Bethesda sisteminde önemi belirsiz atipi/önemi belirsiz folliküler lezyon grubuna dahil edilen lezyonlar için malignite oranı %10-30 olarak belirtilmesine rağmen literatür bilgilerine bakıldığında malignite oranının %60-70’e kadar yükseldiği görülmekle beraber bizim çalışmamızda İİAB sonucu öba gelen hastalarda malignite oranı %46.5 bulunmuştur
1,2. Altın ve Paksoy’un
3 yaptığı çalışmada 2014-2019 yılları arasında preoperatif İİAB sonucu Bethesda III olan hastalar retrospektif olarak incelenmiş yapılan çalışmada malignensi oranı %43.3 bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda malignansi oranını Bongiovanni ve ark.
4 %14.4, Ryu ve ark.
5 %29, Çakır ve ark.
6 %27.7 ve Vanderlaan ve ark.
7 %45.7 olarak bulmuşlardır.
Ultrason tiroid nodüllerinde rutin olarak yapılan ve fizik muayene ile tespit edilemeyen tiroid nodüllerini ve lenf nodlarını saptamada kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Yapılan bazı çalışmalarda, tiroid nodülünün USG özelliklerini değerlendirip maligniteyi tahmin etmek için kullanılabileceği belirtilmiştir 8,9. USG’de halo işaretinin kaybolması, solid ve hipoekoik nodül, heterojen eko yapısı, irregüler kenarlar, mikrokalsifikasyon varlığı, bez dışına yayılım ve artmış vaskülarizasyon malignansi şüphesi oluşturan bulgulardır 10. Ryu ve ark. 5 yaptıkları çalışmada hastalarda iki şüpheli malign USG bulgusu olduğunda malignite şansının %66.7 oranında arttığını belirtmişlerdir. Yapılan bir çalışmada malign hastaların %31’inde mikrokalsifikasyon görülürken, benign hastaların da %11’inde mikrokalsifikasyon olduğu gösterilmiştir 11. Papini ve ark. 10 yaptıkları çalışmada kenar düzensizliğini ve mikrokalsifikasyon bulgusunu malignansi ile ilişkili bulmuşlardır. 4 yıllık bir süre içinde ÖBA tanısı almış 342 hastayı içeren ve histolojik incelemeler mevcut olan yakın tarihli bir çalışmada, yazarlar hipervaskülaritenin histolojide malignite hastalarında en yaygın şüpheli malignite bulgusu olduğunu bulmuşlardır 12 .
Çalışmada USG bulgularından nodül büyüklüğü, kalsifikasyon, solid kistik ayrımı, lenf nodu varlığı, nodülde artan kan akımı, multinodülarite malign ve benign nodüller arasında kıyaslanarak bakıldı. Malignite ile lenf nodu varlığı anlamlı saptandı. Hastaların ultrasonografi raporları retrospektif olarak incelendi ve reaktif ve patolojik lenf nodları pozitif lenf nodu olarak kabul edildi. Patolojik lenf nodu sayısı 6 tane olduğu için reaktif lenf nodlarıda pozitif lenf nodu olarak kaydedildi. Lenf nodu pozitif olan hastalarda %67.4 oranında malign gelirken malign olan hastalarda % 27.4 oranında pozitif lenf nodu bulunmakta olup lenf nodu pozitif hastalarla malignite arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p değeri: 0.004). Bizim çalışmamızda USG bulgularından malignite ile anlamlı ilişkisi olan tek bulgu pozitif lenf nodu olmasıdır. Ultrasonografi ÖBA hastalarının takibinde ve cerrahi kararı vermede faydalı olabilmekle beraber İİAB’sini tekrarlamanın daha değerli olduğunu düşünmekteyiz.
İİAB tiroid nodüllerinin benign malign ayırımındaki ilk basamak tanısal metot olup, tanısal değeri %50 ile %90 arasında değişmektedir 13,14. Bethesda III kategorisi için eğer hastanın risk faktörleri ve şüpheli USG bulguları yok ise TSRBS’ne göre İİAB’nin tekrarı önerilmektedir 15. ÖBA/ÖBFL vakalarında İİAS'nin tekrarı, nodüllerin %50'sinden fazlasında nihai benignite tanısı koyabilir 16. Bethesda Tiroid Sitopatolojisini Raporlama Sistemi tarafından tanımlanan ÖBA tiroid nodüllerinde malignite riski tahmin edilenden daha yüksek bulunmuş ve tahmini prevalansı %26.6-37.8'dir. Bizim düşüncemizin tam aksi olarak başka bir çalışmada İndeks ÖBA tanısından sonra malignite insidansı da ardışık ÖBA tanılarından sonraki orana benzerdir, bu da tekrarlanan İİAB'nin klinik karar vermede net bir faydası olmayabileceğini düşünmüşlerdir 17.
Bethesda Tiroid Sitopatolojisini Raporlama Sistemi, ÖBA için tekrar İİAB'ni önermekle birlikte, Amerikan Tiroid Birliği (ATA) daha az nettir. AACE/AME/ETA kılavuzları, kafa karıştırıcı sonuçların olasılığı nedeniyle tekrar İİAB'yi önermemektedir 17. Konuyla ilgili yaklaşımımız; İİAB sonucu ÖBA gelen hastalardan 1230 tanesi tarafımızca taranırken bazı hastaların ilk biyopsisi ÖBA gelirken ikinci biyopsisi benign gelebilmektedir. Bu sebeple tek biyopsi sonucuyla opere etmektense hastalara 3 ay sonra ikinci İİAB şansını vermek gerektiği düşüncesindeyiz. İkinci kere yapılan İİAB’ de ÖBA gelen hastalar opere edilmelidir. Unutulmamalıdır ki rekürren sinir hasarı olup postop histopatolojisi benign gelen 3 hastanın ikisine tek sefer İİAB yapılmıştır. Belki de bu hastalara ikinci İİAB yapılmış olsaydı benign gelecek ve ameliyattan uzaklaşıp hastaları takip etmeye devam edecektik.
Multinodülarite ile rekürren sinir hasarı arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığını söyleyebilmek için rekürren sinir hasarı olan daha geniş hasta analizlerine ihtiyaç vardır.
Bir başka çalışmada belirsiz tiroid nodülü olan hastaların maligniteye yardımcı olan ve ameliyat yapma kararını olumlu yönde etkileyebilecek faktörler, nodül boyutunun >4 cm olması, erkek cinsiyeti, ileri hasta yaşı ve önceki baş ve boyun ışınlamasından oluşur 18. Yapılan bu çalışmada da benign olan hastaların yaş ortalaması 47.02±11.39 iken malign olan hastaların yaş ortalaması 50.75±11.99 olarak elde edilmiş olup malign olan hastaların yaş ortalaması benign olan hastalara göre anlamlı yüksekti ve bu çalışmadaki ileri yaşlarda malignite artışını desteklemektedir (p=0.017).
Cerrahi sonrası histopatoloji sonucu malign gelen hastalarla benign gelen hastalar arasında komplikasyon olarak anlamlı fark bulunmadı.Total tiroidektomi yapılan hastalar ile tek taraflı lobektomi yapılıp malign gelmesi üzerine tamamlayıcı tiroidektomi yapılan hastalar arasında komplikasyon açısından bir fark yoktu. Bu sebeple ÖBA tanısı alan hastalara ikinci İİAB yapmalı tekrar ÖBA tanısı alırsa mutlaka cerrahiye yönlendirilmelidir. Ancak başlangıçta yapılan cerrahi lobektomiyle sınırlı tutulmalıdır düşüncesindeyiz .Mikropapiller kanser olup multinodüler guatr olmayan hastalara lobektomi yeterli cerrahi olacağından benign 122 hastayı da lobektomi operasyonuyla tedavisi sonlandırılmış olunsaydı hastaların %57.8 (132)‘i için lobektomi yeterli cerrahi olacaktır.Bu hastalar için ek bir cerrahi tedaviye gerek kalınmayacaktı .En önemliside bu hastalar hayat boyu tiroid replasman tedavisi almaya mecbur kalmayacak olup hayat kaliteleri artacaktı.Yapılan çalışmalarda İİAB sonucu ÖBA olan tiroid nodülü hastalarına hipoparatiroidizm, vokal kord paralizi, postoperatif dönemde levotiroksin replasman ihtiyacı gibi komorbidite nedenlerinden dolayı lobektomi tercih edilmesi önerilmektedir 19,20.
Diğer bir öneri ise intraoperatif frozen çalışılmasıdır, fakat yapılan çalışmalarda bunun benign ve malign ayırım başarısının %64 olduğu, %36 hastada hiçbir sonuç vermediği, intraoperatif klinik değerlendirmenin önemli olduğu gösterilmiştir 21. Bu çalışmanın yapıldığı klinikte de tek taraflı nodül varlığında intraoperatif frozen çalışan cerrahlar mevcut olmakla beraber ÖBA de total tiroidektomi yapan cerrahlar daha ağırlıktadır.
Sonuç olarak, önemi belirsiz atipi tanısı alan hastalara İİAB tekrarlanmalı ve iki kere ard arda iki kere önemi belirsiz atipi tanısı alan hastalar opere edilmeli ancak başlangıçta yapılan cerrahi lobektomiyle sınırlı tutulmalıdır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları: Tek cerrahın vaka serisi olmadığı için komplikasyonlarda yapılan cerrahinin türünden bağımsız olarak cerrahiyi yapan cerrahın bilgi ve tecrübesi ile ilişkili olabileceğidir. Bizim vaka serimiz 6 ayrı cerrahın vakalarının toplamından oluşmakta.
)
)
)
