyokard iskemisi (asemptomatik ancak efor testinde pozitif) nedeniyle tanısal koroner anjiyografi (AHA/ACC sınıf I ve II) yapılan 23 gönüllü çalışmaya dahil edildi. Geçirilmiş kardiyovasküler olay (miyokard enfarktüsü, inme, kalp yetersizliği vb.), akut koroner sendrom, diabetes mellitus veya diğer endokrin hastalıklar, kapak hastalıkları (romatizmal veya romatizma dışı), sistemik enfeksiyon veya inflamatuar hastalıklar (endokardit, miyokardit, kollajen doku hastalıkları, hematolojik hastalıklar, tümöral olaylar, travma, vb.), sigara, alkol, uyuşturucu veya ilaç kullanım alışkanlığı, alerjik reaksiyonlar, böbrek ve karaciğer yetersizliği olan hastalar ile son 7 gün içinde kontrast maddeye maruz kalmış hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışma Dizaynı: On iki saatlik açlık periyodundan sonra hastalar kateter laboratuvarına alındı. Kateter laboratuvarında eş zamanlı olarak, damar yolunu açık tutmak için sağ antekübital ven, inflamatuvar parametreleri incelemek için sol antekübital ven ve girişimsel koroner işlem için de sağ femoral arter kanülizasyonları yapıldı. Kanülizasyonu takip eden süreçte önce incelenecek akut faz reaktanlarının bazal (0. saat) değerleri için kan örnekleri alındı; hemen ardından femoral arter yoluyla tanısal koroner anjiyografi yapıldı. Koroner anjiyografi sonrası akut faz reaktanlarında meydana gelebilecek değişiklikleri tespit etmek için hastalar 48 saat daha takip programına dahil edildi. Kalp kateterizasyonu ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Kan Örnekleri: Akut inflamatuar yanıt parametrelerinden, CRP, fibrinojen, haptoglobilin; endotelyal fonksiyon göstergelerinden VCAM, ICAM, L-selektin, P-selektin, E-selektin; sitokinlerden IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α için koroner anjiyografi öncesi ilk kan örneği alındı. Ayrıca yarılanma zamanlarının (t:1/2) kısa olması ve bu parametrelerde meydana gelecek değişikliklerin homojenitesini sağlamak amacıyla işlem sonrası 2, 4, 12 ve 24. saatlerde venöz kan örnekleri alındı. Kan örnekleri 5000 devirde 5 dakika santrifüje edilerek -70℃ de dondurucuda saklandı.

Plazma haptoglobilin düzeyleri için kan örnekleri, düz biyokimya tüpüne alındı. Integra 800 biyokimya analizatörü cihazı kullanılarak (Roche, Gmbh. Germany) çalışıldı (Normal değerleri 0.3-2 gr/L). Plazma fibrinojen düzeyi için sitratlı tüpe kan alındı. STA Fibrinojen kiti Clauss kloting metoduna göre plazmadaki fibrinojen seviyesinin kantitatif tayinine yönelik olarak STA compact Diagnostica Stago (Fransa) cihazıyla çalışıldı (Yetişkin bireyler için normal fibrinojen düzeyi 200-400 mg/dL). Tam kan sayımı için ise K3 EDTA lı tüplere konulan antikoagülantlı kanlardan Beckman Coulter (ABD) cihazı ile fotometrik yöntemle lays kiti ile otomatik olarak çalışıldı. Plazma CRP düzeyi için kan örnekleri düz biyokimya tüpüne alınarak immunoturbidimetric metod ile ölçüldü. (Schiapparelli Biosystems alfa wassermann kiti Hollanda) (Normal plazma CRP düzeyi <3,0 mg/L). VCAM düzeyi Biosource Human sVCAM-1 ELISA Kiti (ABD); ICAM, Biosource International Human sICAM-1 ELİSA Kiti (ABD); L-selektin, Biosource İnternational Human sL-selektin ELISA Kiti (ABD); E selektin, Biosource International Human sE-selektin ELISA Kiti (ABD); P-selektin, Biosource International Human sP-selektin ELISA Kiti (ABD) kullanılarak Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemi ile çalışıldı. TNF-α, Biosource İnternational Human TNF-α ELISA Kiti (ABD); IL-8, Biosource International Human IL-8/NAP-1 ELISA Kiti (ABD); IL-1 beta Biosource International Human IL-1ß ELISA Kiti (ABD); IL-2, Biosource International Human IL-2 ELISA Kiti (ABD); IL-6, Biosource International Human IL-6 immunosay Kiti (ABD) kullanılarak ELISA yöntemi ile çalışıldı.

Koroner Anjiyografi: Sağ femoral bölgeye lokal anestezi uygulandıktan sonra femoral artere 6 French (Fr) intraducer yerleştirildi. Daha sonra sol ve sağ koronerler için uygun kateter (Cordis Corparation, Miami, Florida) yerleştirilerek selektif koroner anjiyografi yapıldı. Radyokontrast madde olarak noniyonik, isoosmolar kontrast maddelerden, İodiksanol (Vısıpaque, Nycomed, İrlanda) veya İohexol (Omnıpaque, Nycomed, İrlanda) kontrast maddeleri kullanıldı. Ventrikülografilerde her pozisyon için 30-40 mL, selektif anjiyografilerde ise 3-8 mL opak madde kullanıldı.

İstatistiksel Analiz: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken istatistiksel analizler için SPSS Windows Sürüm 16 programı kullanıldı. Kategorik veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak; sürekli veriler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. I. ve II. gruplar 0, 2, 4, 12, 24.saatlerde kendi aralarında daha sonra ise Grup I ve Grup II 0, 2, 4, 12, 24.saatlerde birbirleriyle karşılaştırıldı. Kategorik veriler ki-kare testi kullanılarak analiz edildi. Değişkenler için normallik testleri yapıldı. İstatistiksel iki grubun sürekli değişkenleri arasındaki anlamlı farklar uygun olarak Mann-Whitney U testi veya bağımsız t testi kullanılarak belirlendi. Aynı grupta tekrarlayan ölçümler normallik testi sonuçlarına göre varyans (ANOVA) testinin iki yönlü analizi ile karşılaştırıldı. P<0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Normal koroner anatomili ve lezyonlu grubun dağılımı

Koroner anjiyografi öncesi (0. saat) grup I ve II deki hastaların P-selektin, E-selektin, L-selektin, VCAM, ICAM, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF–α, CRP düzeyleri arasında anlamlı farklılık yoktu. İkinci saatten itibaren tüm inflamasyon markırlarında artış gözlendi. P-selektin, E-selektin, VCAM, IL-1, IL-2 her iki grupta da pik seviyesine 12. saate ulaşırken L-selektin, ICAM 4. saatte pik seviyeye ulaştı. IL-6 ise grup 1 de pik değerine 24. saatte ulaşabilirken grup II ise IL-6 pik değerine 12. saatte ulaştı. Bununla birlikte koroner anjiyografi sonrası her iki grubun CRP düzeyleri artarak 24. saatte pik değerlerine ulaştı (Tablo-2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: İnflamatuar belirteçlerinin saatlere göre karşılaştırılması

Koroner anjiyografi öncesi (0. saat) grup I ve II deki hastaların haptoglobilin düzeyleri benzerdi (1.2±0.14 g/L’e karşı, 1.06±0.13 g/L, p=0.69). Haptogobilin pik seviyesine grup I de 2. saatte ulaştı (1.5±0.2 g/L, p=0.10), II. grupta ise 4. saatte ulaştı (1.3±0.12 g/L, p=0.13). Bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi. Koroner anjiyografi öncesi (0. saat) Grup I ve II deki hastaların fibrinojen düzeyleri benzerdi (268±27 mg/dL’e karşı, 313±28 mg/dl, p=0.31). Koroner anjiyografi sonrası her iki grubun fibrinojen düzeyleri artarak 24. saatte pik değerlerine ulaştı (Grup I: 317±20 mg/dL, p=0.19; Grup II: 375±26 mg/dL, p=0.07). Hemoglobin düzeyinde 24.saatte istatistiksel olarak anlamlı olmayan düşüş izlendi (Grup 1 p=0.39; Grup 2 p=0.42).

Hem normal koroner anatomili grup hem lezyonlu grupta kontrast madde öncesine göre tüm inflamatuar markırların seri ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı artışlar oldu. İki grup arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Sistemik subklinik enfeksiyon varlığını kanda bazı akut faz reaktanlarını ölçerek veya endotelden salınan periferik belirleyicileri ölçerek tespit edilebilir. Aterosklerotik sürece bağlı olarak arttığı bilinen, başta CRP olmak üzere fibrinojen, VCAM-1, ICAM-1, TNF-α, IL-1 salınmaya başlar ^5-8. VCAM-1, ICAM-1, E-selektin ve P-selektin koroner ateroskleroz gelişiminde ve seyrinde önemli rol oynamaktadır ^9,10. Ateroskleroz yaygın bir durumdur ve bu hastalarda anjiyografik prosedürler sırasında radyografik kontrast maddeler evrensel olarak kullanılmaktadır.

Çalışmamızda radyokontrast ortama maruz kaldıktan sonra inflamatuar markırlarda kontrast madde öncesi ile sonrası arasında hem normal koroner anatomili hem de lezyonlu grupta istatistiksel olarak belirgin artış saptandı. En bariz farklılık L-selektin ve ICAM da kontrast madde uygulaması sonrası 4.saatte olurken E-selektin ve P-selektinde ise 12. saatte izlendi. Benzer gelişme IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 düzeylerinde de gözlendi. IL-8 kontrast madde uygulaması sonrası 4. saatte pik düzeyine ulaşırken diğer sitokinler 12. saatte ulaştı. Aterosklerozun gelişiminde direkt rolü olduğu kabul edilen CRP düzeyinde her iki grupta da kontrast madde öncesi ile sonrası arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. En önemli istatistiksel fark 24. saatte izlendi.

Endotel, vasküler tonus, pıhtılaşma, tromboz, fibrinoliz, inflamasyon ve vasküler geçirgenlik dahil olmak üzere vasküler homeostazın birçok yönünün düzenlenmesinde önemli bir doku olarak kabul edilir. Koroner anjiyografi sırasında, endotel hücreleri, kontrast maddenin uygulanmasından hemen sonra kısa bir süre yüksek konsantrasyonlara ve daha sonra vücuttan yavaşça atılana kadar düşük konsantrasyonlara maruz bırakılır. Klinik ve deneysel çalışmalar, kontrast ajanların hücre canlılığı, büyümesi ve morfolojisindeki değişikliklere yansıyan endotel disfonksiyonunu indüklediğini göstermiştir ^11-12. Kontrast maddeler endotelyal nitrik oksit (NO) sentaz (eNOS) ekspresyonunu ve NO salınımını inhibe eder ^13,14. Kontrast madde ile vazoaktif faktörlerin salınımındaki değişiklikler renal vazokonstriksiyonu teşvik ederek renal medüller hipoksiye ve tübüler yetmezliğe yol açar. Ek olarak, endotel disfonksiyonu, damar duvarlarının antitrombotik ve antiinflamatuar özelliklerini olumsuz yönde etkileyerek sistemik ve organa özgü (örneğin böbrek, kardiyak) komplikasyonlara yol açabilir. Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı, iyot kontrast enjeksiyonunun neden olduğu invaziv kardiyovasküler işlemlerin ciddi böbrek komplikasyonlarından biridir ¹⁵. Renal parankimal hipoksi ve kontrast maddelerin direkt tübüler toksik etkilerinin sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür ^16-18.

Bununla birlikte, birçok çalışma, inflamatuar biyobelirteçler ile kontrast kaynaklı nefropati gelişimi arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalarda inflamatuar belirteçleri yüksek olan hastalarda akut koroner sendrom için kontrast madde maruziyeti sonrası akut böbrek yetmezliği gelişme riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir ^19-23.

Koroner anjiyografik işlemlerde kullanılan radyografik kontrast maddenin tipinin sistemik inflamatuar markır üzerinde etkili olduğu Laskey ve Gellman ²⁴ tarafından incelenmiştir. Tanısal veya girişimsel koroner anjiyografik prosedürlere giren otuz yedi hasta, üç kontrast maddeden birini - bir iyonik düşük ozmolar ajan; iyonik olmayan, izo-ozmotik bir ajan; iyonik olmayan, düşük ozmolar bir ajan verilmiştir. Anjiyografi öncesi ve anjiyografiden 2, 6 ve 24 saat sonra IL-6 ve TNF-α-1 ve TNF-α-2 için çözünür reseptörler için analiz etmişlerdir. Bu belirteçler hem iyonik hem de iyonik olmayan kontrast maddeye maruz kaldıktan sonra artarken, noniyonik kontrast maddede bu artış daha az gözlemlenmiştir.

Akçay ve ark. ²⁵ koroner anjiyografinin inflamatuar etkisini görmek için stabil anjina pektoris (SAP) ve kararsız anjina pektoris (USAP) hastalarında ICAM-1 ve VCAM-1 serum düzeylerini karşılaştırmışlardır. SAP ve USAP gruplarında non-iyonik radyokontrast madde kullanılarak tanısal anjiyografi sonrası ICAM-1 ve VCAM-1 serum düzeyleri bizim çalışmamızla benzer anlamlı olarak artmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, USAP grubunda SAP grubuna göre temel VCAM-1 düzeyinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Perkütan koroner girişim (PCI) sonrası inflamasyonun sistemik belirteçleri artar. PCI sonrası inflamatuar belirteçlerde artış sıklıkla balon enflasyonu ve koroner stent implantasyonu sırasında koroner arter hasarı ile ilişkili inflamatuar uyarıcı atfedilir ^26-30. Goldberg ve ark. ³¹ kronik stabil anjinalı hastalara koroner anjiyografi (n=13) ve ardından PCI (n=13) uygulanan hastalarda prospektif olarak incelemişlerdir. Periferik kan örneklerini işlemden önce, işlemden sonra 24. saat, 48. saat ve 4 hafta sonra almışlardır. CRP, IL-6 ve TNF-α açısından analiz edilmiştir. Koroner anjiyografi ve PCI gruplarında 24 ve 48 saat sonra CRP düzeylerinde anlamlı bir artış görülmüştür. IL-6 düzeyleri hem koroner anjiyografide 24 saat (median, 2.5-9.5 pg/mL; p=0.01) ve PCI (ortanca, 3.0-8.2 pg/mL; p=0.005) grupları. 4 haftalıkken, hem CRP hem de IL-6 temel düzeyleri normal seviyeye dönmüştür. Koroner anjiyografi veya PCI ile TNF-α düzeyleri değişmemiştir. CRP ve IL-6 seviyelerinin yükselişinin büyüklüğü gruplar arasında anlamlı olarak farklı değildi. CRP nin (r=0.67; p=0.008) ve IL-6'nın (r=0.48; p=0.016) taban çizgisi ve pik usul sonrası seviyeleri arasında adil bir korelasyon vardı. Komplikasyonsuz tanısal koroner anjiyografi stabil anjinalı hastalarda sistemik inflamatuar yanıtı tetikler. PCI sonrası gözlenen sistemik inflamatuar yanıtın öneminin yorumlanmasında koroner anjiyografinin katkısı göz önünde bulundurulmalıdır.

Ancak, Liuzzo ve arkadaşları ³⁰ bizim çalışmamızın aksine tanısal anjiyografinin unstabil anjina hastalarında CRP ve IL-6 düzeylerinde artışa yol açtığını, ancak stabil anjina hastalarında olmadığını bildirmiştir.

Sonuç olarak, inflamasyon, ateroskleroz ve koroner kalp hastalığında çok önemli bir rol oynadığından koroner anjiyografi esnasında radyo opak madde kullanımının inflamasyon markırlarını arttırması klinik açıdan anlamlı olabilir. Araştırmanın örneklem sayısının az olmasına rağmen inflamatuar belirteçlerin seri kan örneklerinin çalışmamızda yapılması ve markırların maksimum kan düzeylerinin örnekleme süresi analizinin literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.

Çalışmanın Kısıtlılıkları: Pıhtılaşma sisteminin diğer markırlarının incelenmemesi, koroner anjiyografi hastalarının sadece çalışmaya dahil edilip perkütan translüminal anjiyoplasti hastalarının dahil edilmemesi ve sadece non-iyonik kontrast madde kullanılıp iyonik kontrast maddelerin kullanılmaması çalışmanın kısıtlı yönleri olarak sayılabilir. Son olarak hasta sayımızın nispeten az olması çalışmamızın bir diğer kısıtlılığıdır.

1) ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with unstable angina/Non–ST-elevation myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 2007; 50: 654-659.

2) Aspelin P, Stacul F, Thomsen HS, et al. Members of the contrast media safety committee of the european society of urogenital radiology (ESUR). Effects of iodinated contrast media on blood and endothelium. Eur Radiol 2006; 16:1041-9.

3) Morcos SK. Contrast media-induced nephrotoxicity-questions and answers. Br J Radiol 1998; 71: 357-365.

4) Tokgözoğlu, Lale. Ateroskleroz ve enflamasyonun rolü. Türk Kardiyol Dern Arş 2009; 37: 1-6.

5) Sima AV, Stancu CS, Simionescu M. Vascular endothelium in atherosclerosis. Cell Tissue Res 2009; 335: 191-203.

6) Virani SS, Polsani VR, Nambi V. Novel markers of inflammation in atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep 2008; 10: 164-170.

7) Zhang C. The role of inflammatory cytokines in endothelial dysfunction. Basic Res Cardiol 2008; 103: 398-406. 8. Rizzo M, Corrado E, Coppola G, et al. Markers of inflammation are strong predictors of subclinical and clinical atherosclerosis in women with hypertension. Coron Artery Dis 2009; 20: 15-20. 9. Guray U, Erbay AR, Guray Y, et al. Levels of soluble adhesion molecules in various clinical presentations of coronary atherosclerosis. Int J Cardiol 2004; 96: 235-240. 10. Lu HH, Sheng ZQ, Wang Y, et al. Levels of soluble adhesion molecules in patients with various clinical presentations of coronary atherosclerosis. Chin Med. J 2010; 123: 3123-3126. 11. Zhang H, Holt CM, Malik N, et al. Effects of radiographic contrast media on proliferation and apoptosis of human vascular endothelial cells. Br J Radiol 2000; 73:1034-1041. 12. Franke R-P, Fuhrmann R, Hiebi B, et al. Influence of various radiographic contrast media on the buckling of endothelial cells. Microvasc Res 2008; 76: 110-113. 13. Zhao Y, Tao Z, Xu Z, et al. Toxic effect of a high dose of non-ionic iodinated contrast media on renal glomerular and aortic endothelial cells in aged rats in vivo. Toxicol Lett 2011; 202: 253-260. 14. Heyman SN, Rosen S, Brezis M. Radiocontrast nephropathy: A paradigm for the synergism between toxic and hypoxic insults in the kidney. Exp Nephrol 1994; 2: 153-157. 15. Kim JE, Bae SY, Ahn SY, et al. The role of nuclear factor erythroid-2-related factor 2 expression in radiocontrast-induced nephropathy. Sci Rep 2019; 9: 2608.

16) Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006; 354: 379-386.

17) Borekci A, Gur M, Turkoglu C, et al. Oxidative stress and paraoxonase1activity predict contrast-induced nephropathy inpatients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Angiology 2015; 66: 339-345.

18) Heyman SN, Rosen S, Rosenberger C. Renal parenchymal hypoxia, hypoxia adaptation, and the pathogenesis of radiocontrast nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 88-296. 19. Gao F, Zhou YJ, Zhu X, et al. C-reactive protein and the risk of contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Nephrol 2011; 34: 203-210.

20) Zhao K, Li Y, Gao Q. Role of red blood cell distribution width in predicting contrast induced nephropathy in patients with stable angina pectoris undergoing percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2015; 197: 276-278. 21. Liu Y, Tan N, Zhou YL, et al. High-sensitivity C-reactive protein predicts contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention. J Nephrol 2012; 25: 332-340.

22) Kaya A, Kaya Y, Topçu S, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Angiology 2014; 65: 51-56. 23. Demircelik MB, Kurtul A, Ocek H, et al. Association between platelet-to-lymphocyte ratio and contrast-induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome. Cardiorenal Med 2015; 5: 96-104.

24) Laskey WK, Gellman J. Inflammatory markers increase following exposure to radiographic contrast media. Acta Radiol 2003; 44: 498-503.

25) Akçay FA, Bayata S, Semerci T, et al. The effects of iodixanol and iopamidol on adhesion molecule serum levels in patients with angina pectoris undergoing coronary angiography: A randomized study. Anadolu Kardiyol Derg 2014; 14: 156-161.

26) Azar RR, McKay RG, Kiernan FJ, et al. Coronary angioplasty induces a systemic inflammatory response. Am J Cardiol 1997; 80: 1476-1478.

27) Gaspardone A, Crea F, Versaci F, et al. Predictive value of C-reactive protein after successful coronary-artery stenting in patients with stable angina. Am J Cardiol 1998; 82: 515-518. 28. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, et al. Predictive value of C-reactive protein in patients with unstable angina pectoris undergoing coronary artery stent implantation. Am J Cardiol 2000; 85: 92-95.

29) Lincoff AM, Kereiakes DJ, Mascelli MA, et al. Abciximab suppresses the rise in levels of circulating inflammatory markers after percutaneous coronary revascularization. Circulation 2001; 104: 163-167.

30) Liuzzo G, Buffon A, Biasucci LM, et al. Enhanced inflammatory response to coronary angioplasty in patients with severe unstable angina. Circulation 1998; 98: 2370-2376.

31) Goldberg A, Zinder O, Zdorovyak A, et al. Diagnostic coronary angiography induces a systemic inflammatory response in patients with stable angina. Am Heart J 2003; 146: 819-823.