Gereç ve yöntem: Üçüncü seviye Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde (YYBÜ), Kasım 2020- Kasım 2021 tarihleri arasında kesitsel, kontrollü deneysel olarak gerçekleştirildi. Çalışmanın evrenini, araştırmanın yapıldığı tarihlerde klinikte yatan, gestasyon yaşı 32 hafta ve altında olan; örneklemi ise herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmadan, çalışma tarihleri arasında araştırmaya alınma kriterlerine uyan 67 prematüre bebek oluşturdu. Deney grubunda yer alan bebeklere (n=32) oral alıma hazır olmaları değerlendirilerek gün içerisindeki üç öğünde flowcup ile beslenme başlandı.10 dakika ile sınırlandırılan oral beslenmede, bebeğin ihtiyacına göre belirlenen, anne sütünün alabildiği kadarı flowcup ile verildi. Bebekler anne göğsünü emene kadar buna devam boşaltma ağırlığı edildi. Kontrol grubuna (n= 35) herhangi bir girişimde bulunulmadı.

Bulgular: Araştırmada, deney grubundaki bebeklerin tam oral beslenmeye geçiş sürelerinin daha kısa ve taburculuk Emzirme Tanılama Ölçüm Aracı (LATCH) ölçüm puanlarının daha yüksek olduğu saptandı (p<0.05). İlk emmeye başlama ve taburculuk gestasyon haftaları karşılaştırıldığında, deney grubunda daha küçük gestasyon haftasına sahip bebeklerin, anneyi emebildiği ve taburcu olabildiği saptandı (p<0.05). Grupların kuvözden çıkış kiloları ile taburculuk kiloları ve günlük kilo artışları arasında anlamlı bir fark olmadığı saptandı (p>0.05).

Sonuç: Kuvözdeki prematüre bebeklerde flowcup ile beslenmenin, oral beslenmeye geçişte ve emme başarısını artırmada, olumlu etkilerinin olduğu bulunmuştur. Araştırmamızın sonuçlarına göre; YYBÜ’nde anne sütü ile beslenmeyi destekleyici yöntem olarak, flowcup ile beslenme tarafımızca önerilmektedir.

Oral beslenmeye ve anne memesine geçiş, prematüre bebeklerin büyüme ve gelişmesi için önemli bir süreçtir. Bu süreçte annenin bebeğini beslerken karşılaşabileceği zorluklar, anne -bebek etkileşimi, bebeğin gelişimi ve hastanede kalış sürecini olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir. Bu çalışma ile prematüre bebeklerde erken dönemde kullanılan flowcup ile beslenme yönteminin, tam anne memesine geçiş sürecinde, emme başarısına ve hastanede kalış süresine olan etkilerinin, kaşıkla beslenmenin etkileriyle karşılaştırılması amaçlanmıştır. Aynı zamanda, teorik ile pratik arasında bağlantı kurarak bilgi birikimini arttırmak, prematüre bebeklerin beslenmesindeki stratejilerin geliştirilmesi ve ilerletilmesi hedeflenmiştir.

Araştırmanın Tasarımı ve Örneklem: Bu araştırma, bir üniversite hastanesinin Yenidoğan Yoğun Bakım ünitesinde, Kasım 2020 ve Kasım 2021 tarihleri arasında, randomize kontrollü deneysel tasarım olarak gerçekleştirildi. Araştırmaya başlamadan önce ebeveynlerden Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu ile yazılı onay alındı. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesin (YYBÜ)’de, bu tarihler arasında tedavi ve bakım alan gestasyonel yaşı 32 hafta ve altında olan 341 prematüre bebek evreni oluşturdu. Araştırmanın örneklemini, herhangi bir örneklem seçimi yöntemi kullanılmadan, araştırmanın yapıldığı tarihlerde klinikte tedavi ve bakım alan, çalışma kriterlerine uyan 69 prematüre bebek oluşturdu. Örneklem büyüklüğü güç analizi ile belirlendi. Araştırmada kayıplar olabileceği de dikkate alınarak 0.95 düzeyinde, 0.80 güçte, 0.5’lik gruplar arasındaki farkın anlamlı olabilmesi için, her bir grupta 35 hasta alınması gerektiği hesaplandı. Gruplar, randomizer.org sitesi kullanılarak belirlendi. Kontrol grubuna 35, deney grubuna 34 prematüre bebek alındı. 2 bebek maternal hastalığı nedeni ile çalışma dışı bırakıldı.

Araştırmaya alınma kriterleri; prematüre bebeklerde, 1000 gram ve üstü ağırlığa sahip, konjenital anomalisi olmayan, APGAR puanı 6’nın üstünde olan, anne sütü ile beslenen, annesi bebeğini beslemeye istekli olan, kranial kanaması ve kan değişimine sebep olacak hiperbilüribinemisi olmamasıdır. Preterm bebeklerin düzeltilmiş gestasyon haftaları 30. hafta ve ağırlıkları 1000 grama ulaştığında, fizyolojik bulguları ve genel durumu stabil olan bebekler, oral beslenmeye başlandı.

Veri Toplanması: Verilerin toplanmasında, literatür taranarak oluşturulan “Prematüre Bebeği Tanıtıcı Bilgi Formu” (cinsiyet, gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, boyu, baş çevresi, APGAR puanı, doğum şekli, doğum sırası), “Prematüre Bebeği Takip Formu” (prematüre bebeğin ağızdan beslenmeye geçiş, tam anne memesine geçiş, taburculuk tarihleri ve bu aşamalardaki vücut ağırlıkları) ve Emzirme tanılama ölçüm aracı (LATCH) kullanıldı.

Kontrol grubuna dahil edilen bebeklere, kliniğin rutin uygulamaları dışında herhangi bir girişim yapılmadı. Bebekler, kuvözde bakım aldıkları süre içerisinde, ogs ve/veya Total Parenteral Nutrisyon (TPN) ile beslendi. Anne yanına verilen bebeklerin, emzirme sonrası kaşıkla besleme yöntemi ile beslenmeleri tamamlandı.

Deney grubuna alınan bebeklerden, araştırmacılar (hekim/ hemşire) tarafından yaşam bulguları stabil ve oral yoldan beslenmeye uygun olduğu kararına varılan bebekler, 24 saat içerisindeki belirlenmiş üç öğünde flowcup (Şekil 1) ile beslenme başlandı. Bebekler 09: 00, 15: 00 ve 21: 00 saatlerindeki öğünlerinde, flowcup ile 10 dakikayı aşmayacak şekilde oral olarak beslendi. Kuvözdeki bebeklerin, monitörlerinden beslenme öncesi ve sonrası kalp tepe atımları, solunum ve oksijen saturasyonları takip edildi. Flowcup ile bütün öğünü alamayan bebekler, OGS ile desteklendi. Kuvöz bakımının sonlandırılması için uygun ağırlık ve gestasyon yaşına ulaşan bebekler, anne yanına verilerek annelerini emmeleri sağlandı. Bebeklere, emzirme sonrası sağılan anne sütü, flowcup ile verildi. Bebeklerin tam oral beslenmeye geçiş zamanları ve ağırlıkları kaydedildi. Kontrol ve deney grubundaki bebeklerin kuvözde kalış süresi, vücut ağırlıkları, hastanede kalış süresi ile anne memesini ilk emmedeki, 24 saat sonraki ve taburcu olmadan hemen önceki LATCH ölçüm değerleri kaydedildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Flowcup

İstatistiksel Analiz: İstatistiksel analiz, SPSS 23 programı (SPSS, Chicago, Illinois, USA) kullanılarak yapıldı. Kategorik verilerin dağılım sıklığı (sayı ve yüzde) ve sayısal verilerin özellikleri (median, minimum, maksimum) için tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Normallik dağılımını analiz etmek için Shapiro-Wilk ve Kolmogorow-Smirnov testleri kullanıldı. Kontrol ve deney çalışma grubu verilerinin normal dağılım gösterdiği belirlendi. Normal dağılım ve süreklilik gösteren bağımsız verilerin karşılaştırılmasında t-test kullanıldı. Kategorik veriler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Pearson korelasyon testi ile süreklilik gösteren değişkenlerin korelasyonunun olup olmadığı analiz edildi. p değerinin <0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi.

Tablo 1’de, kontrol ve deney grubundaki prematüre bebeklerin anneyi ilk emme, ilk emmeden 24 saat sonraki emme ve taburculuktaki emme olarak değerlendirilen ilk ölçüm, ikinci ölçüm ve taburculuk ölçüm LATCH puanları karşılaştırıldı. Yapılan istatistiksel analizlerde, kontrol ve deney grubunun ilk ölçüm LATCH puanları arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi (p=0.034). Kontrol grubundaki prematüre bebeklerin ilk ölçüm puanlarının, deney grubundaki bebeklerin ilk ölçüm LATCH puanlarından anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edildi. Taburculuk LATCH puanları karşılaştırıldığında, deney grubundaki prematüre bebeklerin LATCH puanlarının, kontrol grubunun puanlarına göre yüksek olduğu ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu belirlendi (p<0.001) (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Kontrol ve deney grubundaki prematüre bebeklerin ilk, ikinci ve taburculuktaki LATCH ölçümlerinin karşılaştırılması

Tablo 2’de, her iki grubun ilk emmeye başlama gestasyon haftaları karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulundu (p=0.004). Deney grubundaki bebeklerin, daha küçük gestasyon haftasında annelerini emmeye başlayabildikleri tespit edildi. Her iki grubun taburculuk gestasyon haftaları arasında da anlamlı bir fark olduğu tespit edildi (p=0.023). Deney grubundaki prematüre bebeklerin, daha küçük gestasyon haftasında hastaneden taburcu oldukları belirlendi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Kontrol ve deney grubundaki prematüre bebeklerin anne memesini ilk emdiği gestasyon haftası ile taburculuk gestasyon haftalarının karşılaştırılması

Tablo 3‘te, araştırmamıza dahil edilen prematüre bebeklerin kuvözde kalış süreleri, tam oral beslenmeye geçiş süresi, anne ile birlikte hastanede kalış süresi ve taburculuk süreleri karşılaştırıldığında, yalnızca prematüre bebeklerin, tam oral beslenmeye geçiş süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu belirlendi (p=0.009). Deney grubunda bulunan prematüre bebeklerin, tam oral beslenmeye daha kısa sürede geçebildiği ve anneyi emmenin yanı sıra, alması gereken miktarda besini flowcup ile alabildiği belirlendi (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Kontrol ve deney grubunun kuvözde kaldığı süre, tam oral beslenmeye geçiş süresi, anne ile birlikte hastanede kalış süresi ve taburcu olana kadar geçen sürelerin karşılaştırılması

Tablo 4’de, araştırmaya dahil edilen kontrol ve deney grubundaki prematüre bebeklerin, kuvözden anne yanına geçiş kiloları, tam oral beslenmeye geçiş kiloları ve taburculuk kiloları karşılaştırıldığında, aralarında anlamlı bir fark olmadığı belirlendi (p>0.05). Kontrol ve deney grubundaki prematürelerin, kuvözdeki günlük kilo artışı ve anne yanında iken günlük kilo artışı karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı belirlendi (p>0.05) (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Kontrol ve deney grubunun kiloları ve kilo artışlarının kilolarının karşılaştırılması

Flowcup ile beslenmeye başlanma kilo ortalaması 1550.62±169.30 gram iken, en küçük 1240 gram bebek ve en büyük 1885 gram olan bebek beslendiği, en küçük 30 düzeltilmiş gestasyon haftası, en büyük 33 düzeltilmiş gestasyon haftasındaki bebekler, FCOB ye başlandığı ve oral alımının gerçekleştiği bulundu. Bu bulgulara bakıldığında prematüre bebekler FCOB ile 30. gestasyon haftasında ve 1240 gram ağırlığında anne sütünün bir kısmını oral olarak almayı başarabildi.

Flowcup ile erken dönem prematüre bebek beslemesinin, emme başarısına olumlu yönde etki ettiği ve taburculuktaki anne sütü alımını artırdığı, meme reddine neden olmadığı tespit edildi. Aytekin ve arkadaşları, 30-34 haftalık 72 prematüre bebekle yapmış oldukları çalışmada, ilk ölçüm LATCH puanlarında kaşıkla beslenme ile biberonla beslenme arasında anlamlı bir fark bulunmazken, ikinci ve son ölçüm puanları arasında, kaşıkla beslenme lehinde anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur ⁴. Bu sonuçlara bakılarak, flowcup ile beslenmenin kaşıkla ve biberonla beslenmeye göre daha yüksek emme başarısını sağladığını söylemek mümkündür. Çelik ve ark. ⁶’nın yaptığı çalışmada, prematüre bebeklere beslenme öncesinde emzik vermenin, ikinci ve son ölçüm LATCH puanlarında olumlu yönde etki ettiği görülmüştür. Bu çalışmada taburculuk LATCH puanları ortalaması, kontrol grubunda 8.44±1.05 iken deney grubunda 9.05±0.95 olarak bulunmuştur. Bu araştırmadaki kontrol grubu taburculuk LATCH puanı 8.31±0.582, deney grubu taburculuk LATCH puanı 9.06±1.014 bulunmuştur ⁶. Bu haliyle emme başarısını arttırma yönünden birbirini destekler niteliktedir. Çalıkuşu İncekar ve ark. ^10, ilk ölçüm ve son ölçüm LATCH puanlarında ek beslenme tüpü cihazı (the supplemental feeding tube device-SFTD) sistemi ile besleme ve biberon ile besleme LATCH puanları karşılaştırılmış ve SFTD lehinde puanların yüksek olduğu bulunmuştur. Yeni bir yöntem olan SFTD ile beslemenin, araştırmamızda kullandığımız flowcup ile besleme yöntemi gibi bebeklerin emme başarısını olumlu etkilediği görülmektedir.

Majoli ve ark. ^11, 32 hafta ve altındaki 100 bebeği, retrospektif olarak gözden geçirmişlerdir. Bebeklerin ilk oral beslenmeye, 33.6±1.1 gestasyon haftalarında başlandığı görülmüştür. Prematüre bebekleri erken dönemde ek yöntemlerle ağızdan beslemeye başlamak, beslenme becerilerini erken dönemde kazanmalarını destekler niteliktedir. Çalışmadaki bebekler bu araştırma ile uyumlu olarak daha erken gestasyon haftalarında taburcu olabilmişlerdir. Li ve ark. ¹² çalışmalarına gestasyon haftası 30 hafta altında olan 148 prematüre dahil etmiştir. Prematürelerin, annelerinin boşaltılmış memelerini emmesi ve anne ile bebeğin ten tene teması, bebeğin emme yeteneklerini arttığı görülmüştür. Boş anne memesinin emzirilmesi ile emzik verme yöntemlerinin karşılaştırıldığı çalışmada, erken dönemde emzirilen, düşük gestasyon haftasına sahip bebeklerin, emme refleksinin bu çalışmadaki gibi olumlu yönde geliştiği bulunmuştur.

Brumbaugh ve ark. ¹³’nın yaptığı çalışmada, orta derecede erken doğmuş bebekler için ilk oral beslenmeye başlamadaki post menstural yaş ile oral beslenmeye ulaşma ve taburcu olma süreleri arasındaki ilişki karşılaştırılmıştı. Oral beslenmeye daha erken başlanan orta derecede erken doğmuş bebekler, daha erken tam oral beslenmeyi ve hastaneden taburcu olmayı başarmıştır. Bu araştırmada, Brumbaugh ve ark. ¹³’nın çalışması ile benzer sonuçlar elde edilmiştir. Deney grubunda bulunan prematüre bebeklerin daha küçük gestasyon haftasında taburcu olduğu belirlendi. Ebeveyn güdümlü duyarlı beslenmenin uygulandığı Morag ve ark. ¹⁴ yaptığı bir çalışmada da, prematürelerin erken oral besleme ile daha erken gestasyon haftasında taburcu olabilecekleri sonucuna varılmıştır.

Ghomi ve ark. ¹⁵’nın yapmış olduğu, Prematüre Bebek Oral Motor Müdahalesinin (PIOMI) beslenme progresyonu ve erken müdahaledeki etkinliğini inceledikleri çalışmada, her biri 15 bebek içeren müdahale ve kontrol grubuna rastgele atanan prematüre bebekler araştırmaya dâhil edilmiştir. PIOMI'nin, 26-29 haftalık gebelik yaşı ile doğan prematüre bebeklerin beslenme rehabilitasyon programlarına entegre edilebileceği ve postmenstrüel yaşta 29. haftada uygulanabileceği önerilmektedir. Bu araştırma da, bebeklere flowcup ile oral yoldan yapılan beslenmede, flowcupın ucu ile bebeklere oral motor uyaran verilerek emme refleksinin aktifleştiği görülmüştür. Çalışmaya paralel olarak, bu araştırmanın sonucunda bebekler tam oral beslenmeye daha kısa sürede geçebilmiş ve daha erken taburcu olmaları sağlanmıştır. Literatürde prematüre bebeklere uygulanan erken oral egzersiz müdahalesi ^16, besleyici olmayan emme ^17, sensorimotor müdahale ^18, ipucu temelli klinik yol ^19, emzik verip ninni dinletme ^20, anne sütü kokusu ²¹ ve finger feeding (parmakla besleme) ²² ile yapılan benzer çalışmalarda bu etkenlerin prematüre bebeklerin tam oral beslenmeye geçiş süresine ve hastanede yatış süresine olumlu yönde etkileri olduğu kanıtlanmıştır. Bu çalışmaların sonucu araştırmamız ile paraleldir. Bu araştırmada, hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı bulunmuş ise de, deney grubundaki (801±359 saat) bebekler, kontrol grubuna (981±486 saat) göre daha kısa sürede taburcu olmuşlardır.

Bu araştırmada, kontrol grubundaki bebeklerin kuvözden çıkış ağırlıkları, tam oral beslenmeye geçiş ağırlıkları ve taburculuk ağırlıkları arasında yapılan istatistiksel analizlerde anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çelik ⁶ yapmış olduğu emzik verme yönteminin emme başarısına etkisinin araştırıldığı çalışmada, oral beslenmeye geçiş kiloları arasında bu çalışma ile anlamlı bir fark yokken, tam anne memesine geçiş ağırlığı ile taburculuk ağırlıkları arasında çalışmamızın sonuçlarından farklı olarak anlamlı fark bulunmuştur. Emzik verme yönteminin prematüre bebeklerde kilo artışı yönünde olumlu bir etkisi olduğu kanıtlanırken flowcup ile beslenmenin olumlu veya olumsuz bir etkisinin olmadığı görülmüştür. Thabet ve Sayed ²³ PIOMI’nin, erken doğan bebeklerin beslenme performansı üzerine yapmış oldukları çalışmada, PIOMI’nin uygulandığı bebeklerin, ortalama taburculuk ağırlıkları kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksektir. Bu sonuca göre PIOMI bebeklerin kilo artışını sağlamada etkili bir yöntemdir.

Thoyre ve ark. ²⁴’nın yaptığı çalışmada ağızdan beslenmedeki ilerlemeyi etkileyen iki önemli faktör; prematüre bebeğin sağlık durumu ve ağızdan beslenme deneyimidir. Gelişimsel olarak bebeğin beslenmeye istekli, ilgili ve yetenekli olması ile oral beslenme başlanır ^3,24,25. Bu araştırmada, deney grubundaki bebeklerin oral hazır oluşluluk durumları ipuçları gözlemlenip değerlendirilerek flowcup ile besleme başlandı. Lessen ²⁶’nin yaptığı çalışmada, 29. gestasyon haftasındaki bebeklere 7 gün boyunca, günde 5 dakika PIOMİ uygulanmış ve bebeklerin, oral beslenme başarısında olumlu eğilimler olduğu bulunmuştur. Çalışmalar, bu araştırma ile benzer bulgulara sahiptir. Prematürelerde erken gestasyon haftasında oral besleme başlandığında, beslenme başarılarında artış olmaktadır. Araştırmamızın sonucuna göre, erken gestasyon haftasında FCOB, beslenme başarısında artış sağlayan yöntemlerdendir.

Bu araştırmanın güçlü yönleri; kontrol ve deney gruplarının randomizasyon ile belirlenmiş olması ve YYBÜ’nün, bebek dostu unvanının olmasından dolayı bütün sağlık personelinin, anne sütü ve emzirme danışmanlığı eğitimi almış olmalarıdır. Sınırlılıkları ise; araştırma verilerinin tek merkezden, 67 prematüre bebekten elde edilmesi nedeniyle, sonuçların, sadece bu örneklem grubundaki bebeklere genellenebilir olması, prematüre bebeklere uygulanan flowcup ile beslenmenin, uygulanan üç öğünden birisinin 21.00’de yapılması nedeniyle, uygulama tek bir kişi tarafından uygulanamamış, vardiyada bulunan farklı hemşireler tarafından uygulanmış olmasıdır.

Sonuç olarak; kuvözdeki prematüre bebeklerde flowcup ile beslenmenin, oral beslenmeye geçişte ve emme başarısını artırmada olumlu etkilerinin olduğu, aynı zamanda daha küçük gestasyon haftasında taburcu oldukları bulunmuştur. Prematüre bebeklerin oral beslenmeye geçiş sürecinde olumlu katkılara sahip olan flowcup, yoğun bakımdaki prematürelerde, anne sütü ile beslemeyi destekleyici bir beslenme yöntemi olarak tarafımızca önerilmektedir. Bu yöntemin, daha çok sayıda merkezlerde ve farklı örneklem grupları ile çalışılarak aydınlatılması için daha ileri araştırmalara da gereksinim vardır.

Teşekkür
Bu araştırmada ve yenidoğan bakımında, emeği geçen araştırmayı yaptığımız yenidoğan yoğun bakım ekibine ve araştırmamızı destekleyen Atatürk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon birimine teşekkür ederiz.

1) Settle M, Francis K. Does the infant-driven feeding method positively impact preterm ınfant feeding outcomes? Advances in Neonatal Care 2019; 19(1): 51-55.

2) Dağoğlu T, Ovalı F. Neonatoloji. 2. Baskı, Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri, 2007.

3) Aykanat Girgin B, Gözen D. Preterm bebeklerde oral beslenmeye hazır oluşluğun değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Hemşirelik Bilimleri Dergisi 2017; 9(4): 329-336.

4) Aytekin A, Albayrak EB, Küçükoğlu S, Caner İ. Erken doğmuş bebeklerde kaşık ve biberonla beslenme yöntemlerinin tam anne memesine geçiş süresi ve emme başarısı üzerine etkisi. Türk Pediatri Arşivi 2014; 49: 307-313.

5) Dağoğlu T, Görak G. Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri. 2. Baskı, Ankara: Nobel Kitap Evleri, 2008.

6) Çelik V. Preterm Bebeklerde Emzik Verme Yönteminin Tam Anne Memesine Geçiş ve Emme Başarısı Üzerine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2015.

7) Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. “Türk Neonatoloji Derneği Preterm ve Hasta Term Bebeğin Beslenmesi Rehberi 2018 Güncellemesi” https://www.neonatology. org.tr/wpcontent/uploads/2020/04/premature_rehber_2018.pdf/ 25.11.2021.

8) Pineda R. Direct breast-feeding in the neonatal intensive care unit: Is it important? Journal of Perinatology 2011; 31(8): 540-545.

9) Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database System Revision 2008; 8(4): CD005252.

10) Çalıkuşu İncekar M, Çağlar S, Kaya Narter F, et al. An alternative supplemental feeding method for preterm infants: The supplemental feeding tube device. Turkish Journal of Medicine Sciences 2021; 51(4): 2087-2094.

11) Majoli M, Artuso I, Serveli S, et al. A key developmental step for preterm babies: achievement of full oral feeding. The journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2021; 34(4): 519-525.

12) Li L, Wang L, Niu C, et al. Early skin contact combined with mother's breastfeeding to shorten the process of premature infants ≤ 30 weeks of gestation to achieve full oral feeding: the study protocol of a randomized controlled trial. Trials 2021; 22(1): 637.

13) Brumbaugh JE, Colaizy TT, Saha S, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Oral feeding practices and discharge timing for moderately preterm infants. Early Hum Development 2018; 120: 46-52.

14) Morag I, Hendel Y, Karol D, Geva R, Tzipi S. Transition from nasogastric tube to oral feeding: The role of parental guided responsive feeding. Frontiers of Pediatric 2019; 7: 190.

15) Ghomi H, Yadegari F, Soleimani F, et al. The effects of premature infant oral motor intervention (PIOMI) on oral feeding of preterm infants: A randomized clinical trial. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2019; 120: 202-209.

16) Yang C, Liu F, Zhou L, et al. [Clinical significance of oral motor intervention on the prognosis of early premature infant]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2019; 31(2): 150-154.

17) Foster JP, Psaila K, Patterson T. Non-nutritive sucking for increasing physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database System Revicion 2016; 10(10): CD001071.

18) Fucile S, Milutinov M, Timmons K, Dow K. Oral sensorimotor intervention enhances breastfeeding establishment in preterm ınfants. Breastfeeding Medicine 2018; 13(7): 473-478.

19) Kirk AT, Alder SC, King JD. Cue-based oral feeding clinical pathway results in earlier attainment of full oral feeding in premature infants. Journal of Perinatology 2007; 27(9): 572-578.

20) Yildiz A, Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success. Journal of Clinical Nursing 2012; 21(5-6): 644-656.

21) Yildiz A, Arikan D, Gözüm S, Taştekin A, Budancamanak I. The effect of the odor of breast milk on the time needed for transition from gavage to total oral feeding in preterm infants. Journal of Nursing Scholarship 2011; 43(3): 265-223.

22) Buldur E, Yalcin Baltaci N, Terek D, et al. Comparison of the finger feeding method versus syringe feeding method in supporting sucking skills of preterm babies. Breastfeeding Medicine 2020; 15(11): 703-708.

23) Thabet AM, Sayed ZA. Effectiveness of the premature infant oral motor ıntervention on feeding performance, duration of hospital stay, and weight of preterm neonates in neonatal intensive care unit: Results from a randomized controlled trial. Dimensions of Critical Care Nursing 2021; 40(4): 257-265.

24) Thoyre SM, Shaker CS, Pridham KF. The early feeding skills assessment for preterm infants. Neonatal Network 2005; 24(3): 7-16.

25) Pados BF, Johnson J, Nelson M. Neonatal eating assessment tool-mixed breastfeeding and bottle-feeding: Reference values and factors associated with problematic feeding symptoms in healthy, full-term infants. Journal of the American Association of Nurse Practitioners 2020; 33(11): 938-946.

26) Lessen BS. Effect of the premature infant oral motor intervention on feeding progression and length of stay in preterm infants. Advances in Neonatal Care 2011; 11(2): 129-139.