Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: T1 Aksiyal kontraslı görüntü

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: T1 Sagital kontraslı görüntü

Nöroşirurji polikliniğine yönlendirilen hastaya median supoksipital kraniotomi ile tümör eksizyonu yapıldı. Histopatolojik inceleme sonucu tümör, koroid pleksus papillomu olarak rapor edildi. Ameliyat sonrası çekilen kontrol kraniyal MRG'de rezüdü tümör izlenmedi (Şekil 3 ve 4). Hastanın ameliyat sonrasındaki 9 aylık takiplerinde migren benzeri başağrısı ve sabah başağrıları olmadı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Post-operatif T1 Aksiyal kontraslı görüntü

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Post-operatif T1 sagital kontraslı görüntü

Başağrılarının lokalizasyon değeri oldukça düşüktür⁹. Ancak özellikle kafa içi basınç artışına neden olmayan supratentoriyal tümörlerde başağrısının lateralize edici değeri olabilir¹⁰. Görüldüğü gibi beyin tümörlü hastalarda daha çok primer başağrısına benzer başağrıları izlenir. Ancak ağrı karakterindeki değişiklikler, bazı atipik özelliklerin başağrısına eşlik etmesi ileri tetkik incelemelerin planlanması için önemli alarm bulgulardır. Nöroloji pratiğinde, sekonder başağrılarından kuşkulanmayı gerektiren bu alarm bulguları, kırmızı bayraklar olarak adlandırılır. Ani ve şiddetli yeni başlayan başağrısı, başağrısının şiddetinde ve sıklığında artış, meningeal irritasyon bulguları, paralizi, ataksi, asimetrik pupiller cevap, duyu kaybı gibi fokal nörolojik belirti ve bulguların başağrısına eşlik etmesi, mental durum değişiklikleri, 50 yaş üstünde başağrısının başlaması, kafa travması öyküsü, papillödem varlığı, başağrısının efor, öksürük ve seksüel aktivite ile artması, sistemik hastalık belirti ve bulgularının olması, intrakraniyal hastalık için yüksek risk taşıyan hastalığı olanlarda yeni başlangıçlı başağrısı olması en yaygın kırmızı bayraklardır^3,11,12.

İntraventriküler tümörler, derin yerleşimleri, hayati nörovasküler yapılara komşulukları ve beyin omurilik sıvısı (BOS) dolaşımına etkileri nedeniyle intrakraniyal tümörler içinde ayrı bir öneme sahiptir¹³. İntraventriküler tümörler, intrakraniyal tümörlerin yaklaşık %0.3-0.7'sini oluşturur ve pediatrik hastalarda çok daha yaygındır. En sık görüldüğü lokalizasyonlar lateral ventriküller (%50), takiben dördüncü ventrikül (%40) ve üçüncü ventriküldür (%10). İntraventriküler tümörlerin çoğu düşük gradeli olup yavaş büyür ve BOS yollarını tıkayarak hidrosefali ve KİBAS'a yol açana kadar sinsi seyreder, bu nedenle semptom vermeden büyük hacimlere ulaşabilir ve genellikle acil cerrahi müdahale gerektirirler. İntraventriküler tümörler en sık (%73) KİBAS bulguları (başağrısı, bulantı, kusma, papil stazı, vertigo, ataksi, bilinç bozukluğu, yürüyüş bozukluğu ve diplopidir) ile başvururlar^14,15. Nadiren BOS dolaşımını ani tıkayarak hastanın hayatını tehdit edebilirler. Tümör lokalizasyonu ve çevre yapıların tutulumuna bağlı olarak fokal nörolojik defisitler gelişebilir. Hemipareziyle prezentasyon % 7-27, epilepsiyle prezentasyon %10-16 olarak bildirilmiştir¹³.

Koroid pleksus tümörleri, koroid pleksusun nöroepitelyal döfleyicilerinden kaynaklanan tüm intrakranial tümörlerin %0,4-1,0'ini, bir yaş altındaki çocuklarda görülen beyin tümörlerinin %10-20'sini oluşturan tümörlerdir. Koroid pleksus papillomları, koroid pleksus epitelinden köken alan intraventriküler yerleşimli tümörler olup Dünya Sağlık Örgütü'ne göre Grade I, koroid pleksus karsinomu ise Grade III olarak sınıflandırılır⁴. Bu olguda patoloji sonucu koroid pleksus papilloması ile uyumluydu. Koroid pleksus papillomları, tümör tarafından beyin omirilik sıvı üretiminin artışı, BOS akışının engellenmesi veya bu vasküleritesi yüksek olan tümörlerden proteinöz materyal veya hemorajiye ikincil BOS emiliminin bozulması nedeniyle sıklıkla hidrosefali ve KİBAS bulguları ile klinik belirti verirler¹⁶. Ancak bu olguda hidrosefali ve KİBAS bulguları veya herhangi bir nörolojik defisit yoktu, başağrısı tipik olarak aurasız migren karakterindeydi. Başağrısının sürekli aynı tarafta olması ve hafif sabah başağrısı hastada tespit ettiğimiz atipik bulgulardı. İntraventriküler tümörlerde, tümör bir pedinkül ile ventriküle bağlıysa ventrikül içerisinde hareket edebilir ve aralıklı olarak ventriküler obstrüksiyona da neden olabilirler¹⁶. Bu durum, olgudaki aralıklı başağrısının, aralıklı ventriküler obstrüksiyondan kaynaklanabileceğini düşündürtmektedir. Koroid pleksus papillomlarında tedavi, cerrahi rezeksiyondur¹⁷. Bu olgu da cerrahi rezeksiyon uygulandı ve başağrıları tam şifa ile sonuçlandı.

Sonuç olarak; olgu, intrakranial patolojilerde primer başağrısına benzer özellikte ağrıların olabileceğini, tümörlerle ve diğer ciddi intrakraniyal patolojilerle ilişkili olabilecek başağrısı özelliklerini akılda tutmanın ve dikkatli nörolojik muayenenin önemini hatırlatmak için sunulmuştur.

1) Tsushima Y, Endo K. MR Imaging in the Evaluation of Chronic or Recurrent Headache. Radiology 2005; 235: 575-579.

2) Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology 1993; 43: 1678- 1683.

3) Sobri M., Lamont A.C., Alias N.A., Win M.N. Red flags in patients presenting with headache: clinical indications for neuroimaging. Br J Radiol 2003; 76: 532–535.

4) Yurdakan GN, Gün BD, Bahadır B, ve ark. Koroid Pleksus Karsinomu: Santral Sinir Sistemi Papiller Tümörlerinde Ayırıcı Tanı. OMÜ Tıp Dergisi 2008; 25: 67–71.

5) Suwanwela N, Phanthumchinda K, Kaoropthum S. Headache in brain tumor: A cross-sectional study. Headache 1994; 34: 435-438.

6) Schankin CJ, Ferrari U, Reinisch VM, et al Characteristics of brain tumour-associated headache. Cephalalgia 2007; 27: 904-911.

7) Purdy RA, Kirby S. Headaches and brain tumors. Neurol Clin 2004; 22: 39-53.

8) Zabek M. Primary posterior fossa tumours in adult patients. Folia Neuropathol 2003; 41: 231-236.

9) Pfund Z, Szapáry L, Jászberényi O, Nagy F, Czopf J. Headache in intracranial tumors. Cephalalgia 1999; 19: 787–790.

10) Suwanwela N, Phanthumchinda K, Kaoropthum S. Headache in brain tumor: a cross-sectional study. Headache: The Journal of Head and Face Pain 1994; 34: 435-438.

11) Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am Fam Physician 2001; 63: 685-692.

12) Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does This Patient With Headache Have a Migraine or Need Neuroimaging? JAMA 2006; 296: 1274-1283.

13) Orakdöğen M, Karadereler S, Armağan S, Büyükkiraz M, Berkman Z. İntraventriküler Tümörler: 22 Olgunun Değerlendirmesi ve Cerrahi Sonuçları. Türk Nöroşirürji Dergisi 2005; 15: 17-24.

14) Abosch A, McDermott MW, Wilson CB: Lateral ventricular tumors. Operative Neurosurgery, Churchill Livingstone: 2000.

15) Piepmeier JM, Spencer DD, Sars KJ, George TM: Lateral ventricular masses. Brain Surgery; Complication avoidance and management. Churchill Livingstone: 1993.

16) Girish M, Suresh NN, Sachin SB, et al. Choroid plexus tumors: An institutional series of 25 patients. Neurol India 2010; 58: 429-35.

17) Mahta A, Kim RY, Kesari S. Fourth ventricular choroid plexus papilloma. Med Oncol 2012; 29: 1285-1286.