Situs inversus akut apandisit tanısında güçlük oluşturabilecek bir durumdur. Ayrıca situs inversus totalisli hastada operasyon esnasında çeşitli teknik güçlüklerle karşılaşılabilir. Bu makalede akut apandisit tanısı ile birlikte situs inversus totalis saptanan ve laparoskopik apendektomi yapılan bir olgu sunulmaktadır.

Ayakta çekilen direk batın grafisinde mide fundus gazının sağda olduğu izlendi. Posteroanterior akciğer grafisinde kalbin sağda yerleşmiş olduğu görüldü (Şekil 1). Tüm batın ultrasonografisinde ise karaciğerin solda, dalağın sağda yerleşimli olduğu görülerek olguya situs inversus totalis tanısı kondu. Ayrıca akut apandisit ile uyumlu olabilecek sol alt kadranda komprese edilemeyen, aperistalitik 10 mm çapında bağırsak segmenti, sol overde ise 3 cm çaplı basit kist ve Douglas boşluğunda minimal serbest mayi izlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Situs inversus totalisli hastanın akciğer grafisi

Akut apandisit ön tanısıyla operasyon planlanan hasta gerekli bilgilendirme ve onamı takiben operasyona alındı. Kamera için 10 mm çapında trokar ile göbek altından girildi. Yapılan laparoskopik eksplorasyonda tüm abdominal organların lokalizasyonu, olması gerekenin ayna görüntüsündeydi (Şekil 2-3). Apendiks enflame görünümde idi. Suprapubik bölgeden 5 mm sol alt kadrandan 10 mm trokar girilerek standart laparoskopik apendektomi işlemi gerçekleştirildi (Şekil 4). Operasyon sonrası dönemi olağan seyreden hastada herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Hasta operasyon sonrası 1. gün taburcu edildi. Operasyonda çıkarılan materyalin histopatolojik incelemesi akut apandisit ile uyumlu saptandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Karaciğer solda yerleşimli

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Mide sağ yerleşimli

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Sol yerleşimli apendektomi işlemi

Situs inversus olduğu bilinmeyen ve karın ağrısı ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda öncelikle divertikülit, intestinal obstrüksiyon, tuba ovaryan patolojiler, renal kolik, sistit, kolit, psoas apsesi gibi hastalıklar düşünülür. Bu hastalara tanı için yapılan radyolojik girişimlerde hastada situs inversus olduğu anlaşılabilir. Bu durumda ayırıcı tanıdaki hastalıklar tekrar gözden geçirilerek akut apandisit ön planda düşünülür. Situs inversuslu hastalarda, olmayanlara benzer olarak akut apandisit sıklığı %0.016-0.024 olarak bildirilmiştir⁷. Situs inversus totalis akut apandisit insidansını arttırmaz⁸. Ancak bu hastalarda tanı koymada bazı zorluklar olabilir. Tanı aşamasında ki zorluk ve gecikme nedeniyle özellikle akut karın varlığında tablonun ağırlaşmasına sebep olabilir⁴.

Situs inversuslu hastalarda apendektomi işlemi sağ yerleşimli akut apandisit hastalarından farklılık göstermez. Açık veya laparoskopik teknikler benzer şekilde uygulanabilir. Situs inversuslu bir olguda laparoskopik apendektomi ilk kez 1998 yılında Contini tarafından yapılmıştır. Literatürde farklı trokar yerleşimleri bildirilmiştir⁹. Bu olguda trokar yerleşimi, sağ taraf yerleşimli akut apandisitli hastaların tersi olacak şekilde yapıldı. Cerrahi teknik sağ yerleşimli akut apandisitle benzer şekilde laparoskopik olarak gerçekleştirildi.

Situs inversuslu akut apandisitli hastalarda cerrahi teknik sağ yerleşimli akut apandisitli hastalarla benzer olsa da açık veya laparoskopik cerrahide alışıldık görüntünün tam tersi bir görüntü ile karşılaşıldığı için, cerrahın adaptasyon zorluğu olabilir. Ayrıca sağ elini kullanan cerrahların cerrahi aletlere uyumundaki zorluktan ötürü çakışmalar ve manüplasyon zorluğu yaşanabilir¹⁰. Tüm bu sebeplerden dolayı bu hastalarda operasyon süresinde uzama ve iatrojenik yaralanmalar meydana gelebilir.

Sonuç olarak, situs inversus totalis olduğu bilinmeyen akut batınlı olgularda akut apandisit öncelikle akla gelmemekle birlikte görüntüleme araçlarının kullanılması ile doğru tanı konulabilir. Sol alt kadran ağrısı ile gelen ve akut batın tablosu nedeni açıklanamayan hastalarda görüntüleme yöntemleri mutlaka kullanılmalıdır. Situs inversuslu hastalarda laparoskopik cerrahi, deneyimli cerrahlar tarafından güvenilir ve kolay olarak uygulanabilir bir yöntemdir.

1) Nursal TZ, Baykal A, Iret D, Aran O. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11: 239-241.

2) Girgin M, Kanat BH, Ayten R, Çetinkaya Z. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis. J Kartal TR 2012; 23: 91-94

3) Al-Jumaily M, Achab M, Hoche F. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: Is it safe? J Laparoendosc Adv Surg Tech 2001; 11: 229-231.

4) Katman Ü, Onur MR. Nadir bir akut karın nedeni: Situs inversus totalis ve akut apandisit. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 4: 137-139.

5) Nelson MJ, Pesola GR. Left lower quadrant pain of unusual cause. J Emerg Med 2001; 20: 241-245.

6) YaghanR, Gharaibeh K, Hammori S. Feasibility of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2001; 11: 233-237.

7) Akbulut S, Ulku A, Senol A, Tas M, Yagmur Y. Left-sided appendicitis: Review of 95 published cases and a case report. World J Gastroenterol 2010; 16: 5598-5602.

8) Collins D. Seventy-onethousand human appendix specimens: A final report summarizing 40 years‘ study. Am J Proctol 1963; 14: 365-381.

9) Oh JS, Kim KW, Cho HJ. Left-sided appendicitis in a patient with situs inversus totalis. J Korean Surg Soc 2012; 83: 175-178.

10) Hamdi J, Abu Hamdan O. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis. Saudi J Gastroenterol 2008; 14: 31-32.