Elektronöromyografi incelemesi yapılan hastanın elektrofizyolojik bulguları ağır düzeyde aksonal duysal ve motor nöropati ile uyumlu bulundu. BOS proteini yüksek bulundu. CIDP tanısı ile immunglobulin ve steroid tedavileri uygulandı. Tedaviler sonucunda hastanın durumunda iyileşme izlenmediği gibi genel durumunda bozulma ve diğer sistemlerle ilgili patolojik bulgular ortaya çıkmaya başladı. Sinir biopsisi yapıldı; ağır derecede lif kaybı gösteren aksonal nöropati ile uyumlu olarak rapor edildi. Abdominal ultrasonografik incelemede hepatomegali saptandı. Cilt rengindeki koyulaşma arttı, önce ayaklarda olmak üzere ödem ortaya çıktı (Şekil 1), parmaklarda çomak parmak görünümü ve ciltte kuruluk dikkat çekti (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: .

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: .

Bu bulgularla POEMS sendromu düşünülen olgunun protein elektroforezinde gama bandında artış gözlendi. Periferik yaymada hipersegmentasyon, polimorf nükleer lökosit %74, lenfosit %26, trombosit artmış sayıda rulo formasyonu saptandı. Kemik iliği biopsisi hipersellüler ve myeloid/eritroid hücre oranında artış, hipersellülerite, megakaryositer seride proliferasyon ve dispoez, atipik lenfoid hücre varlığı kronik myeloproliferatif hastalığı destekledi. Bu süreç içinde solunum sıkıntısı başlamış olan hastada plevral effüzyon, kalp yetmezliği ve hipoalbuminemi ortaya çıktı. Hastanın yaygın eklem ağrıları vardı ve basit ağrı kesiciler ile rahatlama sağlanamıyordu. Tanısı netleştirilen hasta hematoloji kliniğine nakledildi ancak oradaki tedavisi devam ederken kaybedildi.

Bütün POEMS olgularında klinik tabloda çok belirgin olan bir periferik nöropati bulunur. Motor tutuluşu duysal semptomlar takip eder. Semptomlar ayaklardan başlar, uyuşukluk, ürperme ve üşüme hissi olur. Nöropati distalde ve simetrik bir tutuluş sergiler, progresyon göstererek proksimale yayılır. Bazı hastalar ağrıdan yakınırlar¹. Nöropati genellikle CIDP'yi taklit eder. POEMS nöropatisinde motor tutuluş daha baskındır, iletim hızları belirgin şekilde azalır ve latansı uzar. İğne EMG'de distal fibrilasyon potansiyelleri, geniş polifazik motor ünit potansiyelleri görülür^8,14. Ju-Hong Min ve arkadaşları 2005 yılında yayınladıkları bir çalışmada POEMS sendromunda sinir iletimindeki azalmanın alt ekstremitelerde daha belirgin ve ara segmentlerdeki etkilenmenin distal etkilenmeden daha belirgin olduğunu bildirmektedir. Yine aynı çalışmada söz ettikleri segment incelemesi ile erken tanı şansı olacağını ileri sürmektedirler⁸. Sinir biyopsisinde aksonal dejenerasyon ve primer demyelinizasyon saptanır. Amiloid veya immunglobulin depolanmaları olmayan, endonöral ödem ve dağılmış myelin tabakaları da izlenebilir¹⁵. Bizim olgumuzda da ayaklardan başlayan güçsüzlük, uyuşma ve üşüme hissi yakınması vardı. ENMG incelemesinde motor ve duysal sinirleri tutan aksonal özellikte nöropati tesbit edildi. Sinir biyopsisinin ağır derecede lif kaybı gösteren aksonal dejenerasyonla uyumlu olduğu rapor edildi.

Hastaların yarısında karaciğer palpe edilebilecek kadar büyüktür. Ancak bizim olgumuzda fizik muayenede ele gelmeyen ancak batın ultrasonografisi ile tesbit edilebilen bir hepatomegali saptandı. POEMS hastalarında %11-30 oranında Castleman Hastalığı bulunduğu ileri sürülmekle beraber çoğu POEMS hastasına lenf nodu biyopsisi yapılmamaktadır^12,13,16. Bizim olgumuzda da lenfadenopati tesbit edilmemiş ve lenf biyopsisi yapılmamıştır.

POEMS sendromu ile beraber en sık görülen endokrin anomaliler, primer ve sekonder hipotroidizm, hipogonadizm, adrenokortikal yetmezlik, diyabetes mellitus ve paratroid hormon anormallikleridir. Dispenzieri ve arkadaşları 99 olgudan oluşan serilerinde hastaların %67'sinde en az bir endokrinopati tesbit etmişlerdir. Hipotroidizm ve diabetes mellitus en sık görülen endokrinopatilerdir. Troid fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunan hastamızda klinikte izlendiği süre içinde kan şekeri yükseklikleri tesbit edilmiş ve Diabetes Mellitüs tanısı konmuştu. Erkeklerde erektil disfonksiyon, kadınlarda menstrüel siklus bozuklukları şeklinde ortaya çıkan hipogonadizm de en sık endokrin bozukluklardan biridir. Hastamızda gonadal hormon değerleri ölçülmedi ancak anemnezden 3-4 aydır menstruel kanamalarının olmadığı öğrenildi.

Monoklonal plasmaproliferatif hastalık POEMS'in en önemli bulgularından biridir. Monoklonal proteinler çok küçük olduklarından immun fiksasyon yapılmayan hastaların üçte birinde serum elektroforezi ile saptanamayabilir^1,3. Bizim olgumuzun protein elektroforezinde gama bandında artış saptandı. Kemik iliği biyopsisinde görülen hipersellüler değişiklikler de monoklonal plasmoproliferatif hastalığı desteklemektedir.

Tüm olguların %50 ile 90'ı arasındaki oranlarda deri değişiklikleri bildirilmektedir. En yaygın değişiklik hiperpigmentasyondur. Ekstremitelerde normalden kaba ve uzun tüylenme olabilir. Deride kalınlaşma, akrosiyanoz beyaz tırnak ve çomak parmak ta tanımlanan deri bulguları içindedir¹². Biz olgumuzda hiperpigmentasyon, kuru deri beyaz tırnak ve çomak parmak değişikliklerinin tamamını tesbit ettik. Hastamızdaki bu deri değişiklikleri, POEMS tanısı koymada bizim için uyarıcı olmuştur.

Hastaların yaklaşık %95'inde tesbit edilen osteosklerotik lezyonlar bizim hastamızda izlenmedi. Bununla beraber %50 oranında görülen trombositoz ve %55 oranında görülen papilödem de oluşmadı. Hastalık sürecinin ilerlemesi ile beraber alt ekstremitelerde daha belirgin olan ödem, asit ve plevral effüzyon tesbit edildi. Literatürde bu bulguların hastaların yaklaşık olarak üçte birinde görüldüğü belirtilmektedir³.

POEMS tedavisine yönelik randomize kontrollü bir çalışma yoktur fakat radyasyon tedavisi, alkilatör temel tedavi ve kortikosteroid tedavisinin yararlı olduğunu bildiren yayınlar vardır¹. Siklofosfamidin tek veya prednisolonla kombine uygulanmasından %40 hastada klinik iyileşme sağlandığı bildirilmektedir^1,13. POEMS sendromlu hastaların %40'ı da melphalan tedavisine yanıt verir.

Yazarlar tarafından prognozun kötü olduğu bildirilmektedir. Yaşam süresi 12 ile 165 ay arasında değişmektedir^3,5. Ortaya çıkan bulguların sayısı yaşam süresini etkilemez. Sadece ekstravasküler volüm yüklenmesi ve çomak parmak yaşam süresi üzerine etkilidir. Bu bulguların olduğu hastalarda yaşam süresi 31 ile 79 ay arasında değişmektedir. Hastaların çoğunluğu kardiyorespiratuar yetmezlik veya enfeksiyon nedeniyle kaybedilirler¹.

Alt ekstremiteden başlayan kronik simetrik polinöropatilerde POEMS sendromu ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmeli, eletrofizyolojik özellikleri ve serum elektrıforezi ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Nadir görülen bir polinöropati nedeni olmasına rağmen erken tanı , tedavi için hastaya ve hekime zaman kazandırması açısından önem taşımaktadır.

1) Dispenzieri AR, Kyle RA, Lacy MQ,Rajkumar SV,Therneau TM,Larson DR, Greipp PR, Witzig TE, Basu R, Suarez GA, Fonseca R, Lust JA and Gertz MA. POEMS syndrome:definitions and long- term outcome. Blood, 1 April 2003;101(7):2496-2506

2) Scarlato M, Previtali SC, carpo M, Pareyson D, Briani C, Del Bo R, Orazio EN, Quattrini A, Comi GP. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain 2005;128:1911-1920

3) Angela Dispenzieri. Plasma Cell Disorder: Atypical Plasma Call Syndromes .American society of Hematology. 2005; 360-365

4) Yishay O, Eran E. POEMS Syndrome: Failure of Newly Suggested Diagnostic Criteria to Anticipate the Development of the Syndrome. American J of Hematology 2005; 79:316-318

5) Doğan s, Beyazıt Y, Shorbagi A, Gastrointestinal involment in POEMS syndrome, Postgrad.Med.J.2005;81;12- Oİ:10.1136/pgmj.2004.02961

6) Chong ST, Beasley HS, Daffner RH. POEMS syndrome: radiographic appearance with MRI correlation. İnternational Skeletal Society A journal of Radiology,October 2005 October;1-7

7) Sanada S, Ookawara S, Karube H, Shindo T, Goto T, Nakamichi T, Saiti M, Matsubara M, Suzuki M. Marked Recovery of Severe Renal Lesion in POEMS Syndrome With High- Dose Melphalan Therapy Supported by Autologous Blood Stem Call Transplantation. American journal of Kidney Diseases,vol 47,No 4(April),2006:pp672-679

8) Ju-Hong Min, Yoon–Ho Hong, Kwang-Woo Lee. Electrophysiological features of patients with POEMS syndrome. Clinical Neurophysiology 116(2005),965-968

9) Kumar P, Verma A, Kishore D. Polyneuropathy with Osteosclerotic Myeloma-POEMS Syndrome. JAPI, December 2004; 52 :997-999

10) Kojima M, Nakamura S, Nishikawa M, Itoh H, Miyawaki S, Masawa N. Idiopathic multicentric Castleman's disease. A clinicopathologic and immunohistochemical study of five cases. Pathology-Reseach and Practice 2005;201:325-332

11) Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes. : the POEMS syndrome: report on two cases and a review of the literature. Medicine 1980;59:311-22

12) Soubrier MJ, Dubost JJ, Sauvezie BJ. POEMS syndrome: a study of 25 cases and a review of the literature. French Study Group on POEMS Syndrome. Am J Med. 1994;97:543–553

13) Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y, et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology. 1984;34:712-720

14) Sung JY, Kuwabara S, Ogawara K, Kanai K, Hattori T. Patterns of nevre conduction abnormalities in POEMS syndrome. Muscle Nevre. 2002;26:189-193

15) Vital C, Vital A, Ferrer X, et al. Crow-Fukase(POEMS) syndrome: a study of peripheral nevre biopsy in five new cases. J Peripher Nerv. Syst. 2003;8:136-144

16) Nakazawa K, Itoh N, Shigematsu H, Koh CS. An autopsy case of Crow-Fukase (POEMS) syndrome with a high level of IL-6 in the ascites: special reference to glomerular lesions. Acta Pathol Jpn. 1992;42:651-656

17) Kuwabara S,Hattori T, Shimoe Y, Kamitsukasa I. Long term melphalan-prednisolone chemotherapy for POEMS syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1997;63:385-387