Kanser hücrelerinde yüksek miktarda ve doku spesifik olarak üretilen reseptörler ile büyüme faktörlerini hedef alan monoklonal antikorlar klinik uygulamalara en fazla aktarılan ve onaylanan kanser immünoterapi uygulamasıdır. Klinikte kansere yönelik olarak halen onaylanmış ve kullanılmakta olan en az 12 adet monoklonal antikor bulunmaktadır. Bu monoklonal antikorlar meme, akciğer kanseri, kolorektal kanser, renal hücre kanseri, melanoma, çeşitli lenfoma ve lösemilerde tedavide kullanılmaktadır. Kanser immün terapide kullanılan monoklonal antikorlar, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR), insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) gibi kanser progresyonunu destekleyen büyüme faktörlerini veya CD52 (Cluster of Differentiation 52) ve CD20 (Cluster of Differentiation Antigen 20) gibi kanser hücrelerinde spesifik olarak üretilen farklılaşma antijenlerini hedef alır.

Monoklonal antikor üretim metodolojisi farelerin spesifik antijenlerle aşılanmasına ve B lenfositlerle myeloma kanser hücrelerinin hibridoma oluşturmasına dayanmaktadır. Bu teknikle tıpta devrim olarak nitelendirilebilecek şekilde yeni bir ilaç sınıfı doğmuş ve monoklonal antikorlar, kanser dahil çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılır olmuştur.

Monoklonal antikorların kanser immünterapide etkinliği üç ana mekanizmaya dayanır. Bu mekanizmalar, 1) kanser hücrelerinin bölünme ve anjiyojenezde kullandıkları sinyal yolaklarını harekete geçiren faktörlerin ve reseptörlerin antikor bağlanmasıyla inhibe edilmesini, 2) antikora bağlı hücresel sitotoksisiteyi (ADCC) ve 3) komplement aktivasyonu ile komplemente bağlı sitotoksisiteyi (CDC) içerirler.

Sonuç olarak yapılan preklinik çalışmalarla kanser oluşumu ve progresyonunda rol alan yeni hedef proteinler tespit edilmekte ve bunlara karşı etkin olabilecek monoklonal antikor üretim çalışmaları ve klinik faz çalışmaları devam etmektedir.

a) Birinci yöntem kanserde üretilen proteinler kullanılarak hastaların aşılanmasına dayanır.

b) İkinci yöntem terapi amaçlı spesifik antikorların hastaya verilmesi esasına dayanır.

c) Üçüncü yöntem ise hastaya sitotoksik T lenfosit ya da dendritik hücreler gibi immün sistem hücrelerinin transfer edilmesi ile gerçekleştirilir.

Kanser Aşıları
Birinci yöntem olan aşılama yöntemi bir çok farklı kanser türü için denenmiştir. Özellikle kanserde üretimi artan büyüme faktörlerini ya da reseptörleri hedef alan peptid, protein ya da DNA aşıları farklı adjuvantlarla beraber denenmiştir. Farklı antijen grupları üzerinde çalışılmış olup bunlardan birisi dokulara özel farklılaşma antijenlerini içerir. Bu grup içinde, melanoma için TRP2 adlı protein hedef alınmıştır. TRP2 melanoma tümör hücrelerinde spesifik olarak bulunan dokuya özel bir farklılaşma antijenidir¹. Üzerinde çok çalışılan diğer bir antijen grubu tümörde üretimi anormal seviyede artmış ve tümor büyümesini destekleyen faktörleri kapsamaktadır. Meme kanseri için kötü prognozla ilişkilendirilen İnsan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) bu antijenlerden biridir². Kolon kanserini hedef almak için benzer şekilde epidermal büyüme faktörü reseptörüne (EGFR) odaklanan çalışmalar yapılmaktadır³. Aşı amaçlı hedef alınan üçüncü grup antijenler germ hücreleri ve kanser hücrelerinde üretilip normal dokularda olmayan kanser-testis antijenlerini kapsamaktadır. Ayrıca, çeşitli kanser türleri için NY-ESO- 1 adlı kanser-testis antijeni aşı çalışmalarında hedef alınmıştır⁴. Preklinik fare modellerinde başarılı sonuçlar elde edilmiş olan aşılama yöntemleri klinik denemelerde test edilmektedir ama henüz klinikte uygulanmakta olan otoimmün bir kanser aşısı bulunmamaktadır⁵. Kanser aşı çalışmalarıyla elde edilen önemli faydalardan birisi bu çalışmaların kanser tedavisinde kullanılan monoklonal antikorlarla ilgili çalışmaların temelini oluşturmuş olmalarıdır.

Terapi Amaçlı Hücre Transferi
Kanserli hastalara aşı etkisi oluşturmak amacıyla T lenfosit ya da dendritik hücre aktarımı preklinik çalışmalarda yaygın olmasına rağmen, yakın geçmişte ilk defa klinik onay almayı başarmıştır. Klinik onay almış yaklaşımda profesyonel antijen sunan hücreler olan dendritik hücreler kullanılmıştır. Hastadan elde edilen dendritik hücreler hedef alınan antijenle beraber hücre kültür ortamında inkübe edilmektedir. Bu hücre kültür ortamı dendritik hücrelerin aktive edilmesini, antijeni alarak sunuma hazır hale getirmesini ve T lenfositleri uyarmaya uygun olgunlaşmayı gerçekleştirmesini sağlayacak şekilde tasarlanmıştır. Tasarlanan dendritik hücre aşısı prostat kanserlerinin %95'inde üretilen prostatik asit fosfataz (PAP) adlı antijen kullanılarak hazırlanmaktadır. Prostat kanserinde üretilen PAP adlı farklılaşma antijenini hedef almaya yönelik dendritik hücrelerin kültür ortamında uyarılarak hastaya verilmesini içeren Sipuleucel-T adlı hücre aşısı ileri evre metastatik prostat kanserli hastalarda hayatta kalma süresini dramatik olmasa da anlamlı oranda artırmıştır ve bu sure ortalama 4.1 aydır⁶. Tedaviye yanıt vermesi çok zor olan ileri evre metastatik prostat kanserli hastalarda hücre aşısı kullanılarak elde edilen sonuç bu alanda ilerisi için umut vadetmektedir.

Monoklonal Antikorlar
Kanser immün terapi yöntemlerinden klinik uygulamalara en fazla aktarılan ve onaylananı terapiye yönelik monoklonal antikorlardır⁷. Günümüzde ilaç olarak üretilen başlıca antikorlar Trastuzumab, Cetuximab, Bevacizumab, Alemtuzumab, Rituximab gibi monoklonal antikorlardır. Hedef aldıkları başlıca kanserler meme kanseri, kolon kanseri ve çeşitli kan kanserleridir. Bunlar vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), EGFR, HER2 gibi kanseri destekleyen büyüme faktörlerini veya CD52 ve CD20 gibi kanser hücrelerinde spesifik olarak üretilen antijenleri hedef alır. Kullanımı çok yeni olan ve cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, sitotoksik T lenfosit antijen -4 (CTLA-4) adlı antijeni bloke ederek kanserin immün sistemi inhibe etmesini engelleyen Ipilimumab monoklonal antikoru kullanılarak ileri safha melanom hastalarında başarı elde edilmiştir^7-11. Klinikte kanser tedavisinde kullanılan başlıca monoklonal antikorlar ve hedef aldıkları bazı antijenlerle ilgili bilgiler aşağıda verilmiştir.

Cetuximab ve Panitumumab
Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) meme, over, kolorektal ve baş ve boyun kanseri gibi birçok kanser türünde overeksprese edilen bir tirozin kinaz reseptörüdür. Kanser hücre proliferasyonu, tümör büyümesi, anjiyojenez ve metaztazda rol alır¹². Cetuximab EGFR'yi hedef alan ve kanser immün terapi amaçlı klinik olarak kullanıma onay almış bir monoklonal antikordur. Cetuximab kimerik bir antikordur, yani hem insana ait hem de fareye ait protein sekansları içerir. Bu antikor kolorektal kanser ve skuamöz hücre kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır¹³.

Panitumumab EGFR'yi hedef alan tamamen insan sekanları içeren bir monoklonal antikordur. Bu antikor aynı zamanda metastatik kolorektal kanser tedavisinde kullanılmaktadır¹⁴.

Trastuzumab
HER2, EGFR ile aynı aileden olan bir tirozin kinaz reseptörü ve büyüme faktörüdür. HER-2 bir büyüme faktörü olarak meme kanserlerinin %25-30'unda anormal derece yüksek oranda eksprese edilmektedir. HER-2 ekspresyonu artan meme kanserinde bayanlarda hastalık daha agresif seyretmekte ve hayatta kalma süresinin daha kısa olduğu gözlenmektedir^15-19. Trastuzumab HER-2'ye bağlanan humanize olarak üretilmiş (yani sekanslarının çoğu insana ait olan) IgG1 izotipinde bir monoklonal antikordur. Bu antikor HER-2'ye bağlanarak HER-2'nin kanser hücrelerinde aktive ettiği sinyal yolaklarını inhibe etmektedir. HER-2'ye karşı üretilen monoklonal bir antikor olan trastumuzab'ın ek tedavi olarak kullanıldığı meme kanseri hastalarında hayatta kalma süresinin anlamlı ölçüde uzadığı (25.1 aya karşılık 20.3 ay P=0.046) saptanmış ve ölüm riskinin %20 azaldığı tespit edilmiştir²⁰.

Rituximab ve Benzerleri
CD20 normal ve kötü huylu (malin) B hücrelerinde bulunan fakat prekursör B hücrelerinde bulunmayan bir farklılaşma antijenidir²¹. Rituximab CD20'yi hedef alan IgG1 izotipinde kimerik bir monoklonal antikordur. Bu antikorun B hücre non-Hodgkin lenfomaların tedavisinde etkinliği gösterilmiş ve klinik onayı alınmıştır. 1997'de onaylanan Rituximab kanser terapisi için klinik onay alan ilk monoklonal antikordur^22-23. Sonrasında CD20'yi hedef alan Ibritumomab, Tositumomab, Ofatumumab gibi başka monoklonal antikorlar da klinik onay almıştır²⁴.

Alemtuzumab
CD52 tüm lenfositlerde bulunan bir farklılaşma antijendir ve bazı lenfomalarla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle bu antijenin hedef alınmasının belirli kanserlere karşı etkin olduğu görülmüştür^25-27. Alemtuzumab CD52'yi hedef alan IgG1 izotipinde humanize bir monoklonal antikordur ve bu antikor için B hücre lösemisine yönelik kullanım için 2001'de klinik onay alınmıştır²⁸.

Ipilimumab
CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, sitotoksik T lenfosit antijen -4) yardımcı T hücrelerinin mebranında eksprese edilir ve T hücrelerine inhibe edici sinyallerin gönderilmesinde rol alır²⁹. Bu antijenin aktivitesini engellemek için Ipilimumab isimli bir monoklonal antikor dizayn edilmiştir. Böylece kanser tarafından immün sistemin inhibe edilmesinin ve baskılanmasının engellenmesi planlanmıştır³⁰. İleri evre melanoma hastalarında ipilimumab tedavisi normal tedaviye oranla daha iyi hayatta kalma oranları sağlamıştır. 2011 yılında Ipilimumab'ın melanoma tedavisinde kullanımı için klinik onay alınmıştır⁸.

Bevacizumab
Tümör gelişiminde en önemli aşamalardan birisi anjiyojenez adı verilen yeni damarların oluşumudur. Yeni damar oluşumunda en önemli faktörlerden birisi VEGF'tir. Metastatik kanserli hastaların çoğunluğunda serumda VEGF seviyesinin arttığı görülmüştür³¹. Bevacizumab VEGF'e bağlanan IgG1 izotipinde humanize bir monoklonal antikordur. Bu antikor VEGF'e bağlanarak anjiyojenez'i inhibe eder³². Bevacimuzab metastatik kolorektal kanserli hastalarda kemoterapiyle beraber kombine edilerek uygulandığında hayatta kalma oranını anlamlı ölçüde artırmıştır⁹. Bevacimuzab metastatik kolorektal kanserde ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde kinik kullanım için onaylıdır.

Kanser tedavisinde kullanılan daha fazla sayıda monoklonal antikorlar bulunmaktadır. Bu makalede kullanımı yaygın olan belirli monoklonal antikorlara değinilmiştir. Ayrıca yeni antijenleri hedef alan veya var olan antijenleri hedef alan yeni monoklonal antikorların denendiği çok sayıda klinik deneme devam etmektedir. Ayrıca şu da not edilmelidir ki, monoklonal antikorlar yorgunluk, ateş, baş ve kas ağrıları, nefes alma zorluğu ve kanamaların artması gibi çeşitli yan etkiler oluşturmaktadır²⁴. Tablo 1'de kanser tedavisinde kullanılan başlıca monoklonal antikorlar, hedef aldıkları antijenler ve uygulandıkları kanser türleri özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Kanser tedavisinde kullanılan başlıca monoklonal antikorlar7,24,28,35,36

Monoklonal Antikorlar ve Kansere karşı Etki Mekanizmaları
Monoklonal antikorlar ilk olarak Köhler and Milstein tarafından 1975 yılında antijenle immünize edilmiş farelerin B hücreleri ve myelom kanser hücrelerinin oluşturdukları hibridomalardan elde edilmiştir³³. Bu metodolojide aşılanan farelerden elde edilen B hücrelerinin herbiri tek bir çeşit antikor üretmektedir. Ancak B lenfositlerin hücre kültür ortamında yaşam süreleri çok kısıtlı olduğundan, myelom kanser hücreleriyle hibrid oluşturmaları sağlanır. Böylece yeni hücreler B lenfositler gibi spesifik antikorlar üretebilmekte ve kanser hücreleri gibi hücre kültüründe sınırsız bölünebilme potansiyeline sahip olmaktadır. En son aşamada tek bir klonun büyümesinden elde edilen hibridomalardan en uygun şekilde antikor üretenleri seçilerek monoklonal antikor üreten hibridoma klonları elde edilmiş olur. Monoklonal antikor üretimi metodolojisi Şekil 1'de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Monoklonal Antikorların Elde Edilme Metodolojisi

Fareler tümörde spesifik olarak bulunan ve/veya hedef alınmak istenen antijenle immunize edilir. Serumda en iyi antikor cevabı veren fareler seçilerek, çok sayıda B hücresi içeren dalak hücreleri alınır. Bu hücreler ile fare myeloma hücrelerinin birleşerek hibridoma oluşturmaları sağlanır. Elde edilen hibridomalar çok sayıda kuyucukta besleyici hücrelerle beraber seçici medyumda kültür edilir ve belirli süreler içinde herbir kuyucuktaki hücre kültür medyumunda hedef antijene bağlanan antikor üretimi ELISA (Enzyme- Linked ImmunoSorbent Assay, Enzim - bağlantılı Immunosorbent Assay) ile test edilir. İstenen antikoru üreten kuyucuklardaki hibridomalar alt klonlamayla tek klonları elde etmek için tek düşürme işlemiyle tekrar kültür edilirler, hibridoma klonları elde edilir. Sonraki aşamada üretilen monoklonal antikor, protein saflaştırma teknikleriyle izole edilir. Şekil 1, 42 numaralı kaynaktan uyarlanmıştır.

Monoklonal antikor üretim metodolojisinin dizaynı araştırmacılara sadece 1984 yılında nobel kazandırmakla kalmamış, aynı zamanda bu metodun kullanılmasıyla elde edilen antikorların kliniğe uygulanması tedavide yeni bir yol açmıştır. Şu anda klinik onkolojide Trastuzumab, Cetuximab, Bevacizumab, Alemtuzumab, Rituximab gibi antikorlar öncelikle monoklonal antikor üretim tekniğiyle elde edilmiş, kanser hücrelerine karşı etkinlikleri preklinik modellerde gösterilmiş ve sonrasında kimerize veya humanize edilerek hastalarda kullanıma geçmişlerdir. Monoklonal antikorlar kanser hücrelerine karşı temel olarak üç farklı mekanizmayla etkinlik gösterirler. Kanser hücrelerinin membran antijenlerine bağlanan antikorlar, 1- komplement aktivasyonu ile komplemente bağlı sitotoksisiteyi (CDC) ve 2- antikora bağlı hücresel sitotoksisiteyi (ADCC) tetiklerler. Antikora bağlı hücresel sitotoksisitede kanser hücrelerine bağlanmış antikorların sabit olan Fc fragmentleri başlıca naturel killer hücreler olmak üzere, makrofaj, monosit ve denritik hücreler gibi effektör hücreler tarafından FcGRIII ve FcGRIIa gibi reseptörlerle tanınırlar. Bu tanınma sonrası effektör hücreler kanser hücrelerini hedef alarak perforin ve serin proteazlar olan granzim (granzyme)'ler ile kanser hücrelerinin apoptoz ile ölmesine sebebiyet verirler.

Üçüncü mekanizma ise kanser hücrelerinin bölünme ve anjiyojenezde kullandıkları sinyal yolaklarını harekete geçiren faktörlerin ve reseptörlerin antikor bağlanmasıyla inhibe edilmesidir. Buna örnek olarak bir çok sinyal yolağının aktivasyonunda rol alan epidermal büyüme faktörü reseptörünü hedef alan Cetuximab'ı ve anjiyogenezde rol alan vasküler endotelyal büyüme faktörünü hedef alan Bevacizumab'ı gösterebiliriz. Cetuximab adlı monoklonal antikor EGFR'ye bağlanır ve normalde EGFR'nin aktive ettiği MAP (Mitogen-Activated Protein) kinaz (MAPK), PI3 (phosphatidylinositol 3') kinaz (PI3K) ve Akt hücresel sinyal yolaklarını inhibe eder. Böylece, kanser hücrelerinin proliferasyonunu ve metastazını bir ölçüde engeller. Bevacimuzab ise vasküler endotelyal büyüme faktörünü hedef alarak tümörde yeni damar oluşumunu belirli oranda engeller³⁴ -³⁷. Monoklonal antikorların kanser hücrelerine karşı etkinkik mekanizmaları Şekil 2'de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Monoklonal antikorların tümör hücrelerine karşı etkinlik mekanizmaları

Monoklonal antikorlar tümör hücrelerinin mebranındaki hedef antijenlere bağlanırlar. Bu bağlanma ile çeşitli mekanizmalarla tümör hücresinin ölümüne neden olurlar. Birinci mekanizmada bağlanan antikorun sabit Fc fragmenti effektör hücrelerde bulunan Fc gamma reseptörler tarafından tanınır. Bu effektör hücreler başlıca natürel killer hücreler ve monositlerdir. Effektör hücreler bağlanma sonrası tümör hücrelerinde antikora bağlı sitotoksisite (ADCC)'yi uyararak hücrede apoptozu uyarırlar. İkinci mekanizmada monoklonal antikorun bağlandığı membran antijeni önemli bir büyüme faktörü reseptörü veya büyüme faktörüdür. Bağlanma sonucu büyüme faktörü reseptörünün uyardığı tümör gelişiminde önemli olan sinyal yolakları engellenir. Bu şekilde tümör gelişimi inhibe edilir veya tümör hücresinde apoptoz uyarılır.

Yukarıda bahsedilen monoklonal antikorlardan birisi olan ve CD20 antijenini hedef alan Rituximab tedavisine verilen cevaptaki genetik faktörler incelendiğinde, Fc Gamma reseptörlerinde ve komplement alt ünitelerindeki gen polimorfizmlerinin etkili olduğu görülmüştür^38-39. Fc Gamma reseptörleri antikora bağlı hücresel sitotoksisitede görev almakta, komplement alt üniteleri ise komplemente bağlı sitotoksisitede görev almaktadır. Görüldüğü üzere, laboratuvarda hücre kültür deneylerine ek olarak, yapılan genetik korelasyon çalışmaları da, Rituximab'ın terapötik etkinliğinde ADCC ile CDC önemini desteklemektedir. Benzer şekilde EGFR'ye bağlanan Cetuximab'ın uygulanmasına kolorektal kanser hastalarının verdiği cevaba bakıldığında, iki farklı Fc Gamma reseptöründe bulunan polimorfizmlerin cevabı etkilediği görülmüştür. Cetuximab tedavisi alan metastatik kolorektal kanserli hastalarda, Fc Gamma Reseptör 2A ve 3A'daki polimorfizmlerle hastalık nüksetmeden hayatta kalma sürelerinin ilişkili olduğu bulunmuştur⁴⁰. Meme kanseri tedavisinde kullanılan Trastumuzab'ın ADCC oluşturma etkinliğiyle Fc Gamma reseptör polimorfizmleri arasında da ilişki olduğu gösterilmiştir⁴¹.

Sonuç olarak; Kanser oluşumu, progresyonu, metastazı, kanserin immün sistem elemanlarını tepkisiz hale getirme, tümör büyümesini artıracak faktörleri salgılamasını sağlama ve kemoterapiye direnç geliştirme mekanizmaları gibi birçok alanda preklinik araştırmalar devam etmekte, kanserin moleküler ve hücresel biyolojisi her geçen gün daha iyi anlaşılmaktadır. Bu araştırmalar sonucunda tespit edilen muhtemel hedef proteinlere yönelik üretilen monoklonal antikorlar preklinik çalışmalarda ve klinik faz çalışmalarında denenmektedir. Kemoterapiye destek gereken bazı durumlarda tedaviye monoklonal antikorların eklenmesi kanser tedavisi için umut vaat etmektedir.

1) Wang RF, Appella E, Kawakami Y, Kang X, Rosenberg SA. Identification of TRP-2 as a human tumor antigen recognized by cytotoxic T lymphocytes. J Exp Med 1996; 184: 2207–221.

2) Ladjemi MZ, Jacot W, Chardès T, Pèlegrin A, Navarro- Teulon I. Anti-HER2 vaccines: New prospects for breast cancer therapy. Cancer Immunol Immunother 2010; 59: 1295-312.

3) Cohen RB. Epidermal growth factor receptor as a therapeutic target in colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2003; 2: 246–251.

4) Jager E, Chen YT, Drijfhout JW, et al. Simultaneous humoral and cellular immune response against cancertestis antigen NY-ESO-1: definition of human histocompatibility leukocyte antigen (HLA)-A2-binding peptide epitopes. J Exp Med 1998; 187: 265–270.

5) Srinivasan R, Wolchok JD. Tumor antigens for cancer immunotherapy: Therapeutic potential of xenogeneic DNA vaccines. J Transl Med 2004; 2: 12.

6) Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2010; 363: 411–422.

7) Waldmann TA. Immunotherapy: past, present and future. Nature Medicine 2003; 9: 269–277.

8) Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711–723.

9) Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2335–2342.

10) Keating MJ, Cazin B, Coutre S, et al. Campath-1H treatment of T-cell prolymphocytic leukemia in patients for whom at least one prior chemotherapy regimen has failed. J Clin Oncol 2002; 20: 205–213.

11) Reff ME, Carner K, Chambers KS, et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human monoclonal antibody to CD20. Blood 1994; 83: 435–445.

12) Hamid O. Emerging treatments in oncology: focus on tyrosine kinase (erbB) receptor inhibitors. J Am Pharm Assoc 2004; 44: 52-8.

13) Aifa S, Rebai A. ErbB antagonists patenting: "playing chess with cancer". Recent Pat Biotechnol 2008; 2: 181-187.

14) Raffaele A, Michele C, Domenico C, et al. Panitumumab: a new frontier of target therapy for the treatment of metastatic colorectal cancer. Expert Review of Anticancer Therapy 2010; 10: 499-505.

15) Press MF, Pike MC, Chazin VR, et al. HER-2/neu expression in nodenegative breast cancer: direct tissue quantitation by computerized image analysis and association of overexpression with increased risk of recurrent disease. Cancer Res 1993; 53: 4960-4970.

16) Ravdin PM, Chamness GC. The c-erbB-2 proto-oncogene as a prognostic and predictive marker in breast cancer: a paradigm aborat development of other macromolecular markers-a review. Gene 1995; 159: 19-27.

17) Seshadri R, Firgaira FA, Horsfall DJ, et al. Clinical significance of HER-2/neu oncogene amplification in primary breast cancer. J Clin Oncol 1993; 11: 1936-1942.

18) Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER2-2/neu oncogene. Science 1987; 235: 177-182.

19) Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, et al. Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science 1989; 244: 707-712.

20) Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344: 783-792.

21) Chamuleau ME, van de Loosdrecht AA, Huijgens PC. Monoclonal antibody therapy in haematological malignancies. Curr Clin Pharmacol 2010; 5: 148-159.

22) Maloney DG, Grillo-López AJ, White CA et al. IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients withrelapsed low-grade non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1997; 90: 2188-2195.

23) Wood AM. Rituximab: an innovative therapy for non- Hodgkin's lymphoma. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 215-229

24) Elloumi J, Jellali K, Jemel I, Aifa S. Monoclonal antibodies as cancer therapeutics. Recent Pat Biotechnol. 2012; 6: 45-56.

25) Buggins AG, Mufti GJ, Salisbury J et al. Peripheral blood but not tissue dendritic cells express CD52 and are depleted by treatment with alemtuzumab. Blood 2002; 100: 1715-1720.

26) Ratzinger G, Reagan JL, Heller G, Busam KJ, Young JW. Differential CD52 expression by distinct myeloid dendritic cell subsets: implications for alemtuzumab activity at the level of antigen presentation in allogeneic graft-host interactions in transplantation. Blood 2003; 101: 1422- 1429.

27) Piccaluga PP, Agostinelli C, Righi S, Zinzani PL, Pileri SA. Expression of CD52 in peripheral T-cell lymphoma. Haematologica 2007; 92: 566-567.

28) Riechmann L, Clark M, Waldmann H, Winter G. Reshaping human antibodies for therapy. Nature 1988; 332: 323-327.

29) Beck KE, Blansfield JA, Tran KQ et al. Enterocolitis in Patients With Cancer After Antibody Blockade of Cytotoxic TLymphocyte– Associated Antigen 4. Journal of Clinical Oncology 2006: 24; 283-289.

30) Mori T. Ipilimumab, a new molecular targeted therapy of malignant neoplastic disease. Gan To Kagaku Ryoho 2011; 38: 31-35.

31) Kraft A, Weindel K, Ochs A, et al. Vascular endothelial growthfactor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease. Cancer 1999; 85: 178-187.

32) Los M, Roodhart JM, Voest EE. Target practice: lessons from phase III trials with bevacizumab and vatalanib in the treatment of advanced colorectal cancer. The Oncologist 2007; 12: 443-450.

33) Köhler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975; 256: 495–497.

34) Ferris RL, Jaffee EM, Ferrone S. Tumor antigen-targeted, monoclonal antibody-based immunotherapy: clinical response, cellular immunity, and immunoescape. Journal of Clinical Oncology 2010; 28: 4390-4399.

35) Reslan L, Dalle S, Dumontet C. Understanding and circumventing resistance to anticancer monoclonal antibodies. Mabs 2009; 1: 222-229.

36) Yamada T. Therapeutic monoclonal antibodies. Keio J Med. 2011; 60: 37-46.

37) Yarden Y, Sliwkowski MX. Untangling the ErbB signaling network. Nat Rev Mol Cell Biol 2001; 2: 127-37.

38) Cartron G, Dacheux L, Salles G, et al. Therapeutic activity of humanized anti-CD20 monoclonal antibody and polymorphism in IgG Fc receptor FcgammaRIIIa gene. Blood 2002; 99: 754-758.

39) Racila E, Link BK, Weng WK, et al. A polymorphism in the complement component C1qA correlates with prolonged response following rituximab therapy of follicular lymphoma. Clin Cancer Res 2008; 14: 6697-6703.

40) Zhang W, Gordon M, Schultheis AM, et al. FCGR2A and FCGR3A polymorphisms associated with clinical outcome of epidermal growth factor receptor expressing metastatic colorectal cancer patients treated with single-agent cetuximab. J Clin Oncol 2007; 25: 3712-8.

41) Musolino A, Naldi N, Bortesi B, et al. Immunoglobulin G fragment C receptor polymorphisms and clinical efficacy of trastuzumab-based therapy in patients with HER-2/neupositive metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 1789-1796.

42) Michnick SW, Sidhu SS. Submitting antibodies to binding arbitration. Nat Chem Biol 2008; 4: 326–329.