Gereç ve Yöntem: Tek üroloji uzmanının operasyon listesine girerek sünnet işlemi tamamlanmış, yaş aralığı 0-12 olan 142 çocuk aldıkları anestezi yöntemine göre 2 gruba ayrıldı. Grup 1: Sedasyon + Lokal anestezi grubu (n=77), Grup 2 (Kontrol): Lokal anestezi grubu (n=65). Dosya kayıtları üzerinden çocuklara peroperatif uygulanan anestezi metodlarının postoperatif ağrı ile ilişkisi retrospektif olarak incelendi ve karşılaştırıldı.

Bulgular: Grup 1’ e yönelik ortalama FLACC ölçek skorları birinci saatte 3.35±1.21, ikinci saatte 5.26±1.57 ve üçüncü saatte 6.78±1.69 olarak hesaplandı. Grup 2’ de hesaplanan skorlar birinci saatte 4.14±1.19, ikinci saatte 7.47±1.33 ve üçüncü saatte 8.22±1.57 olarak kaydedildi. Gruplar kendi içlerinde ölçüm zamanları ile korele edildiklerinde ağrı skorlarında her 2 grupta da anlamlı artış gözlendi (p<0.05). Postoperatif ikinci ve üçüncü saatlerde yapılan ölçek skorlamaları incelendiğinde Grup 2’ nin skorları anlamlı derecede yüksek olarak bulundu (p<0.05).

Sonuç: Genel+lokal anestezi altında işlem görmüş çocuklarda, sadece lokal anestezi ile işlem görmüş çocuklara göre ağrı düzeyi daha düşük bulunmuştur.

Sünnet, somatosensoriyel sinir uçları ve duyusal cisimcikler açısından zengin olan prepisyumun çekilmesini, gerilmesini, ezilmesini ve kesilmesini içerdiği için ağrılı bir prosedürdür ³ ve sünnet işleminden kaynaklanan ağrının klinik olarak önemli olduğunu ve önlenmesi gerektiğini gösteren veriler bulunmaktadır. Bu veriler, işlemin özellikle bebekler ve küçük çocuklarda yoğun akut ağrıya, fizyolojik, hormonal ve davranışsal parametrelerde çarpıcı derecede önemli değişikliklere, boğulma ve apne gibi olumsuz olaylara neden olduğunu göstermektedir ⁴.

Geçmiş yıllara bakıldığında; 1970'lerin başlarında özellikle yenidoğan ve süt çocuğu döneminde ağrı algısının gelişmemiş olduğu düşünüldüğü için, sünnet işlemi sırasında bir ağrı yönetimine gerek duyulmamış ^5, hatta ülkemize ait bazı tarihsel kaynaklarda; o dönemde gerçekleşen sünnet işlemi uygulamalarında hiçbir ağrı kesici ajanın kullanılmadığı, acıdan ağlayan çocukların ağzına bir lokum verilmek suretiyle ağrının bastırıldığı anlatılmıştır ⁶. Çocuklarda ağrı hissinin; ağrıyı hissetmenin yanında aynı zamanda ağrıya maruz kalma sonucu uzun süreli değişen ağrı eşiği oluşturduğu ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde artan kaygıya neden olabileceğine dair giderek artan kanıtların elde edilmesiyle; çocuklarda ağrı algısına yönelik bakış açısı zamanla büyük ölçüde değişmiştir ⁷.

Tıbbi muayene ve tedavi gören bebekler ve çocuklar genellikle her türlü ağrıyı, özellikle de ameliyattan kaynaklanan ağrıyı erişkinler ile kıyaslanacak düzeyde deneyimlerler ⁸. Ancak, bebekler ve çocuklar genellikle fiziksel rahatsızlık veya ağrı yoğunluğuna ilişkin kendi bildirimlerini tamamlamak için gereken sözlü ve bilişsel becerilerden yoksundurlar ve bu da bebeklerde ve çocuklarda yetersiz ağrı değerlendirmesine ve dolayısıyla yetersiz tedaviye yol açabilmektedir ⁹. Bu nedenle, bebeklerde ve çocuklarda ağrının zamanında ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi için etkili ve güvenilir araçlara sahip olmak kritik öneme sahiptir.

Günümüzde sünnet uygulaması sırasında yeterli analjezi yönetimi işlemin en önemli bölümlerinden biri olarak görülmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi Kılavuzları sünnet işlemi kararı verilmesi durumunda gerekli analjezi sağlanmasının kaçınılmaz olduğunu belirtmektedir ¹⁰. Sünnet işlemi sırasında ve sonrasında ağrıyı kontrol etmek için oral konsantre sakaroz, lokal anesteziklerin topikal uygulaması, penis sinir blokları, kaudal bloklar ve kinestetik yöntemler dahil olmak üzere çeşitli farmakolojik ve farmakolojik olmayan analjezik teknikler tanımlanmıştır. Birçok çalışma, bu teknikleri izole olarak ve çeşitli kombinasyonlarda karşılaştırmıştır, ancak işlem sırasında ve sonrasında sağlanması gereken analjezik yönteme yönelik bir fikir birliği bulunmamaktadır ⁴.

Bu çalışmada sünnet sonrası ağrı yönetimi açısından peroperatif uygulanan anestezi yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Çalışmaya, geleneksel sünnet işlemi uygulanması için Şırnak Devlet Hastanesine Haziran 2009- Eylül 2010 tarihleri arasında başvuran toplam 671 erkek çocuktan, tek üroloji uzmanının listesine girmiş, yaş aralığı 0-12 arasında olan 142 çocuk dahil edildi. Kayıtlarda tüm olguların preoperatif fizik muayenelerinin detaylı yapılmış olduğu teyit edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; 12 yaşında veya küçük, daha önce sünnet olmamış ve sağlıklı penis yapısına sahip olmaktı. Kognitif bozukluğu bulunan, herhangi bir komorbiditeye veya penil anomaliye sahip veya 12 yaş üzerinde olan çocuklar çalışmaya dahil edilmedi.

Cerrahi uygulama öncesinde çocukların velileri işlem hakkında detaylı bilgilendirildi ve çocuklara uygulanacak cerrahi işlemin genel veya lokal olma durumu velilerin tercihine göre belirlendi ve ameliyat listeleri buna göre oluşturuldu. İşlemle ilgili aydınlatma sonrasında velilerden Türk Üroloji Derneğinin önerdiği matbu yazılı aydınlatılmış sünnet onam formları alındı. Opere edilecek tüm çocuklardan rutin preoperatif tarama testleri (Hemogram, PTZ-INR, AKŞ, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve kan elektrolitleri) istendi, genel anestezi alacak çocuklar ayrıca anestezi polikliniğine konsülte edildi ve cerrahiye engel teşkil eden bir durumu olmayan çocuklar nihai ameliyat listesine alındı.

Çocuklar işlem sırasında uygulanan anestezi yöntemlerine göre 2 gruba ayrıldılar. Grup 1: Sedasyon + Lokal anestezi (n=77), Grup 2(Kontrol): Lokal anestezi grubu (n=65) olarak belirlendi.

Ameliyathanede işlemi tamamlanan tüm çocuklar önce olası cerrahi ve anestezi komplikasyonuna yönelik gözlem ve acil müdahalenin yapılabilmesi için anestezi teknikerinin bulunduğu derleme odasında 60 dk. bekletildiler ve daha sonra hemşirenin bulunduğu cerrahi servise gönderildiler. Servis hemşiresi hastayı postoperatif 1. saatte teslim alarak, çocuğun ağrı durumunu çocuğu 2-10 dk. arasında gözlemleyerek bir saat arayla toplam 3 kez FLACC Ağrı Ölçeği ile skorladı ve postoperatif üçüncü saatten itibaren penil infiltrasyon anestezisi ajanının yarı ömrü geçtiğinde, ağrı skorlarını bildirerek cerraha analjezi gereksinimini danıştı ve cerrahın tıbbi talimatı (order) doğrultusunda tedavi uyguladı ve sonuçları hasta dosyasına kaydetti. Çalışmada dosya kayıtları üzerinden çocuklara peroperatif uygulanan anestezi metodlarının postoperatif ağrı ile ilişkisi FLACC Pediatrik Ağrı Skalası (Hemşire Gözlemi) skorları hesaplanarak retrospektif olarak incelendi ve karşılaştırıldı.

Cerrahi Yöntem ve Anestezi Tekniği: Çalışmaya alınan her olguya aynı teknik aynı cerrah tarafından uygulandı. Olgulara lokal veya genel + lokal anestezi altında ameliyathanede uygun asepsi ve sterilizasyon şartlarında modifiye giyotin tekniği uygulanarak sirkumsizyon işlemi uygulandı. Genel anestezi uygulaması anestezi uzmanı tarafından intravenöz olarak her ikisi de 10mg/ml olacak şekilde 1:1 oranda karıştırılmış Ketamin ve Propofol (Ketofol) ajanlarının 1 mg/kg dozda indüksiyonu ile sağlandı.

Her 2 gruba da cerrahi işleme başlamadan 10 dk. önce insülin enjektörü ile prilokainin enjektabl formu 1-2 mg/kg dozunda penis radiksine yüzeyel dairesel infiltrasyon şeklinde uygulandı. İşleme anestezi sağlandıktan sonra supin pozisyonda uygun saha temizliği ve steril örtünme ile başlandı. Prepisyumuna eksternal açıklıktan mosquito klemple girilerek genişleme sağlandı ve glans penis ortaya konuldu. Cerrahi alandaki smegma, krut ve debrisler temizlendikten sonra alan yeniden sterilizasyon koşullarına uygun olarak temizlendi ve dilatasyon aşamasında kullanılan klemp cerrahi masanın dışına çıkarıldı. Cerrah yeni steril eldiven giyerek iki klemp vasıtasıyla prepisyumu askıya alarak asma konumunu sürdürmesi için klempleri cerrahi hemşiresine verdi ve sol el baş parmağı ile glansı distale doğru çekerek, diğer elindeki düz klempi, glansın üstünde kalacak şekilde prepisyum distaline yerleştirerek klempin altından bistüri ile prepisyum kesildi. Daha sonra kalan prepisyumun birbirinden ayrışmış fazla cilt ve mukoza kısmı eksize edildi. Kanama kontrolü bipolar koterle sağlandı. Deri ve mukoza saat 12, 2, 4, 6, 8, 10 hizalarından 6 adet 4/0 veya 5/0 rapid vicryl sütürlerle sirküler sütürize edildi. Sirküler tampon yapacak şekilde polimiksin B içeren göz merhemi sürülmüş spanç ile sargı uygulandı.

İstatistiksel Analiz: İstatistiksel analiz, Statistical Package for the Social Sciences 22.0 (SPSS 22.0, SPSS Inc., Chicago, IL) yazılımı kullanılarak yapıldı. Tüm nicel veriler dağılımı göstermek için Kolmogorov---Smirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılıma sahip veriler ortalama ± standart sapma olarak ve normal olmayan dağılıma sahip veriler medyan olarak ifade edildi. Nicel verilerin dağılım durumuna göre bağımsız örnekleme t-testi veya Mann---Whitney U-testi kullanıldı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için Ki-kare testi kullanıldı. Analizde %95'lik bir güven aralığı tanımlandı ve p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Güç Analizi: Çalışmanın istatistiksel güç analizi, etkili bir örneklem büyüklüğü belirlemek amacıyla yapılmıştır. Cohen’in d= 0.5 etki büyüklüğü, α= 0.05 anlamlılık düzeyi ve 1-β= 0.80 güç düzeyi varsayımlarıyla güç analizi yapılmıştır. Bu analiz, çalışmanın istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmesi için her gruptan minimum 62, toplam 124 katılımcının gerekliliğini ortaya koymuştur. Çalışma, her gruptan minimum 65, toplam 142 katılımcı ile tamamlanmış olup, bu örneklem büyüklüğü, hipotez testinin güvenilirliğini ve geçerliliğini sağlamaktadır.

Çalışmada Kullanılan Ölçekler. FLACC Ölçeği (FÖ): Yüz, Bacaklar, Aktivite, Ağlama ve Teselli Edilebilirlik (FLACC) ölçeği, 1997 yılında çocuklarda ameliyat sonrası ağrı algısını değerlendirmek için yayınlanmış ve ağrı durumunu yüz, bacaklar, aktivite, teselli edilebilirlik ve ağlama olmak üzere 5 davranış üzerinden değerlendirmektedir.

Doğru bir değerlendirme için uyanık hastalarda gözlemleme süresi en az 2-5 dk, uyuyan hastalarda 5 dakikadan uzun olmalıdır. Gözlem sırasında bacaklar ve vücut açık olmalı ve ilk gözlem sonrası hasta mümkünse yeniden konumlandırılmalıdır. Hastanın vücuduna dokunulmalı, gerginlik ve tonus kontrol edilmelidir. Her kategori 0-2 ölçeğinde puanlanır ve toplam puan 0-10 olur. Ölçek puanı arttıkça çocuğun daha fazlı ağrı algıladığı saptanır ¹¹.

Davranışsal Puanın Değerlendirilmesi aşağıda belirtilmiştir.

0 = Rahat ve konforlu
1-3 = Hafif rahatsızlık
4-6 = Orta düzeyde ağrı
7-10 = Şiddetli rahatsızlık/ağrı

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 (Kontrol)’nin yaş, cerrahi süre ve 1,2,3. saat FLACC skorları açısından karşılaştırması

İki grup postoperatif 1,2 ve 3. saatlerde hesaplanan FLACC ölçek puanları açısından karşılaştırıldığında; Grup 1’ e yönelik ortalama FLACC ölçek skorları birinci saatte 3.35±1.21, ikinci saatte 5.26±1.57 ve üçüncü saatte 6.78±1.69 olarak hesaplandı.

Grup 2’ de ise skorlar birinci saatte 4.14±1.19, ikinci saatte 7.47±1.33 ve üçüncü saatte 8.22±1.57 olarak kaydedildi (Tablo 1).

Gruplar kendi içlerinde ölçüm zamanları ile korele edildiklerinde ağrı skorlarında her 2 grupta da anlamlı artış gözlendi (p<0.05).

Postoperatif 1. saatte hesaplanan FLACC ölçek skorları açısından her 2 grup arasında istatiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.060). Postoperatif ikinci ve üçüncü saatlerde yapılan ölçek skorlamaları incelendiğinde Grup 2’nin skorları Grup 1’den anlamlı derecede yüksek olarak bulundu (p<0.05) (Tablo 1).

Cerrahi süresi ve FLACC skorları arasındaki korelasyon incelendiğinde anlamlı bir ilişki bulunamazken (p=0.072), her 2 grupta da yaş ile FLACC skorları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.065).

Rutin pediatrik postoperatif analjezi uygulamasında, intravenöz parasetamol kullanımı, sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Parasetamol kullanımıyla ilişkili nadir yan etkiler arasında anafilaksi, karaciğer bozuklukları, hipotansiyon ve taşikardi bulunmaktadır. Buna benzer şekilde, intravenöz tramadol HCl, postoperatif dönemlerde ağrıyı azaltmak için pratik bir kullanıma sahip bir analjezik araçtır. Bu ajanın yan etkileri arasında terleme, mide bulantısı, anafilaksi ve karaciğer bozuklukları bulunmaktadır. Peroperatif uygulanan dorsal penil blok ve subkutan dairesel infiltrasyon da sıklıkla sünnet ağrısının yönetimi için kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin de özellikle yüksek dozlarda lokal anestezik ajanların kimyasal yapısından kaynaklanan olası yan etkileri mevcuttur. Bu yan etkilere methemoglobinemi gibi komplikasyonlar ve ayrıca adrenalin içeren lokal anesteziklerin kullanımına bağlı konvülsiyon ve kalp durması gibi ciddi durumlar da dahildir ¹². Özellikle methemoglobinemi yüksek dozda lokal anesteziye bağlı en sık görülen komplikasyonlardandır ve doğru yönetilemezse mortal sonuçları olabilir. Prilokain sonrası daha sık gözlenmektedir ¹³.

Söz edilen bu yan etkiler, cerrahı postoperatif dönemde ağrı yönetiminde analjezi kullanımını azaltacak ve hasta konforunu gerek peroperatif gerek postoperatif olarak arttıracak yöntemlere yönlendirmektedir. Anestezi alanındaki son gelişmeler sayesinde sedasyon teknikleri, çocuklarda lokal anesteziyle kombine şekilde güvenli ve etkili bir şekilde kullanılmaktadır ¹⁴. Biz çalışmamızda işlem uygulanan çocuklardan peroperatif anestezi açısından sedasyon yapılmasına artı olarak postoperatif analjezi sağlaması için penise lokal infiltrasyon anestezisi uygulanan bir grup tasarladık ve bu gruba kontrol olarak; aynı işlemi geçiren, hem peroperatif anestezi hem de postoperatif analjezi amaçlı penise aynı dozda infiltrasyon anestezisi uygulanan ikinci bir grup oluşturduk. Bulgular incelendiğinde kombine anestezi tekniği uygulanan çocuklarda, sadece lokal anestezi uygulanan çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, postoperatif dönemin ağrı açısından daha konforlu olduğu sonucuna varılmıştır. Literatürde anestezi teknikleri ve postoperatif analjezi ilişkisini inceleyen önceki çalışmalarda, çeşitli yöntemlerin etkinlikleri birbirleriyle karşılaştırılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Sonuçlar incelendiğinde herkes tarafından kabul edilen ortak bir nokta olmadığı gözlemlenmektedir. Vater ve ark. ¹⁵ kendi çalışmalarından sonra kaudal epidural bloğun daha avantajlı olduğunu bulurken, Weksler ve ark. ¹⁶ iki yöntem arasında bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, White ve ark. ¹⁷ dorsal penil bloklama yönteminin daha avantajlı olduğunu öne sürmüş, ancak diğer yandan Tütüncü ve ark. ¹⁸ dorsal penil bloklama yönteminin karşılaştırdıkları diğer yöntemlerden daha az avantajlı olduğunu savunmuşlardır.

Anestezist perspektifinden konuyu inceleyen çalışmalarda da Güleç ve ark. ¹⁹ ketamin-propofol kombinasyonunun pediatrik sünnet operasyonlarında ketaminin tek başına kullanılmasından daha iyi sedasyon kalitesi ve postoperatif analjezi sağladığını bildirmişlerdir. Yine Shah ve ark. ²⁰ aynı kombinasyon anestezisinin farklı birçok cerrahi sonrasındaki ağrı yönetimi etkinliğine büyük katkısı olduğuna dikkat çekmişlerdir. Bu çalışmada da sedasyon uygulanan çocuklarda postoperatif analjezi etkinliğinin kontrole göre yüksek olması sonuçları dikkate alındığında literatür ile uyumludur. Opere edilen çocuklardan hiçbiri cerrahi işlem sırasında ağrı duymamıştır, bu da penil infiltrasyon anestezisinin peroperatif yeterliliğini gösterirken, postoperatif dönemde kontrol grubundaki çocukların daha fazla ağrı duymaları durumu, yöntemin postoperatif analjezi yönetiminde başka ajanlar ile desteklenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bu farkın oluşmasında kontrol grubundaki çocukların lokal anestezi altında olmaları nedeniyle cerrahi işleme baştan sona tanık olmaları ve cerrahi sırasında hareket etmemeleri için görevli iki ameliyathane personeli tarafından sabit tutulmaları sonucu kaygı duygusuna sahip olmalarının da etkili olduğunu düşünmekteyiz. Sullivan ve ark. ²¹ çalışmalarında akut stres altında kalan çocuklarda amigdala aktivasyonu sonucu ağrı algısının oluşumunun artışına dikkat çekmiş, Neugebauer ²² de bu durumu fizyolojik temelleri ile açıklamıştır.

Yapılan bu çalışmada literatüre uyumlu bir şekilde yaş ve postoperatif ağrı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Ağrı ölçeklerinin zamana yayılmış tekrar uygulamalarında, her iki grupta da anlamlı skor yükselişi göstermeleri, her iki gruba da uygulanan penil infiltrasyon anestezi etkisinin, ajanın yarı ömrü nedeniyle ilerleyen zamanla doğru orantılı azalması sonucuna bağlanmıştır.

Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında kesitsel olması, örneklem grubunun az olması, değerlendirmenin tek ölçek üzerinden farklı hemşireler tarafından yapılmış olması bulunmaktadır.

Sonuç olarak sünnet işleminde peroperatif dönemde yeterli anestezi ve postoperatif dönemde etkin ağrı kontrolü ve konfor sağlamak açısından, ketamin-propofol sedasyon anestezisi ve lokal anestezik bir ajanla penil infiltrasyon anestezisi kombinasyonu, sadece lokal anestezi ile penil infiltrasyon uygulamasına göre daha etkin bir yöntemdir ve bu yöntemin çocukların postoperatif dönemi daha konforlu geçirebilmesi için tercih edilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz. Bulgularımızın ileride sünnet operasyonu sonrası ağrı yönetimi konusunda daha geniş örneklem gruplarında yapılacak olan bilimsel araştırmalara ışık tutacağına inanmaktayız.

1) Asdemir A, Öztürk A. Tek ürolog tarafından kısmen modifiye giyotin tekniği ile yapılan sünnet sonuçları. Androl Bul 2023; 25: 92-95.

2) Sahin F, Beyazova U, Aktürk A. Attitudes and practices regarding circumcision in Turkey. Child Care Health Dev 2003; 29: 275-280.

3) Martin-Alguacil N, Cooper RS, Aardsma N, et al. Terminal innervation of the male genitalia, cutaneous sensory receptors of the male foreskin. Clin Anat 2015; 28: 385-391.

4) Taddio A. Pain Management for Neonatal Circumcision Paediatr Drugs 2001; 3: 101-111.

5) Labban M, Menhem Z, Bandali T, Hneiny L, Zaghal A. Pain control in neonatal male circumcision: A best evidence review. Journal of Pediatric Urology 2021; 17: 3e8.

6) Erdem S. Vehbî’nin sûrnâmesi’nde geçiş dönemi ritüeli: Sünnet düğünü. Bartın Üniversitesi Edebiyat Dergisi 2023; 8: 144-156.

7) Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: A review of the literature. J Neurosci Nurs 2002; 34: 228e36.

8) Benini F, Congedi S, Scalfaro C, Barbi E, Podestà AF. Up-date of paediatric pain management in emergency units. Medico e Bambino 2019; 38: 19-27.

9) Andersen RD, Langius-Eklof A, Nakstad B, Bernklev T, Jylli L. The measurement properties of pediatric observational pain scales: a systematic review of reviews. Int J Nurs Stud 2017; 73: 93-101.

10) AAP Circumcision policy statement. Pediatrics 1999; 103: 686.

11) Nilsson S, Finnstr¨om B, Kokinsky E. The FLACC behavioral scale for procedural pain assessment in children aged 5–16 years. Pediatric Anesthesia 2008; 18: 767-774.

12) Munevveroglu C, Gunduz M. Postoperative pain management for circumcision; Comparison of frequently used methods. Pak J Med Sci 2020; 36: 91-95

13) Özkan A, Özorak A, Oruç M. Bin dokuz yüz sünnet olgusunda komplikasyonların retrospektif incelenmesi. Konuralp Tıp Derg 2012; 4: 8-12.

14) Czarnecki ML, Hainsworth K, Simpson PM, et al. Is there an alternative to continuous opioid infusion for neonatal pain control? A preliminary report of parent/nurse-controlled analgesia in the neonatal intensive care unit. Paediatr Anaesth 2014; 24(4): 377-385.

15) Vater M, Wandless J. Caudal or dorsal nerve block? Comparison of two local anesthetic techniques for postoperative analgesia following day-case circumcision. Acta Anesthesiol Scand 1985; 29(2): 175-179.

16) Weksler N, Attas I, Klein M, et al. Is penil block better than caudal epidural block for postcircumcision analgesia? J Anesth 2005; 19(1): 36-39.

17) White J, Hasmson B, Richmond P, Proctor A, Curran J. Postoperative analgesia for circumcision in children. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286: 1934.

18) Tutuncu AC, Kendigelen P, Ashyyeralyeva G, et al. Pudendal nerve block versus penile nerve block in children undergoing circumcision. Urol J 2018; 15(3): 109-115.

19) Gulec H, Sahin S, Ozayar E, et al. Ketamine-propofol sedation in circumcision. Rev Bras Anestesiol 2015; 65:3 67-370.

20) Shah A, Mosdossy G, McLeod S, et al. A blinded, randomizedcontrolled trial to evaluate ketamine/propofol versus ketaminealone for procedural sedation in children. Ann Emerg Med 2011; 57: 425-433.

21) Sullivan RM, Opendak M. Neurobiology of infant fear and anxiety: Impacts of delayed amygdala development and attachment figure quality. Biol Psychiatry 2021; 89: 641-650.

22) Neugebauer V. Amygdala physiology in pain. Handb Behav Neurosci 2020; 26: 101-113.