Bu çalışmada 56 pemfiguslu hastanın demografik ve klinik özellikleri retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ortalaması 52.66±14.96, 40-60 yaş arasındaki hastalık oranı %48.2 ve kadın/erkek oranı 29/27 olarak tespit edildi. Hastalık başlangıcı genellikle 40 ila 60 yaşları arasında bildirilmektedir
5. PV diğer otoimmün hastalıklara benzer şekilde kadınlar arasında daha yaygındır. Erkek/kadın oranının İsrail ve İran'da 1:1,5 olduğu, Tunus'ta 1:4'e kadar çıktığı bildirilmiştir
2,5. Ancak Türkiye’den yapılan bir çalışmada 49 PV’li hastanın 22'si (%44.9) kadın, 27'si (%55.1) erkek ve yaş ortalaması 53.28±14.70 olarak bildirilmiştir
8. Bu çalışmada elde edilen demografik veriler literatüre benzer niteliktedir.
Pemfigusta oral mukoza tutulumu deri veya diğer mukozaların tutulumuna ilerlemeden önce aylarca devam edebilir ve bazen hastalığın tek bulgusu olabilir5. PV’li hastalarda yapılan bir metaanalizde oral mukoza tutulumunun %90 olduğu ve oral mukozanın hastalığın en yaygın başlangıç yeri olduğu tespit edilmiştir9. Altun ve ark.’nın çalışmasında lezyonların başlangıç yerleri orofarenks (%63.3), deri ve orofarenks kombinasyonu (%16.3), deri (%18.4) ve anüs (%29) olarak bildirilmiş ve hastaların 10’unda mukozal, 1’inde kutanöz, 38’inde ise mukokutanöz hastalık tespit edilmiştir8. Cura ve ark. tarafından Arjantin’de PV’li hastalarda yapılan retrospektif bir çalışmada 32 hastanın 20'sinde (%63) mukozal lezyonlar tespit edilmiş, özellikle oral mukoza ve vulva tutulumuna dikkat çekilmiş ve mukozal tutulumun kadınlarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir10. Alshami ve ark.’nın Irak’ta oral mukozal pemfiguslu hastalardaki çalışmasında da benzer şekilde oral mukoza tutulumunun ve ağrı şikayetinin kadınlarda daha fazla olduğu tespit edilmiştir11. Bu çalışmada mukozal tip PV %30.4 oranında idi. Hem mukozal hem de mukokutanöz tipler birlikte değerlendirildiğinde PV’de oral mukoza tutulumu %100 oranında tespit edildi ve oral mukoza tutulumu açısından cinsiyet farkı olmadığı görüldü. Sadece mukozal tip PV’de anlamlı olmamakla birlikte kadınlarda (%41.4) erkeklere (%18.5) göre oral mukoza tutulumu yüksekti. Pemfigusta göz mukozası tutulumunun en yaygın klinik şeklinin konjonktivit olduğu bildirilmiştir12. Bu çalışmada da %30.4 oranında konjonktivit tespit edildi ve erkeklerde anlamlı yüksek olması dikkat çekici idi.
Cura ve ark.’nın çalışmasının diğer sonuçlarına göre 40 yaşından önce hastalık başlangıcının, generalize deri lezyonları, kortikosteroid koruyucu tedavi ihtiyacı ve refrakter hastalıkla ilişkili olduğu ve sonuç olarak 40 yaşından önce hastalık başlangıcının pemfiguslu hastalarda kötü prognozun bir işareti olabileceği bildirilmiştir10. Bu çalışmada ise Cura ve ark.’nın sonuçlarından farklı olarak yaş ile hastalık şiddeti arasında herhangi bir ilişki tespit edilemedi.
Pemfigus tedavisinde sistemik kortikosteroidler en yaygın kullanılan ilaçlardır ve çoğu kılavuzda hafif, orta ve şiddetli hastalığı olanlarda birinci basamak tedavi olarak kullanılmaktadır. Ancak kılavuzlar arasında başlangıç dozu, azaltma şeması ve nüks yönetimi açısından birçok farklılık vardır. Diğer bir tedavi ajanı olan rituksimab en sık kullanılan anti-CD20 monoklonal antikordur. CD20-pozitif B lenfositlerini periferik kandan tüketir ve antikor aracılı otoimmün hastalıklarda kullanılır. Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), rituksimabı 2018'de orta ve şiddetli pemfigusta birinci basamak tedavi olarak onaylamıştır13. Pemfigusun kronik seyri göz önüne alındığında, sistemik kortikosteroid dozunu azaltmaya yardımcı immünsüpresif kortikosteroid koruyucu ek bir tedaviye ihtiyaç vardır14. Azatiyopirin (AZA) ve mikofenolat mofetil (MM) gibi immünsüpresif ilaçlar kortikosteroid koruyucu olarak yaygın kullanılmaktadır ancak doz rejimleri standardize edilmemiştir13. Rituksimab ile birlikte kısa süreli sistemik kortikosteroidlerin, standart doz sistemik kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında 3 kat daha yüksek tam remisyon oranı ve 2 kat daha az nüks oranı sağladığı bildirilmiştir15. Yakın zamanlı bir çalışmada rituksimabın PV’li hastalarda 52 haftalık sürede tam remisyon sağlamada MM’den üstün olduğu desteklenmiş ancak yan etkilerin rituksimab grubunda daha fazla olduğu bildirilmiştir16. Cura ve ark.’ nın çalışmasında AZA’nın en yaygın reçete edilen kortikosteroid koruyucu ilaç olduğu ve tedavisiz 15 hastada (%47) tam remisyon sağlandığı bilgileri de yer almaktadır10. Bu çalışmada da en sık reçete edilen kortikosteroid koruyucu ilaç AZA, diğer kortikosteroid koruyucu ilaçlar ise MM ve intravenöz immünglobulin (IVIG) olarak yer aldı. Bu çalışmada minimal tedavili veya tedavisiz tam remisyon oranı %57.1 idi. Rituksimab tedavisi alan hastalardaki minimal tedavili veya tedavisiz tam remisyon oranları standart sistemik kortikosteroid tedavisi olanlara göre anlamlı olmasa da daha yüksek tespit edildi. Bu da literatür ile uyumlu bir sonuç olarak değerlendirildi.
Mortalite riski PV'li hastalarda genel popülasyona göre 3 kat artmış iken PF'li hastalarda önemli bir artış tespit edilmemiştir2. Cura ve ark.’nın çalışmasında tedavisiz 15 hastada (%47) tam remisyon sağlandığı, ortalama 14 ay hastalıksız kalındığı ve 2 (%6) hastanın vefat ettiği bildirilmiştir10. Bu çalışmada minimal tedavili remisyon oranı %30.4, tedavisiz tam remisyon oranı %26.8 olarak tespit edilirken tamamı PV tanılı 4 (%7.1) hastanın vefat ettiği tespit edildi.
Bir otoimmün hastalık olan pemfiguslu hastalar ve akrabalarında diğer otoimmün hastalık riskini artırdığı bilinmektedir2. Pemfigus ile yakın ilişkili spesifik otoimmün bir hastalık tanımlanmamış olmakla birlikte otoimmün tiroid hastalıkları, romatoid artrit ve tip1 DM’nin yaygın olduğu bildirilmiştir17. Chiu ve ark.’nın çalışmasında pemfigus ile Sjögren sendromu, sistemik lupus eritematozus ve alopesi areata gibi bazı otoimmün hastalıklar arasındaki ilişki özellikle de kadın hastalarda belirgin şekilde doğrulanmış ve ilaveten pemfigusta psoriasis riskinin de arttığına dikkat çekilmiştir18. Başka bir çalışmada ise ülseratif kolit prevalansı artmış olarak bulunmuştur19. Bu çalışmada pemfigusa eşlik eden hastalıklar sıklık sırasına göre osteoporoz (%58.9), kandida enfeksiyonu (%53.6), hiperlipidemi (%46.4), HT (%30.4), DM (%26.8), farenjit (%28.6) ve sistit (%17.9) olarak tespit edildi. Osteoporoz, kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kemik kırılganlığında artış ile karakterize, 50-60 yaş arası kadınlarda %15 ve 70 yaş üstü kadınlarda %45 prevalansı ile en yaygın metabolik kemik hastalığı olarak kabul edilir. 50-60 yaşları arasında erkeklerde %2.4’lik daha az bir oran bulunmakla birlikte ve 70 yaş üzerinde %17'ye çıktığı bildirilmiştir. Osteoporoz prevalansı yaşla birlikte artar. Postmenopozal kadınların %40'ında ve erkeklerin %60'ında kemikleri etkileyen bir alt hastalık mevcuttur. PV’li hastalarda kronik inflamasyon ve sistemik kortikosteroid kullanımı osteoporoz riskini artırmaktadır20. Chovatiya ve ark.’nın çalışmasında pemfiguslu ve uzun süreli sistemik kortikosteroid tedavisi alan hastalarda osteopeni, osteoporoz ve patolojik kırık riskinin çok arttığı bildirilmiştir21. Pemfiguslu hastalarda yapılan bir çalışmada hastaların %40.4’ünde osteporoz tespit edildiği, yaş, cinsiyet, sistemik kortikosteroid ve proton pompa inhibitörü tedavisinin süresi dahil pek çok faktör dışlandığında da pemfigus ile osteoporoz ilişkisinin devam ettiği bildirilmiştir22. Bu çalışmada pemfigusa eşlik eden en sık hastalık osteoporozdu. Bu sonucu hastalığın kendisinin osteoporoz ile ilişkili yapısı, hastaların yaşı, tedavisinde sistemik kortikosteroid ve yanısıra proton pompa inhibitörlerinin kullanılmasının ortaya çıkardığı görülmektedir. Çalışmada osteoporozun kadınlarda (%55.2) ve erkeklerde (%65.4) benzer oranlarda olduğu tespit edildi. Pemfigusla ilişkili diğer hastalıklar cinsiyet ve yaş açısından değerlendirildiğinde hastalarda yaş arttıkça HT, hiperlipidemi, pulmoner emboli ve benign prostat hipertrofisi oranında anlamlı artış tespit edildi. HT ve hiperlipidemi gibi hastalıkların oranının artmış olmasında ise yaşın yanında sistemik kortikosteroid tedavisinin katkısı olduğu düşünüldü. Diğer taraftan idrar yolu enfeksiyonunun kadınlarda anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi ve bu sonuç kadınlar için beklenen bir durum olarak kabul edildi. Sonuç olarak bu çalışmada pemfiguslu hastalarda osteoporoz, HT, hiperlipidemi dikkat çekici oranda yüksek bulundu. Dolayısıyla pemfiguslu hastalarda tedavi planlanırken eşlik eden hastalıklar ve sistemik kortikosteroid tedavisinin getireceği ek riskler ortaya konmalı hastaların takibi dikkatli yapılmalıdır.
)
)
)
