Gereç ve Yöntem: 2018 Eylül–2018 Aralık tarihleri arası diz ağrısı bulunmayan 92 gönüllü birey prospektif olarak değerlendirildi. Olgular yaşlarına göre 3 grupta sınıflandırıldı: Grup I: 18–39 yaş (n=34 olgu); Grup II: 40–59 yaş (n=32 olgu) ve Grup III: 60 yaş ve üzeri (n=26 olgu). Tüm bireylerde statik patellofemoral yapıyı gösteren patellar morfoloji (patella medial ve lateral faset uzunluk oranı ve interfaset açısı), troklear geometri (troklear oluk açısı, troklear derinlik, troklear faset asimetri, lateral troklear eğim açısı ve patellar translasyon) ve patellar yükseklik (insall salvati indeksi) ile dinamik patellofemoral anatomiyi gösteren tibial tüberkül-troklear oluk (TT–TO) mesafesi ölçüldü.

Bulgular: Her iki cinsiyet arasında troklear oluk açısı, troklear derinlik, troklear faset asimetri, patellar translasyon, Insall Salvati indeksi, patella medial/lateral faset oranı ve TT–TO mesafesinde anlamlı farklılık vardı (P değerleri 0.045, 0.001, 0.001, 0.006, 0.005, 0.001 ve 0.032, sırasıyla, Bağımsız örneklem t-testi). Olguların yaşı arttıkça trohlear oluk açısı (P=0.003) ve Insall Salvati indeksinde (P=0.017) pozitif yönlü, troklear derinlik ölçümünde (P=0.026) ters yönlü farklılık bulundu.

Sonuç: Asemptomatik bireylerde patellofemoral morfolojide yaş ve cinsiyete bağlı belirgin farklılıklar bulunur. Kadınlar ve daha ileri yaştaki bireyler patellofemoral dizilim bozukluğu gelişimine daha eğilimli diz yapısına sahiptir.

Patellofemoral geometriyi inceleyen çalışmalar temel olarak Hoffa’nın yağ yastıkçığı sıkışma sendromu ve patellofemoral kondromalazi üzerine odaklanmıştır ^4-10. Bu çalışmaların tamamında kontrol grubu olarak semptomatik hastalar seçilmiş ve hastaların yaşa ve cinsiyete bağlı farklılıkları göz önüne alınmamıştır.

Diz ekleminin yaş ve cinsiyete bağlı farklılıklarını inceleyen çalışmalarda ise temel olarak uygun protezin seçimini belirleyebilme amacı ile femur ve tibia boyutlarındaki değişim analiz edilmiştir ^11-14. Yakın zamandaki çalışmada Sobhanardekani ve ark. ^15, diz ağrılı hastalarda tibial tüberkül-troklear oluk (TT-TO) mesafesinin yaş ve cinsiyete bağlı değişimi incelenmişlerdir. Ancak literatür değerlendirmesinde asemptomatik bireylerde patellofemoral yapıdaki yaş ve cinsiyete bağlı farklılıkları detaylı olarak değerlendiren çalışma saptanmadı.

Kesitsel görüntüleme yöntemleri eklem morfolojinin gösterilmesi için en duyarlı invaziv olmayan tekniklerdir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) eklemdeki yapısal ölçümler için değerli, doğru ve tekrarlanabilir araç olarak kabul edilmektedir. Ek olarak MRG trokleanın proksimal parçasını net olarak göstererek patellofemoral eklemin tamamının tam ve açık olarak gösterilmesine olanak sağlar ¹⁶.

Bu çalışmanın amacı MR görüntülerden yararlanarak asemptomatik bireylerde yaş ve cinsiyete bağlı patellofemoral anatomideki farklılıkları ortaya koymaktır

Dahil edilme ve hariç tutulma kriterlerine göre 92 gönüllü çalışmaya alındı. Yaş gruplarında cinsiyete bağlı farklılıkları ortadan kaldırabilmek için tüm yaş gruplarında kadın ve erkek sayısı eşit olacak şekilde gönüllüler seçildi. Tüm gönüllülerden imzalı onam formu alındı. Gönüllülerin 46’sı kadın (ortalama yaş,47.13±2.45 yıl), 46’sı erkekti (ortalama yaş, 47.11±2.47 yıl). Bu çalışma üniversitemizin Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu (Alanya Alaaddin Keykubat Üniversitesi Tıp Fakültesi) tarafından onaylandı.

Görüntüleme Parametreleri ve Patellofemoral Morfolojinin Değerlendirilmesi
Tüm hastalarda MR inceleme 1.5-Tesla (GE MR Signa Excite, Milwakuee, USA) MR cihazı ile 16 kanallı diz sargısı kullanılarak gerçekleştirildi. Görüntüleme protokolünde sagittal FSE T1-ağırlıklı (TR/TE: 600/10, matriks: 256×192, FOV:16×16 cm, kesit kalınlığı: 3 mm); sagittal yağ baskılı proton dansite (PD) ağırlıklı (TR/TE: 4000/30, matriks: 256×192, FOV: 16×16, kesit kalınlığı: 3 mm); koronal yağ baskılı PD ağırlıklı (TR/TE: 2500/40, matriks: 256×192, FOV: 16×16, kesit kalınlığı: 3 mm); ve aksiel yağ baskılı PD ağırlıklı (TR/TE: 2900/40, matriks: 256×192, FOV: 16×16, kesit kalınlığı: 4 mm) görüntüler yer alıyordu.

MR görüntüler kas iskelet sistemi konusunda deneyimli radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Tüm bireylerde statik patellofemoral yapıyı gösteren patellar morfoloji (patella medial ve lateral faset uzunluk oranı ve interfaset açısı), troklear geometri (femoral sulkus açısı, troklear derinlik, troklear faset asimetri, lateral troklear eğim açısı ve patellar translasyon) ve patellar yükseklik (Insall Salvati indeksi) ile dinamik patellofemoral anatomiyi gösteren TT–TO mesafesi ölçüldü.

Literatürde ^17,18 belirtilen ve anatomik risk faktörlerini değerlendirmede klinik olarak kullanılan ölçümler seçildi. Patellar yükseklik patellar uzunluğun en fazla olduğu sagittal görüntüde ölçüldü. Diğer ölçümler aksiyel görüntülerde gerçekleştirildi.

Aksiyel görüntülerde referans noktaları aynı kesitte izlenmeyen olgular için kaydırma yöntemi kullanıldı. Referans noktalar işaretlendi. Kesitler kaydırılarak süperpoze uygun kesite benzer şekilde yerleştirildi. Tüm ölçümler elektronik ortamda gerçekleştirildi. Gözlemci içi güvenilirliğin derecesini değerlendirmek için 10 rastgele olgunun ölçümleri 1 ay sonra kör olarak ikinci kez tekrarlandı.

Ölçüm Parametreleri
Troklear Morfoloji: Troklear oluğun en derin olduğu aksiyel görüntüde değerlendirildi.

Troklear Oluk Açısı: Femoral trokleanın kemik korteksine paralel çizgiler arasındaki açı ile uyumlu idi (Şekil 1A). Normal açının üst sınırı 145º’dir ¹⁹.

Troklear Derinlik: Medial ve lateral troklear fasetin en uç noktarının, troklear oluğun en derin noktasına olan mesafesidir (Şekil 1B). Normal değeri 5 mm’ nin üzeridir. 5 mm’den az ise hipoplazi ve 3 mm’den az ise displazi olarak nitelendirilir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Troklear oluğun en derin olduğu aksiyel yağ baskılamalı PD görüntüde: (A) Troklear oluk açısı femoral trokleanın kemik korteksine paralel çizgiler (a ve b) arasındaki açı ile uyumludur (α açısı). Troklear faset asimetri=Medial troklear faset uzunluk (a) /lateral troklear faset uzunluk (b) x100 ile uyumludur. (B) Troklear derinlik: Medial ve lateral troklear fasetin en uç noktarını birleştiren çizginin (beyaz çizgi) troklear oluğun en derin noktasına olan mesafesidir (ok başları arası mesafe). (C) Lateral troklear eğim açısı: Troklear lateral fasetin artiküler kıkırdağı (siyah çizgi, a) ile medial ve lateral kondilin posterior kıkırdaklarını birleştiren çizgiler (beyaz çizgi, b) arasındaki açıdır (β açısı).

Troklear Faset Asimetri: Femoral oluktan subkondral kemiğin köşesine kadar anterior femoral kıkırdağın uzunluğu ayrı ayrı ölçüldü. Troklear faset asimetri=medial troklear faset uzunluğu/lateral troklear faset uzunluğu x 100 olarak hesaplandı (Şekil 1A). Normal değeri %40 ve üzeridir.

Lateral Troklear Eğim Açısı: Lateral troklear fasetin eklem kıkırdağı ile medial ve lateral kondilin posterior kıkırdaklarını birleştiren çizgiler arasındaki açıdır (Şekil 1C). Normal değeri 11o’nin üstüdür ¹⁸.

Lateral Patellofemoral Açı: Troklear oluğun en derin olduğu ve patellanın en geniş olduğu aksiyel görüntüde ölçüm yapıldı. Kemik lateral patellar fasete paralel çizgi ile kondillerin anterioruna teğet çizgi arasındaki açıdır (Şekil 2). Normal değeri 8° ve üstüdür ²⁰.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Lateral patellofemoral açı: Troklear oluğun en derin olduğu (A) ve patellanın en geniş olduğu (B) aksiyel görüntüde ölçüldü. Kondillerin anterioruna teğet çizgi (beyaz çizgi, a) ile kemik lateral patellar fasete paralel çizgi (siyah çizgi, b) arasındaki açıdır (δ açısı).

Patellar Translasyon: Patella medial köşesinden ve medial kondilin en uç anterior noktasından geçen femur posterior kondiline dik paralelel çizgiler arasındaki mesafe ile uyumlu idi (Şekil 3). Normal değeri 3 mm’ nin altıdır ²¹.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Patellar translasyon: Patella medial köşesinden (beyaz çizgi) ve medial kondilin en uç anterior noktasından (siyah çizgi) geçen femur posterior kondiline dik paralelel çizgiler arasındaki mesafe ile uyumlu idi (ok başları).

TT-TO Mesafesi: Troklear oluğun en derin olduğu ve patellar tendonun tuberositas tibiaya yapıştığı aksiyel görüntülerde ölçüm yapıldı. Troklear oluğun en derin noktasından ve tuberositas tibiaya yapışma yerinde patellar tendonun orta noktasından, femoral kondillerin arka sınırına teğet çizgiye çizilen dik çizgiler arasındaki mesafedir (Şekil 4). TT-TO mesafesi ≥ 20 mm anormal, 15-20 mm şüpheli, <15 mm normal olarak kabul edilir ²².

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: TT-TO mesafesi: Troklear oluğun en derin olduğu (A) ve patellar tendonun tuberositas tibiaya yapıştığı (B) aksiyel görüntülerde ölçüm yapıldı. Troklear oluğun en derin noktasından (beyaz çizgi, a) ve tüberositas tibiaya yapışma yerinde patellar tendonun orta noktasından (siyah çizgi, b) femoral kondillerin arka sınırına teğet çizgiye çizilen dik çizgiler arasındaki mesafedir (ok başları).

Patellar Morfoloji
İnsall Salvati İndeksi: Patellanın en proksimal ucundan, osteofit ve entezofitleri dahil etmemek koşuluyla en distal ve anterior ucuna olan uzunluğu ile patellar tendonun patellanın distal ucu ile tuberositas tibiaya yapışma yeri arasındaki mesafenin oranıdır (Şekil 5). Normal değeri 0.8-1.2 arasıdır ²³.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 5: Insall Salvati indeksi: Patellar uzunluğun en fazla olduğu sagittal T1A görüntüde ölçüldü: Patellanın en büyük diagonal uzunluğu (siyah çizgi; a) ile patellar tendonun patellanın inferior polü ile tüberositas tibiaya yapışma yeri (beyaz çizgi; b) arasındaki mesafenin oranıdır.

Patellanın Medial ve Lateral Faset Uzunluk Oranı: Patellanın en geniş olduğu aksiyel görüntüde ölçüm yapıldı. Patellanın orta noktasından en uç medial ve lateral noktasına olan mesafe ölçüldü ve birbirine oranı hesaplandı (Şekil 6).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 6: Patellanın en geniş olduğu aksiyel görüntüde: Patellanın medial ve lateral faset uzunluk oranı: Patellanın orta noktasından en uç medial (a) ve lateral noktasına (b) olan mesafe ölçüldü ve birbirine oranı hesaplandı. Patella interfaset açısı: Patellanın medial (a) ve lateral faseti (b) arasında kalan açıdır (Ω açısı).

İnterfaset Açısı: Patellanın medial ve lateral faseti arasında kalan açıdır (Şekil 6) ⁶⁸.

Verilerin analizi için asemptomatik bireyler yaşlarına göre 3 grupta sınıflandırıldı: Grup I: 18–39 yaş, 34 olgu (ortalama yaş, 28.97±0.92 yıl); Grup II: 40–59 yaş, 32 olgu (ortalama yaş, 49.69±1.09 yıl) ve Grup III: 60 yaş ve üzeri 26 olgu (ortalama yaş, 67.69±0.93 yıl) idi.

İstatistiksel Metod
Verilerin istatistiksel analizinde, SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Her ölçüm için ortalama değerler ve standart sapmalar (SS) hesaplandı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Tek Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Tüm değerlerin normal dağılım gösterdiği bulundu. Patellofemoral morfolojideki ölçüm verilerinin cinsiyetler arasındaki farklılıklarını incelemek için bağımsız örneklem t testi, yaş grupları arasındaki farklılıkları incelemek için tek yönlü ANOVA testi kullanıldı.

Gözlemci içi güvenilirlik sınıf içi korelasyon katsayısı (ICC) ile değerlendirildi. ICC değeri 0–0.2 arası: kötü, 0.2–0.4 arası zayıf, 0.4–0.6 arası orta, 0.6–0.8 arası kuvevtli ve 0.8 ve üzeri mükemmel olarak yorumlandı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel anlamlılık olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Asemptomatik bireylerin cinsiyete göre patellofemoral yapıdaki farklılıkları

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Asemptomatik bireylerde yaş gruplarına göre patellofemoral yapıdaki farklılıklar

Trokleanın morfolojik görünümünün değerlendirilmesinde temel olarak kullanılan troklear oluk açısı kadınlarda (ortalama 139.94±5.79) erkeklere (ortalama 137.76±4.89) göre belirgin yüksekti (P=0.045). Olguların yaşları ile troklear oluk açısı arasındaki farklılık incelendiğinde yaş arttıkça troklear oluk açısının arttığı saptandı (P=0.003).

Trokleanın medial ve lateral fasetinin birbirine oranlanması ile hesaplanan troklear faset asimetri kadınlarda (ortalama 60±8) erkeklere (ortalama 69±9) göre daha düşük olarak ölçüldü. Troklear faset asimetri göz önüne alındığında her iki cinsiyet arasında anlamlı istatistiksel farklılık vardı (P=0.001).

Troklear derinlik kadınlarda ve erkelerde sırasıyla ortalama 4.84±1.14 mm ve ortalama 5.77±1.34 mm olarak ölçüldü. Aralarında anlamlı istatistiksel farklılık mevcuttu (P=0.001). Yaş grupları ile troklear derinlik arasındaki farklılık araştırıldığında yaş arttıkça troklear derinliğin azaldığı görüldü (P=0.026).

Patellar instabilitenin göstergesi olan patellar translasyon kadınlarda (ortalama 2.24±1.71 mm) erkeklere (ortalama 1.29±1.53 mm) göre daha yüksek olarak bulundu. Cinsiyetler arası patellar translasyon açısından anlamlı istatistiksel farklılık saptandı (P=0.006).

Insall Salvati indeksi kadınlarda ve erkelerde sırasıyla ortalama 0.99±0.09 ve ortalama 0.94±0.1 mm olarak ölçüldü. Aralarında anlamlı istatistiksel farklılık mevcuttu (P=0.005). Yaş grupları ile Insall Salvati indeksi arasındaki farklılık analiz edildiğinde yaş arttıkça Insall Salvati indeksinin arttığı izlendi (P=0.017).

Klinik olarak Q açısı ile gösterilen TT-TO mesafesi kadınlarda (ortalama 12.27±4.85 mm) erkeklere (ortalama 10.27±3.91) göre daha yüksek olarak bulundu. TT-TO mesafesi göz önüne alındığında her iki grup arasında anlamlı istatistiksel farklılık vardı (P: 0.032).

Gözlemci içi güvenilirlik farklı anatomik parametreler için 0.82-0.94 arasında bulundu.

Patellofemoral eklemin uyumunda ve anatomisindeki gelişimsel ya da kazanılmış farklılıklar patellofemoral eklem üzerine binen mekanik stresin uygunsuz dağılımına neden olabilir. Bunun sonucunda ağrıya yol açabilecek kondrozis, erken osteoartrit, synovial proliferasyon, subkondral kistik ya da sklerotik değişiklikler ve yağ yastıkçığı sıkışma sendromları gelişebilir ²⁴. Bu nedenle eklemin anatomisi ve fonksiyonu hakkında kesin ve doğru bilgilere sahip olmak, eklemde var olan çok çeşitli klinik tablolara neden olabilecek değişik anomalileri anlamak, tanı koymak ve tedavi etmek açısından son derece önemlidir.

Patellofemoral eklemin normal fonksiyonu, büyük oranda patella ve troklear oluğun uyumuna bağlıdır. Patellanın dikey düzlemde pozisyonu Insall Salvati indeksi ile belirlenir. Bu oran için normal değer 1±0.2 dir. 0.8’in altı inferior patella (patella baja), 1.2’nin üstü ise patella alta olarak adlandırılır. Patella alta patellar instabilitenin iyi bir göstergesidir. Bu durumda daha yüksek yerleşimli patellanın fleksiyonda femur üzerine ulaşma süresi artar ve buna bağlı patellada aşırı lateral hareket gelişebilir ²⁵. Mekanik model deneylerinde patella altanın patellofemoral eklem temasında azalmaya, patella ve troklea arasındaki yüzey kuvvetinde anormal artışa neden olduğu gösterilmiştir ²⁶. Subhawong ve ark. ⁶ yakın zamanda gerçekleştirdikleri çalışmada Hoffa’nın yağ yastıkçığı superolateral köşesindeki ödem ile artmış patellar tendon-patella uzunluk oranı arasında yakın ilişki olduğunu bildirdiler. Kalichman ve ark. ⁹ yaptıkları MR çalışmasında artmış Install Salvati indeksinin patellofemoral eklemde kondromalaziye eğilim yaratabileceğini saptadılar. Bu çalışmada kadınlarda erkeklere göre ve yaşlılarda gençlere göre İnsall Salvati indeksi daha yüksek bulundu (P=0.005, P=0.017, sırasıyla)

Patellar morfolojinin yürümenin öğrenilmesi sırasında patella ve troklea arasındaki etkileşime bağlı şekillendiği, troklear yapınının ise genetik olarak belirlendiği düşünülmektedir. Troklear displazi, proksimalde troklear oluğun düzleşmesi ve distalde konkavitenin azalmasıdır. Bu durum fleksiyon sırasında patellanın laterale kaymasına neden olur. Troklear displazi tanısı temel olarak troklear derinlik, troklear oluk açısı ve lateral troklear eğim açısı ölçümleri yapılarak güvenilir bir şekilde konulabilir ²⁷. Daha önceki çalışmalarda azalmış troklear derinlik ve artmış troklear sulkus açısı ile Hoffa’nın yağ yastıkçığı superolateral köşesindeki ödem ve patellofemoral kondromalazi arasında yakın ilişki bulunmuştur ^8,10. Bu çalışmada kadın cinsiyet ve ileri yaş ile sığ troklear derinlik ve geniş troklear sulkus açısı arasında kuvvetli ilişki bulundu. Sonuçlar, kadın cinsiyet ve ileri yaşın patellofemoral dizilim bozukluğuna eğilim yaratan troklear displazi ve yüksek Insall Salvati indeksi ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulgu patellofemoral dizilim bozukluğu ile ilişkili patellofemoral kondromalazi ve Hoffa’nın yağ yastıkçığı sıkışma sendromunun kadınlarda, patellofemoral kondromalazinin ise ileri yaşta daha sık olarak izlenmesinin açıklayıcı nedenlerinden biri olarak düşünülebilir.

TT–TO mesafesi patellofemoral eklem üzerindeki kuadriseps tendonunun laterale çekme kuvvetinin değerlendirilmesinde kullanılır. Yüksek TT–TO mesafesi lateralize tuberositas tibia ya da medialize troklear oluğu gösterir. Bu durum patella üzerinde kuadriseps femoris kasının lateral çekme kuvvetini artırarak patellofemoral bozukluklara yol açan önemli bir nedendir ²⁸. Jibri ve ark. ⁷ artmış TT–TO mesafesi, azalmış patellar translasyon ve düşük lateral patellofemoral açının Hoffa’ nın yağ yastıkçığı sıkışma sendromuna eğilim yarattığını bildirdiler. Yakın zamandaki çalışmada Haj-Mirzaian ve ark. ²⁹ artmış TT-TO mesafesi ile patellofemoral kondromalazi arasında ilişki bulunduğunu saptadılar ³⁰. Sobhanardekani ve ark. ¹⁵ 98 semptomatik hastayı içeren MRG çalışmalarında TT-TO mesafesini kadınlarda ort. 10.8±2.8 mm ve erkelerde ortalama 11.3±2.3 mm olarak buldular. Ancak bu çalışmanın aksine TT-TO mesafesi ile cinsiyet arasında anlamlı istatistiksel farklılık saptamadılar. Bu uyumsuzluğun çalışmaya dahil edileme/hariç tutulma kriterlerindeki farklılığa bağlı olduğunu düşünüldü.

Patellofemoral anatomideki bu farklılıkların bilinmesi patellar instabilitenin bireysel mekanizmasını göstererek, uygun fizik tedavi yöntemlerinin belirlenmesi ve ortopedik cerrahın uygun tedavi seçimi için yardımcı olacaktır. Ek olarak patellofemoral dizilim bozukluğu ile ilişkili hastalıkları değerlendiren çalışmalarda mutlaka yaş ve cinsiyete bağlı bu farklılıkların göz önünde bulundurulması gerektiğini ortaya koymaktadır.

Bu çalışmanın birkaç kısıtlaması vardı. Patella ve troklea arasındaki birbirine tam uymayan ilişki nedeni ile patellofemoral eklemin stabilitesi statik ve dinamik yumuşak doku yapılarına bağlıdır. Statik stabilitede patellar, tendon, eklem kapsülü ve ligamentöz yapılar ve dinamik stabilitede kas yapıları görev alır. Çalışmanın birinci kısıtlaması patellofemoral eklemin stabilitesinde etkili statik ve dinamik yumuşak doku yapılarının değerlendirilememesidir. İkinci kısıtlaması hasta sayısının azlığıdır. Daha yüksek örnekleme gruplarında patellofemoral yapıda başka farklılıklar ve daha anlamlı ilişkiler saptanabilir. Sonuncusu ise hastaların yaş ve cinsiyetinin farkında olunmadan MR görüntülerinin değerlendirilememesidir. Bu düşük olasılıkla da olsa inceleme sırasında potansiyel yanılgılara neden olabilir.

Bu kısıtlamalarına rağmen morfolojik varyasyonları detaylı olarak analiz eden bu çalışma patellofemoral anatomide yaş ve cinsiyete bağlı belirgin farklılıklar bulunduğunu göstermektedir. Ek olarak kadınların ve daha ileri yaştaki bireylerin patellofemoral dizilim bozukluğu gelişimine daha eğilimli diz yapısına sahip olduklarını ortaya koymaktadır.

1) Saddik D, McNally EG, Richardson M. MRI of Hoffa’s fat pad. Skeletal Radiol 2004; 33: 433-444.

2) Hoffa A. The influence of adipose tissue with regard to pathology of the knee joint. JAMA 1904; 43: 795-796.

3) Davies AP, Costa ML, Shepstone L, Glasgow MM, Donell S. The sulcus angle and malalignment of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 1162-1166.

4) Yang B, Tan H, Yang L, Dai G, Guo B. Correlating anatomy and congruence of the patellofemoral joint with cartilage lesions. Orthopedics 2009; 32: 20.

5) Endo Y, Schweitzer ME, Bordalo-Rodrigues M, Rokito AS, Babb JS. MRI quantitative morphologic analysis of patellofemoral region: Lack of correlation with chondromalacia patellae at surgery. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 1165-1168.

6) Subhawong TK, Eng J, Carrino JA, Chhabra A. Superolateral Hoffa’s fat pad edema: Association with patellofemoral maltracking and impingement. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1367-1373.

7) Jibri Z, Martin D, Mansour R, Kamath S. The association of infrapatellar fat pad oedema with maltracking: A case-control study. Skeletal Radiol 2012; 41: 925-931.

8) Ali SA, Helmer R, Terk MR. Analysis of the patellofemoral region on MRI: association of abnormal trochlear morphology with severe cartilage defects. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: 721-727.

9) Kalichman L, Zhang Y, Niu J, et al. The association between patellar alignment and patellofemoral joint osteoarthritis features—an MRI study. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1303-1308.

10) Tuna BK, Semiz-Oysu A, Pekar B, Bukte Y, Hayirlioglu A. The association of patellofemoral joint morphology with chondromalacia. patella: A quantitative MRI analysis. Clinical Imaging 2014; 38: 495-498.

11) Chin PL, Tey TT, Ibrahim MY, et al. Intraoperative morphometric study of gender differences in Asian Femurs. J Arthroplasty 2011; 26: 984-988.

12) Yue B, Varadarajan KM, Ai S, et al. Differences of knee anthropometry between Chinese and white men and women. J Arthroplasty 2011; 26: 124-130.

13) Yue B, Varadarajan KM, Ai S, et al. Gender differences in the knees of Chinese population. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19: 80-88.

14) Li P, Tsai TY, Li JS, et al. Morphological measurement of the knee: Race and sex effects. Acta Orthop Belg 2014; 80: 260-268. 15. Sobhanardekani M, Sobhan MR, Nafisi Moghadam R, Nabavinejad S, Razavi Ratki SK. The normal value of tibial tubercle trochlear groove distance in patients with normal knee examinations using MRI. Acta Med Iran. 2017; 55: 573-577.

16) Mattila VM, Weckström M, Leppanen V, Kiuru M, Pihlajamaki H. Sensitivity of MRI for articular cartilage lesions of the patellae. Scand J Surg 2012; 101: 56-61.

17) Balcarek P, Jung K, Ammon J, et al. Anatomy of lateral patellar instability: trochlear dysplasia and tibial tubercle-trochlear groove distance is more pronounced in women who dislocate the patella. Am J Sports Med 2010; 38: 2320-2327.

18) Carrillon Y, Abidi H, Dejour D, et al. Patellar instability: assessment on MR images by measuring the lateral trochlear inclination-initial experience. Radiology 2000; 216: 582-585.

19) McNally EG, Ostlere SJ, Pal C, et al. Assessment of patellar maltracking using combined static and dynamic MRI. Eur Radiol 2000; 10: 1051-1055.

20) Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA. A systematised MRI approach to evaluating the patellofemoral joint. Skeletal Radiol 2011; 40: 375-387.

21) Koskinen SK, Taimela S, Nelimarkka O, Komu M, Kujala UM. Magnetic resonance imaging of patellofemoral relationships. Skeletal Radiol 1993; 22: 403-410.

22) Wittstein JR, Bartlett EC, Easterbrook J, Byrd JC. Magnetic resonance imaging evaluation of patellofemoral malalignment. Arthroscopy 2006; 22: 643-649.

23) Miller TT, Staron RB, Feldman F. Patellar height on sagittal MR imaging of the knee. AJR 1996; 167: 339-341.

24) Biedert RM, Sanchis-Alfonso V. Sources of anterior knee pain. Clin Sports Med 2002; 21: 335-347.

25) Simmons E, Cameron JC. Patella alta and recurrent dislocation of the patella. Clin Orthop Relat Res 1992; 274: 265-269.

26) Luyckx T, Didden K, Vandenneucker H, et al. Is there a biomechanical explanation for anterior knee pain in patients with patella alta? Influence of patellar height on patellofemoral contact force, contact area and contact pressure. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 344-350.

27) Feller JA, Amis AA, Andrish JT, et al. Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy 2007; 23: 542-553.

28) McNally EG. Imaging assessment of anterior knee pain and patellar maltracking. Skeletal Radiol 2001; 30: 484-495. 29. Haj-Mirzaian A, Guermazi A, Hakky M, et al. Tibial tuberosity to trochlear groove distance and its association with patellofemoral osteoarthritis-related structural damage worsening: Data from the osteoarthritis initiative. Eur Radiol 2018; 28: 4669-4680.