[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Tıp Dergisi
2014, Cilt 28, Sayı 3, Sayfa(lar) 117-121
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Apendektomi Olan Hastalarda Lornoksikamın Farklı Dozlarının Preoperatif Uygulanmasının Postoperatif Analjezi ve Trombosit Fonksiyonları Üzerine Etkileri
Selami Ateş ÖNAL1, Ayşe Belin ÖZER2, İsmail DEMİREL2, Ömer KAYMAZ3, Tuba GÖKDEMİR2, Ahmet DENİZ2
1Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Elazığ, TÜRKİYE
2Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ, TÜRKİYE
3Kovancılar Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Elazığ, TÜRKİYE
Anahtar Kelimeler: Lornoksikam, PT/INR, aPTT, apendektomi
Özet
Amaç: Çalışmamızda apendektomi uygulanan hastalarda operasyondan 45 dakika önce intravenöz yoldan 4 mg, 8 mg ve 16 mg dozlarında uygulanılan lornoksikamın postoperatif analjezi ve trombosit fonksiyonları üzerine etkileri incelendi.

Gereç ve Yöntem: Randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bu çalışmaya appendektomi yapılacak ASA I-II risk grubuna sahip 42 hasta dahil edildi. Hastalar lornoksikam dozuna göre 3 çalışma grubuna ayrıldı: Grup 4L: 4 mg, Grup 8L: 8 mg ve Grup 16L: 16 mg lornoksikam. Grup K'ya ise lornoksikam yerine 4 mL serum fizyolojik uygulandı. Standart anestezi indüksiyon ve idamesi uygulandı. Postoperatif dönemde hasta kontrollü analjezi, tramadol ile sağlandı. Vizuel analog skala (VAS) skorları, derlenmeye kabul sırasında, 1., 2., 6., 12. ve 24. saatlerde kaydedildi. Ayrıca postoperatif 24 saatte tüketilen tramadol miktarı kaydedildi. Preoperatif ve postoperatif 24. saatte trombosit fonksiyonlarını aktive parsiyel tromboplastin, Protrombin zamanı/Uluslararası Düzeltme Oranını değerlendirmek amacıyla 2 mL venöz kan alındı.

Bulgular: Demografik veriler açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Grup K'da, yüksek VAS skoru ve tramadol tüketiminin diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edildi (P<0.05). Gruplar arasında, preoperatif ve postoperatif aPTT ve INR değerleri belirgin farklılık saptanmadı. Tüm gruplarda artmış aPTT ve Grup 16L'de artmış INR düzeyleri postoperatif dönemde kaydedildi (P<0.05).

Sonuç: Lornoksikamın artan dozları ile ek analjezi olmaksızın INR düzeylerinde artışa neden olabilir gibi kesin bir sonuca varmak için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan, giderek azalan ve doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrıdır. Morbidite ve mortaliteyi arttırması ve hastanede kalış süresini uzatması nedeniyle hızlı ve etkin bir tedaviye gereksinim vardır1,2. Postoperatif analjezi yöntemlerinden biri olan preemptif analjezi ise, cerrahi uyarı başlamadan önce analjezik tedavi verilmesine dayanan farmakolojik bir stratejidir3.

    Postoperatif analjezi için rutinde en sık kullanılan ilaçlar ise opioidler ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlardır (NSAİİ). Opioidlerin başta solunum depresyonu ve bağımlılık yapma olmak üzere potansiyel yan etkilerini azaltmak için NSAİİ'lerin tek başına veya opioidlerle kombine kullanımı rutin uygulamalardan biri durumuna gelmiştir. Ancak NSAİİ'lerin de gastrointestinal, hepatik, hematolojik ve renal yan etkileri olabilmektedir4,59. Son dönemlerde hızlı etki başlangıcı ve nispeten kısa eliminasyon yarı ömrü ile kullanıma giren lornoksikam, oksikam grubu bir NSAİİ'dir. Siklooksijenaz-1 ve siklooksijenaz-2 izoenzimlerini dengeli ve geçici olarak baskılayarak prostaglandin sentezini inhibe eder. Postoperatif analjezi amacıyla kullanıldığı çalışmalarda opioid tüketimini azalttığı, hatta 8 mg lornoksikamın 50 mg tramadole eşdeğer düzeyde analjezi sağladığı gösterilmiştir6.

    Bu çalışmada, apendektomi uygulanan hastalarda postoperatif analjezi amacıyla operasyondan 45 dakika önce intravenöz yoldan 4 mg, 8 mg ve 16 mg dozlarında uygulanılan lornoksikamın postoperatif analjezi ve trombosit fonksiyonları üzerine etkileri incelenmiştir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Yerel etik kurul onayı alındıktan sonra randomize, çift kör ve plasebo kontrollü bu çalışmaya akut appendisit nedeniyle appendektomi yapılacak Amerikan Anesteziyolojistler Derneği (ASA) risk sınıflamasına göre ASA I-II risk grubuna sahip 80 hasta alındı. Bilinen kalp, böbrek, karaciğer ve hematolojik hastalığı olanlar, peptik ülser ve gastrointestinal kanama, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara karşı allerji ve kronik ağrı öyküsü olanlar ve son 24 saatte analjezik kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Preoperatif değerlendirme sırasında hastalara ağrı skalası olan Vizüel Analog Skala (VAS) ve hasta kontrollü analjezi (HKA) kullanımı ile ilgili olarak bilgi verilip çalışmaya katılımları için sözlü ve yazılı onamları alındı. Premedikasyon olarak hastaların tümüne operasyondan 45 dakika önce midazolam (0.07 mg/kg) ve atropin (0.01 mg/kg) intramüsküler olarak uygulandı. Hastalar uygulanan lornoksikam (Xefo® ampul 8 mg/2 mL flakon, Abdi İbrahim) (Xefo® ampul 8 mg/2 mL flakon, Nycomed) dozuna göre rastgele 4 gruba ayrıldı.

    Grup K (n=20): Herhangi bir analjezik uygulanmayan, anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce %0.9 NaCl'den 4 mL uygulanan hastalar

    Grup 4L (n=20): Anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce intravenöz yoldan 4 mg lornoksikam uygulanan hastalar (%0.9 NaCl ile 4 mL'ye tamamlandı)

    Grup 8L (n=20): Anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce intravenöz yoldan 8 mg lornoksikam uygulanan hastalar (%0.9 NaCl ile 4 mL'ye tamamlandı)

    Grup 16L (n=20): Anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce intravenöz yoldan 16 mg lornoksikam uygulanan hastalar

    Operasyon odasına alınan hastalar, periferik damar yolu açıldıktan sonra elektrokardiyografi (EKG), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve invaziv olmayan kan basıncı ile monitörize edildi. Anestezi indüksiyonu propofol (2 mg/kg), vekuronyum (0.1 mg/kg) ve fentanil (2 μg/kg) ile sağlandıktan sonra hastalar entübe edildi. Anestezi idamesi %50 O2-%50 hava içerisinde %5-6 desfluran ile sağlandı. Gerektikçe fentanil ve veküronyumun ek dozları uygulandı. Operasyonun sonunda kas gevşetici etkinin geri çevrilmesi için neostigmin (0.06 mg/kg) ve atropin (0.01 mg/kg) intravenöz olarak uygulandı. Anestezi sonrası hastalar derlenme odasına alındı, VAS skoru değerlendirildi ve VAS skoru 3'ün üzerinde olan hastalarda, analjezi tramadolün (10 mg) intravenöz yoldan tekrarlayan bolus dozları ile sağlanarak HKA'ya geçildi. Hasta kontrollü analjezi için bolus doz tramadol (10 mg), kilitli kalma süresi 10 dakika, bazal infüzyon 20 mg olacak şekilde hazırlandı. Aynı zamanda preoperatif ve postoperatif 24. saatte trombosit fonksiyonlarını [aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve Protrombin zamanı/Uluslararası Düzeltme Oranı (PT/INR)] değerlendirmek amacıyla 2 mL venöz kan örnekleri alındı.

    Hastaların kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO2) anestezi indüksiyonundan hemen önce ve indüksiyondan operasyonun sonuna kadar 5 dakika aralarla değerlendirildi. Postoperatif dönemde ise KAH, OAB, SpO2 ve VAS skorları derlenmeye kabul sırasında, 1., 2., 6., 12. ve 24. saatlerde kaydedildi. Ayrıca postoperatif 24 saatte tüketilen tramadol miktarı kaydedildi.

    Çalışmaya dahil edilecek hasta sayısı, G Power 3.0.10 programında, f test, ANOVA: repeated measures, within-between interaction istatistik testi ile effect size 0.25, α error 0.05 ve power 0.95 olarak ayarlanarak toplam hasta sayısı 76 olarak hesaplandı.

    İstatistiki değerlendirme için IBM Statistics 20 programı kullanıldı. Hastaların yaş, ağırlık, operasyon süresi, aPTT, INR düzeyleri, tramadol tüketimi ve hemodinamik parametreleri ortalama ± standart sapma olarak alındı. VAS skorları ise median (minimummaksimum) olarak değerlendirildi. Gruplar arası karşılaştırmada hasta sayısı sınırlı olduğundan her gruba 20'den az hasta dahil olduğundan verilerin hepsi nonparametrik olarak kabul edildi. Bu nedenle Kruskal Wallis H ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Grup içi karşılaştırmada ise Wilcoxon testi kullanıldı. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmaya hasta kabulü yapıldıktan sonra çalışma ilacı olan lornoksikamın Türkiye'ye getirilmesinin ihracatçı firma tarafından durdurulması nedeni ile çalışma 42 hasta üzerinde tamamlanabildi. Grupların arasında yaş, ağırlık, ASA risk sınıfı ve operasyon süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Grupların demografik verileri

    Tramadol tüketimi gruplar arasında karşılaştırıldığında, Grup K'da 24 saatlik tramadol tüketiminin çalışma gruplarına göre daha fazla olduğu saptandı (sırasıyla P=0.011, P=0.028 ve P=0.042). Çalışma grupları arasında ise tramadol tüketimi açısından anlamlı fark olmadığı gözlendi (Tablo 1).

    Ağrı skorları değerlendirildiğinde, hastaların derlenmeye alındığı dönemdeki VAS skorunun Grup K'da diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek olduğu (sırasıyla P=0.023, P=0.013 ve P=0.020), diğer dönemlerde ise anlamlı fark olmadığı saptandı (Tablo 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Grupların postoperatif VAS skorları median (minimum-maksimum))

    Preoperatif ve postoperatif aPTT ve INR değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanmadı. Grup içi karşılaştırmada ise, tüm gruplarda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde aPTT düzeyinin anlamlı olarak arttığı tespit edildi (sırasıyla P=0.003, P=0.047, P=0.003 ve P=0.008). Grupların INR değerlerine bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı, grup içi karşılaştırmada ise preoperatif döneme göre postoperatif dönemde, Grup K'da anlamlı olmayan bir azalma, Grup 4L ve Grup 8L'de anlamlı olmayan bir artma olduğu gözlendi. Grup 16L'de ise postoperatif dönemde istatistiki olarak anlamlı bir artma olduğu tespit edildi (P=0.008) (Tablo 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Grupların preoperatif ve postoperatif trombosit fonksiyonları

    Grupların hemodinamik parametreleri intraoperatif ve postoperatif dönemde karşılaştırıldığında, gruplar arasında kalp atım hızı (Şekil 1) ve ortalama arter basıncı açısından (Şekil 2) anlamlı bir fark saptanmadı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Grupların perioperatif kalp atım hızı (atım/dk)


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Grupların ortalama arter basınçları (mmHg)

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Geleneksel olarak, postoperatif ağrı kontrolü için opioidlerin kullanımı çok yaygındır, ancak opioid bağımlılığı, respiratuar ve kardiovasküler depresyon, fazla sedasyon ve postoperatif bulantı - kusma gibi yan etkiler alternatif ilaç arayışlarına yol açmıştır. Bu alternatif ilaçlar arasında da en başta NSAİİ'ler gelmektedir4. Bu çalışmada, açık apendektomi olacak hastalarda, oksikam grubu NSAİİ'lerin yeni parenteral kullanımlı üyesi olan lornoksikamın farklı dozlarının (4 mg, 8 mg ve 16 mg) preemptif olarak uygulanmasının postoperatif analjezik etkinlik ve platelet fonksiyonları üzerine olan etkileri araştırıldı.

    Lornoksikamın postoperatif analjezi amacıyla farklı hasta gruplarında preoperatif veya postoperatif dönemde kullanan çalışmalarda, 8 mg lornoksikamın 50 mg tramadol ve 50 mg meperidine eşdeğer düzeyde analjezi sağladığı, kontrol grubuna göre ağrı skorlarının daha düşük olduğu, ek analjezik gereksinimini azalttığı, ilk 6 veya 24 saatte opioid tüketimini azalttığı, buna bağlı olarak opioidlere bağlı yan etki insidansını azalttığı gösterilmiştir6-12. Ayrıca uygulama yolundan bağımsız olarak peroral, intramusküler ve intravenöz yoldan aynı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir13. Çalışmada da literatürle uyumlu olarak kontrol grubuna göre lornoksikam uygulanan tüm gruplarda VAS skorlarının daha düşük ve analjezik tüketiminin daha az olduğu gözlendi. Ancak literatürde çalışmada olduğu gibi intravenöz yoldan farklı dozlarda uygulanan lornoksikamın ağrı düzeyi üzerine etkilerini araştıran bir çalışma mevcut değildir. Çalışmada preoperatif dönemde 4 mg, 8 mg ve 16 mg dozlarında uygulanan lornoksikamın benzer düzeyde ve kontrol grubuna göre yüksek düzeyde analjezi sağladığı gözlendi.

    Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar postoperatif analjezi amacıyla rutinde sık kullanılırlar. Ancak hem oral hem de NSAİİ'lerin özellikle renal yetmezlik, gastrit ve hemostaz üzerindeki etkileri nedeniyle perioperatif kullanımları ile ilgili güvenlik açısından bazı kaygılar vardır5,14. NSAİİ'lerin hemostaz üzerindeki etkilerini, siklooksijenaz enzimi izoformlarının bloke edilme derecesi belirler. COX-1 enzimi trombosit adezyonu ve vazokonstrüksiyondan sorumlu olan tromboksan üretimini katalize ederken, COX-2 vazodilatasyon ve trombin baskılanmasından sorumlu prostasiklin oluşumunu arttırır. Ağırlıklı olarak COX-1'in baskılanması trombosit agregasyonunu da baskılar ve kanama zamanını uzatır5. Bauer ve ark.14 intravenöz diklofenak sodyum, intravenöz ketorolak, oral diklofenak ve asetil salisilik asitin trombosit fonksiyonları üzerine etkilerini inceledikleri çalışmalarında, ilaçlardan hiçbirinin PT ve aPTT düzeylerinde anlamlı fark yapmadığını belirtmişlerdir.

    Çalışmada kullanılan lornoksikam ise COX-1 ve COX-2 izoenzimlerini dengeli biçimde geçici olarak baskılayarak inflamasyon mediyatörleri olan prostaglandinlerin sentezini baskılar. Lornoksikam ve metamizolün analjezik etkinlik ve trombosit fonksiyonu üzerine olan etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada15, her iki ilacın da PT ve aPTT düzeylerinde anlamlı bir değişikliğe neden olmadığı gösterilmiştir. Çalışmada da lornoksikamın farklı dozlarının trombosit fonksiyonları üzerine olan etkileri karşılaştırıldı.

    Trombosit fonksiyonunu değerlendirmek için birçok test olmasına rağmen çalışmada trombosit fonksiyonlarını değerlendirmek için rutinde kullanılan testler olan PT/INR ve aPTT kullanıldı. Preoperatif ve postoperatif dönemlerde, INR ve aPTT düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı, ancak tüm gruplarda aPTT düzeylerinin preoperatif döneme göre postoperatif dönemde arttığı gözlendi. Ancak bu artışların tümünde aPTT değerleri normal laboratuar sınırları içinde olması ve kontrol grubu dahil tüm gruplarda olması, bu durumun cerrahi ile ilişkili olabileceğini ve klinik olarak önemsiz olduğunu düşündürdü. Aynı zamanda gruplar arasında INR düzeyleri açısından anlamlı farklılık yoktu. Ancak Grup 4L ve Grup 8L'de preoperatif ve postoperatif dönem karşılaştırıldığında anlamlı olmayan bir artış saptanırken Grup 16L'de postoperatif dönemde preoperatif döneme göre anlamlı bir artış gözlendi. INR düzeyindeki bu artış ile lornoksikamın doz bağımlı olarak trombosit fonksiyonunu bozabileceği düşünülebilir. Ancak çalışmada hasta sayısının sınırlı olması, tüm değerlerin laboratuar normal değer aralığında olması ve cerrahi sırasında ve sonrasında kanama ile ilişkili herhangi bir komplikasyonun olmaması bu artışın klinik olarak önemini sorgulamaktadır.

    Çatal ve ark.16'nın parasetamol, lornoksikam ve tramadolun etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında hemodinamik açıdan (kalp atım hızı, sistolik ve diastolik kan basıncı) gruplar arasında anlamlı fark olmadığını saptamışlardır. Bu çalışma ile uyumlu olarak bu çalışmada da hemodinamik açıdan gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.

    Apendektomi uygulanan hastalarda preoperatif dönemde farklı lornoksikam dozlarının uygulandığı çalışmada artan lornoksikam dozlarıyla analjezi düzeyinde belirgin bir değişiklik gözlenmemiş, 16 mg lornoksikam uygulanan hastalarda trombosit testlerinden aPTT düzeylerinde anlamlı değişiklik olmazken INR düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlendi. Ancak lornoksikamın artan dozları ile analjezik etkide artış olmaksızın INR düzeylerinde artış olur gibi kesin bir sonuca varmak, hem hasta sayımızın sınırlı olması hem de INR düzeylerindeki artışın laboratuar normal sınırları içerinde olması ve kliniğe yansıyan bir kanama olmaması nedeniyle mümkün değildir. Bu nedenle konu ile ilgili kesin bir sonuca varmak için geniş bir hasta topluluğu üzerinde çalışılmasına gereksinim olduğu kanısına varıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 703-717.

    2) TARD. “Postoperatif ağrı tedavisi kılavuzu”. http://www.tard.org.tr/kilavuz/7.pdf/2006 03.06.2014.

    3) Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000; 93: 1138-1143.

    4) Hurley RW, Wu CL. Acute postoperative pain. In: Miller RD (Editor). Miller's Anesthesia. 5th Edition, New York: Churchill Livingstone, 2010: 2757-2781.

    5) Souter JA. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79: 1178-1190.

    6) Işık B, Arslan M, Özsoylar Ö, Akçabay M. Effects of preoperative Lornoxicam versus Tramadol on postoperative pain and adverse effects in adult tonsillectomy patients. Ağrı 2009; 21: 113-120.

    7) İnan N, Özcan N, Takmaz SA, et al. Efficacy of Lornoxicam in postoperative analgesia after total knee replacement surgery. Ağrı 2007; 19: 38-45.

    8) Arslan M, Tuncer B, Babacan A, et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a plasebo controlled randomised study. Ağrı 2006; 18: 27-33.

    9) Erdoğan İ, Çakan T, Özcan A, ve ark. Miyomektomi sonrası Lornoksikam'ın postoperatif ağrı üzerine etkisi, Ağrı 2008; 20; 26-31.

    10) Kemal SÖ, Şahin Ş, Apan A. Postoperatif ağrı tedavisinde intravenöz olarak kullanılan Tramadol, Metamizol- Tramadol, Lornoksikam Tramadol'un karşılaştırılması. Ağrı 2007; 19; 24-31

    11) Ilias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy: An observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J ClinPract 1996; 50: 197-202.

    12) Balfour JA, Fitton A, Barradell L. Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in management of painful and inflammatory conditions. Drugs 1996; 51: 639-657.

    13) Kara İ, Yavuz L, Ceylan BG, Eroğlu F. Preoperatif üç ayrı yoldan kullanılan Lornoksicam'ın postoperatif analjezi üzerine olan etkisi. Ağrı 2008; 20: 23-29.

    14) Bauer KA, Gerson W, Wright C, et al. Platelet function following administration of a novel formulation of intravenous diclofenac sodium versus active comparators: A randomized, single dose, crossover study in healthy male volunteers. J Clin Anesth 2010; 22: 510-518.

    15) Korkmaz H, Saylam G, Genç U, ve ark. Lornoksikamın postoperatif ağrı kontrolündeki etkinliğinin değerlendirilmesi. KBB-Forum 2006; 5: 122-126.

    16) Çatal T. Unilateral İnguinal Herni Cerrahisinde Postoperatif Ağrı Tedavisi İçin Parasetamol, Lornoksikam ve Tramadol Etkinliğinin Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi, İstanbul: Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 2009.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]