Mesane, sezaryen ve histerektomi gibi obstetrik/jinekolojik prosedürlerde en sık yaralanan organdır ve insidansı 1000 prosedür başına 13.8’dir
13. Bu çalışmada, literatür ile uyumlu olacak şekilde iyatrojenik mesane travmalarının büyük çoğunluğunu obstetrik/jinekolojik vakalar oluşturmaktaydı. İntraoperatif olarak fark edilen perforasyonlar primer olarak onarılır
14. Tipik olarak mesane yaralanmaları iki katmanlı bir sütür ve ardından transüretral kateter drenajı ile onarılır
15. Jensen ve ark.
16 iyatrojenik olarak meydana gelen mesane travmalarını iki kat olacak şekilde 3.0 vicryl ile onardıkları, üretral katateri ortalama 11.4 gün tuttukları vaka serilerinde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Mesane travmalarında kataterizasyon süresi ile ilgili farklı süreler bildirilmekle birlikte iyileşme için özellikle sezeryan sonrası travmalar başta olmak üzere 2 haftalık transüretral kateterizasyonun yeterli olduğu genel olarak kabul edilmektedir
17. Bu çalışmada da literatür ile uyumlu olacak şekilde iki kat vicryl sütür ile yapılan mesane onarımlarında; ortalama 13.96 günlük kataterizasyon sonrasında hiçbir hastada komplikasyon gelişmemiştir. Jensen ve ark.
16 mesane travması sonrası ortalama hastanede kalış süresinin 3.3-4.9 gün arasında değiştiğini bildirmişlerdir. Ortalama hastanede kalış süresi olarak bulunan 7.72 günlük süre literatürün üstünde bulunmuştur. Bunun muhtemel nedenlerinin yaralanmanın multipl olmasına ve malign nedenli cerrahilerin fazla olmasına bağlanabilir. Mesane travmalarından sonraki ilk sistografi yaralanmadan yaklaşık on gün sonra planlanır
18. Devam eden sızıntı durumunda, mesanedeki kemik parçalarını ekarte etmek için sistoskopi yapılmalı ve bir hafta sonra ikinci bir sistografi planlanmalıdır
2. Sağlıklı bir hastada basit bir yaralanmanın operatif onarımından sonra üretral kateter, sistografi yapılmadan beş ila on gün sonra çıkarılabilir
19. Kompleks yaralanmalarda (trigon tutulumu, üreterik reimplantasyon) veya bozulmuş yara iyileşmesi söz konusu ise de (steroid kullanımı, malnütrisyon vb.) sistografi önerilir
18. Konservatif olarak tedavi edilen internal iyatrojenik mesane travması için, ekstraperitoneal için beş gün ve intraperitoneal perforasyonlar için yedi gün süren kateter drenajı önerilmektedir
20. İyatrojenik mesane travması nedeni ile takip edilen tüm hastaların üretral kataterleri sistografi sonrasında kaçak olmaması durumunda alınmıştır. Sistografide kaçak saptanan hastaların sondaları ise birer haftalık kontroller neticesinde değerlendirilmiş olup kaçak saptanmadığında alınmıştır.
Genel olarak iyatrojenik üreteral yaralanma nadir olup, genel insidansı %0.5 ila %10 arasında değişmektedir. En yaygın neden açık cerrahi, laparoskopik veya endoskopik işlemler sırasında oluşan iyatrojenik travmalardır. Bu işlemler arasında histerektomi (%54), kolorektal cerrahi (%14), yumurtalık tümörünün çıkarılması (%8), transabdominal üretropeksi (%8) ve abdominal vasküler cerrahi gibi pelvik prosedürler (%6) çoğunluğu oluşturmaktadır 21. Bu çalışmada da iyatrojenik yaralanmaların çoğunluğunu jinekoloji prosedürler oluşturmaktaydı. Üreterin sütür ligasyonu, keskin insizyon ve transeksiyon, avülsiyon, devaskülarizasyon ve ısı enerjileri üreteral hasara neden olabilir. Distal üreter en hassas segment olup abdominal/pelvik cerrahi sırasında yaralanmaların %80'den fazlası bu anatomik bölgede meydana gelir22. Literatür ile benzer şekilde yaralanmaların önemli oranının distal üreter segmentinde meydana geldiği tespit edildi. Erken fark edilmeyen yaralanmalarda cerrahi sonrası batına konan drenaj kataterinin fazla çalışması ve buradan alınan sıvıya ait spot kreatinin genellikle 25-450 mg/dL arasında olması üereter travmasını düşündürmelidir22.
Üreterlere yönelik iyatrojenik travmanın önlenmesi üreterlerin görsel olarak tanımlanmasına ve operasyon esnasında üreter çevresi diseksiyonlarda dikkatli olunmasına bağlıdır10. Preoperatif profilaktik üreteral stent yerleştirilmesi, komplike vakalarda veya önceden cerrahi öyküsü olan hastalarda önerilmektedir23. Ayrıca stent, cerrahi esnasındaki olası üreter hasarını farketmeyi kolaylaştırması açısından da avantajlıdır ama üreterin yaralanma olasılığında bir azalma ile ilişkili değildir 24,25. Başarılı üreteral onarım için birçok önemli prensip gereklidir. Tüm ölü dokuların debridmanı önemlidir. Gerilimsiz bir anastomoz sağlamak için yeterli üreteral mobilizasyon olmalıdır. Yeterli üreteral kan akışını sağlamak için üreteral adventisyanın ve damar yapısının korunması ve üreter uçlarının spatüle edilmesi de yine önem arz etmektedir. Onarım esnasında emilebilir sütür kullanılarak üreteral stent üzerinde su geçirmez, gerilimsiz, mukoza-mukoza anastomozu oluşturulmalıdır. Yaralanma üst veya orta üreterde ise direkt üreteroüreterostomi (ÜÜ) veya transüreteroüreterostomi (TÜÜ), yaralanma üreterin alt kısmındaysa ÜÜ, üreteroneosistostomi (UNC), psoas hitch veya boari flep teknikleri düşünülmeli. İyatrojenik üreter travması meydana gelen hastalardan distal üreter travması olan 3 hastya UNC yapılırken diğer vakaların tamamına üreter uçları yakınlaştığı için ÜÜ işlemi yapıldı.
Üreteral yaralanmalarda erken tanı, tek ve en önemli prognostik faktör olarak kabul edilir. Üreteral yaralanma tanısı geciken hastalarda komplikasyon oranı çok daha yüksektir. Gecikmiş tanının vakaların %40'ı kadarında komplikasyona yol açtığı, buna karşın hemen tanı konulan vakaların %10'unun komplikasyona yol açtığı bildirilmiştir26,27. Üreter yaralanmalı hastaların hiç birinde komplikasyon yaşanmaması, üreter yaralanmasının erken tanı konulup tedavi edilmesine bağlanabilir. Distal üreteral yaralanma, mesaneye yeniden implantasyonla onarılırsa, postoperatif 7 ila 10 gün veya loj drenin çalışmadığından emin oluncaya değin foley kateteri yerinde bırakılmalıdır. Üreteral stentin yerinde bırakılması gereken sürenin uzunluğu konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı kaynaklar stentin 6 haftaya kadar yerinde tutulmasını önerirken 14 gün sonra çıkarılmasını savunan görüşler de bulunmaktadır. Bu süre biraz da, cerrahın tecrübesine bağlı olarak değişmektedir. Stentin çıkarılması sırasında sızıntı veya darlık olmadan iyileşmeyi belgelemek için bir RPG veya tanısal üreterorenoskopi yapılmalıdır. İyatrojenik üreter travması meydana gelen hastalarda travmanın yeri, tipi ve uzunluğuna bağlı olarak stent kalış süresi literatürde bildirilen süreden daha uzun olacak şekilde yaklaşık olarak 83 gün olarak bulundu. Buna neden olarak üreteral strüktür gelişiminin önlenmesi amaçlandı. Bu süre sonunda sadece iki hastada (%10.5) anastomoz darlığı gelişti. Bu oran da literatürde bildirilen %4-10 oranına benzer olarak bulundu28.
Mesane travmalarının yeri, sayısı, ve büyüklüklerinin belirtilmemiş olması, çalışmanın tek merkezli olması, çalışmanın retrospektif ve hasta serisinin kısıtlı olması, parsiyel üreter yaralanmalarının dahil edilmemesi çalışmayı kısıtlayacı faktörleridir.
)
)
)
)
