Bu çalışma prostat kanseri şüphesiyle TRUS eşliğinde biyopsi yapılan hastalarda biyopsi öncesi MRG yöntemlerinin kanser saptamadaki avantajlarını göstermeyi amaçlamaktadır. Serum PSA düzeylerinin yaygın olarak taranması, hem kanser tespit oranının artmasına hem de erken tanı sayesinde tedavi başarısının artmasına yol açmaktadır
15. Öte yandan gereksiz biyopsilerin sayısını da arttırmıştır. Ayrıca TRUS rehberliğinde biyopsi örneklerinin özgüllüğü tüm dokuyu temsil etmesi açısından kısıtlayıcıdır. Bu bulgulara paralel olarak yapılan çalışmalarda, prostat kanserine yönelik yeni teşhis tekniklerinin bulunması amaçlanmaktadır. Literatür incelendiğinde, TRUS rehberliğinde biyopsi tekniği ile dokunun sadece çok küçük bir kısmından örnek alınabildiğinden, prostat hacminin artmasıyla birlikte işlemin kanser tespitindeki özgüllüğünün azaldığı belirtilmektedir
16,17. Levine ve ark.
18’nın çalışmasında, ilk biyopside kanser tanısının 30 cc’den küçük prostatlarda %43, 30-50 cc prostatlarda %27 ve 50 cc’den büyük prostatlarda %24 oranlarında konulduğu, bunlara yapılan ikinci tekrar biyopsilerde ise büyük volümlü prostatlarda diğerlerine göre iki kat daha fazla oranda pozitif sonuç elde edildiği gösterilmiştir. Bu bilgilere göre prostat hacmi arttıkça alınan kor sayısının arttırılması gerektiği anlaşılmaktadır. Bu bilgi doğrultusunda yapılan çalışmalarda yüksek prostat hacimlerinde örnek sayısının arttırılması önerilmiştir
18,19. Fakat örneklem sayısındaki artış, artan morbidite ile ilişkilidir; bu nedenle daha az örneklem sayısıyla daha yüksek kanser tespit oranı sağlanabilmelidir. Bu çalışmada MRG yöntemleri tercih etmemize bu arayış öncü olmuştur.
Mp-MRG kullanımı, yalnızca TRUS rehberliğinde biyopsi ile karşılaştırıldığı çalışmada hem klinik önemli prostat kanseri tespit etme oranını arttırken gerekli biyopsi sayısını da önemli ölçüde azalttığı (%73) gösterilmektedir 20.
Iwaza ve ark. 11 kanser şüphesi olan 178 hastada biyopsi öncesi 1,5T cihaz kullanarak difüzyon ağırlıklı MRG ile dinamik kontrastlı MRG’yi karşılaştırmışlardır. Difüzyon ağırlıklı MRG’nin sensitivitesi %74.8, spesifitesi %79.8 bulunmuştur. Dinamik kontrastlı MRG için sensitivite %52.8, spesifite %83 bulunmuştur. Difüzyon ağırlıklı MRG ve dinamik kontrastlı MR birlikte kullanıldığında sensitivite %72.9 spesifite %80.1 bulunmuştur. Bizim çalışmada diffüz ağırlıklı MRG'nin sensitivite ve spesifite sırasıyla %77 ve %97 olarak bulundu. Gerçekten hastalığı olan bireyleri doğru belirleme oranı (sensitivite/özgüllük) Iwaza ve ark. 11’nın çalışmasıyla uyumluydu.
Mp-MRG sırasıyla %63-98 ve %34-68 arasında negatif ve pozitif prediktif değerler ile prostat biyopsisi adaylarındaki klinik olarak anlamlı prostat kanseri saptamaktadır 14. Bu geniş aralıkların (%63-98 ve %34-68) radyoloğun tecrübesinden ve çekim tekniğinin optimizasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu çalışmada tüm hastaların MRG’i aynı radyolog tarafından değerlendirilmiştir.
Drost ve arkadaşlarının yapmış olduğu meta-analizde Mp-MRG’de PİRADS 2 ve üzeri lezyonlarda prostat kanseri tespit etmedeki sensitivite %95, spesifite %37 tespit edildi 21. Bu çalışmada Mp-MRG prostat kanseri tespit etmede sensitivite %88.9 iken, spesifite %6.25 tespit ettik. Gerçekten hastalığı olan bireyleri doğru belirleme oranımız (sensitivite/özgüllük) uyumluydu. Gerçekten hastalığı olmayan bireyleri doğru bir şekilde negatif olarak belirleme oranımız (spesifite/duyarlılık) daha düşüktü. Bu da hasta sayımızın az olması, kullanılan MRG cihazının 1.5T olması ve radyoloğumuzun tecrübesi ile açıklanabilir.
PROMİS çalışmasında mpMRI hedefli biyopsi, TRUS kılavuzluğunda yapılan biyopsiye (60%) kıyasla daha fazla duyarlılık (%87) ve Gleason skoru 3 + 4 prostat kanseri ve üzerini tespit etmek için daha yüksek negatif öngörü değeri (%72'ye karşı %65) gösterdi 22.
Radikal prostatektomi spesmeni ile konfirme edilen diğer bir çalışmada, Mp-MRG’ nin kanser belirleme açısından sensitivitenin gleason skoru ve tümör boyutu ile arttığı; tümör durumunun ve tümör boyutunun tümör belirleme açısından en güçlü belirleyiciler olduğu ve prostat kanserinin multifokal olmasına rağmen Mp-MRG’nin lezyonu başarılı şekilde belirleyebildiği rapor edilmiştir 23. Yapılan bu çalışmada elde edilen bulgulara paralel olarak Mp-MRG’nin tümör tespitinde daha etkili olduğunu görmekteyiz. Fakat tümör boyutunu çalışmaya dahil etmememiz bu çalışmanın negatif yönü olmaktadır.
PI-RADS v2 hem akademik raporlama hem de pratik uygulama açısından yaygın olarak kabul görmüştür. Bununla birlikte bazı kısıtlılıklara sahiptir. Temel kısıtlılığı klinik yönetim açısından kesin bir kılavuzluk sağlayamamasıdır; PI-RADS 4 ve 5 lezyonlara biyopsi yapılması gerektiği net olmakla birlikte PI-RADS 2 ve 3 lezyonlara ne yapılması gerektiği konusunda net bir yaklaşım ortaya koyamamaktadır. PI-RADS 4-5 lezyonlara biyopsi yapılması; PI-RADS 2/ 3 lezyonlarda Mp-MRG bulgularının yanı sıra klinik ve laboratuar verileri ile birlikte tecrübenin göz önünde bulundurulması önerilmektedir 23. AUA ve SAR (Society of Abdominal Radiology) tarafından yayınlanan ortak kılavuzda PI-RADS 3-5 lezyonlarda tekrar biyopsi yapılması; PI-RADS 1-2 lezyonlarda ise kanser şüphesinin devam etmesi durumunda tekrar ‘sistematik biyopsi’ kararı vermek için PSA ikilenme zamanı, PSA velositesi Prostat sağlık indeksi (Prostate Health Index; PHI), idrar PCA3 ya da 4K test gibi tetkiklerden yararlanılabileceği önerilmektedir 24. Yapılan bu çalışmada Mp-MRG ile PI-RADS 2 tespit edilen 14 hastanın PI-RADS 3 olan 1 hastanın, PI-RADS 5 olan 1 hastanın TRUS eşliğinde prostat biyopsisinde prostat kanseri tespit edildi.
Sonuç olarak, bu çalışmada difüzyon ağırlıklı MRG’nin prostat kanseri teşhisinde başarı oranını arttırdığı, fakat son yıllarda bu teknolojinin geliştirilmesi ile elde edilen Mp-MRG’nin daha üstün olduğu görülmüştür. Bu çalışmada her ne kadar sensitivite oranı literatürle uyumlu olmasına rağmen spesifite oranı daha düşüktü. Bu da hasta sayımızın az olması ve cihazımızın teknolojisinin düşük olması ile açıklanabilir. MRG’deki ilerleyen teknoloji ile tümör lokalizasyonu ve sınırlarının daha iyi tespit edilmesi mümkün olmaktadır.
)
)
