Vücudumuz içerisinde klinik bulgu oluşturmadan radyolojik tetkiklerde raslantısal olarak tespit edilen lezyonlara insidental lezyon adı verilmektedir
6–
8. Tespit edilen insidental bulgular (veya lezyonlar) geçici lezyonlardan patolojik lezyonlara kadar çok değişken olabilirler. Bilgisayarlı tomografinin travma için yaygın kullanımı sayesinde insidental bulguların tespiti günümüzde giderek artmaktadır. Beyin radyolojik görüntülerinde tesadüfi tespit edilen bulguların bir çoğunun erken yönetimi veya bu konuda daha uzman olan nöroşirurji uzmanlarınca takipi gerekli olabilmektedir. Katzman ve ark.
9 1000 asemptomatik, yaşları 3-83 arasında değişen (%54’i erkek) gönüllü insanın beyin magnetik rezonans görüntülerini değerlendirdikleri çalışmalarında kesin tespit edilen beyin tümörü prevalansını %0.2 olarak buldular. Bu çalışmaya benzer başka farklı araştırmalar yapıldığı literatürde bildirilmektedir. Beyin BT veya MRG ile saptanan insidental beyin lezyonlarının prevalansı özellikle Türkiye dışında farklı merkezlerde saptanmaya çalışılmıştır. Yapılan bu çalışmada hem bir prevalans hesaplayabilmek hem de acil servise özellikle hafif kafa travması ile başvuran hastalarda insidental lezyonlar tespit edildiği zaman ortak bir yaklaşım ve farkındalık oluşturulması amaçlanmıştır.
Katzman ve ark. 9 aynı çalışmalarında gönüllü 1000 kişi içerisinde saptadıkları tüm insidental beyin lezyonlarının prevalansını %1.1 olarak açıkladılar. Ancak çalışmalarının yapıldığı insanların yaşlarının heterojen olması nedeniyle eleştiriler aldılar. Başka bir çalışmada 7, 1049 kişide daha homojen bir grupta (yaşları 45 – 96 arasında değişen) prevalansın %1.7 olduğu bildirilmiştir. Rogers ve ark. 6 ise künt kafa travması geçirmiş sadece çocuklarda beyin BT ile belirlenen insidental lezyonların prevalansını %4 olarak saptadılar. Orta şiddette kafa travması geçirmiş glasgow koma puanı 14-15 olan hastalarda yapılan başka bir araştırmada ise BBT ile saptanan insidental lezyonların prevalansı %3.1 olarak bildirilmiştir 2. Yapılan bu çalışmada benzer şekilde glasgow koma puanı 15 olan künt kafa travması geçirmiş, 1784 hafif kafa travmalı farklı yaşlarda heterojen bir hasta grubundan oluşmaktaydı ve insidental bulguların prevalansı %3.2 (n=58) olarak saptanmıştır (P=0.0001). Hesaplamalara göre yıllık insidans %1’in altındadır. Elde edilen sonuçlar literatür ile uyumlu bulunmuştur.
Altı yıllık retrospektif araştırmada BBT’lerinde en sık görüntülenen insidental bulgu Araknoid kistler olarak saptandı. Araknoid kistler tüm intrakranial yer kaplayan lezyonların %1'ini oluşturduğu bildirilmektedir ve tüm toplumda erişkinlerdeki prevalansı bir kadın üstünlüğüyle yaklaşık %1.4 iken çocuklarda %2.6 olarak bildirilmiştir 10,11. Sunulan araştırmada çocuklarda hakimiyet daha fazladır. Sonuçlar literatür ile paralel olarak prevalans %1 olarak elde edilmiştir. Araknoid kistlerin semptomları büyüklüklerine ve lökalizasyonlarına göre değişir. Küçük olanlar genellikle asemptomatiktir ve yıllarca değişmeden boyutlarını koruyabilir. Ancak büyük boyutlu olanlar için gözlem ve takip gerekebilir. Nörovasküler yapılar üzerinde veya serebral kortikal doku üzerinde kitle etkisi ile nörolojik semptomlara örneğin epilepsiye yol açan araknoid kistlere mutlaka radyolojik olarak seri görüntülemeler yapılarak takip edilmesi gereklidir 10. Tespit edilen araknoid kistlerin 14’ü supratentoryal yerleşimli olup 11’i orta serebral fossada, silvian sulkus üzerinde yerleşmişti. Galassi sınıflamasına göre 9’u tip 1, 2’i ise tip 2 araknoid kist olarak değerlendirildi (figür 1). Galassi sınıflamasına göre tip I kistler tipik olarak ön orta kranial fossada (kafa tabanında), silvian fissürün iyice distalinde yerleşip genellikle asemptomatikdirler. Tip II kistler zaman zaman temporal lobun yerini alarak Sylvian fissür boyunca derine fissürün proksimaline uzanmaktadır. Tip III kistler çok büyüktür ve tüm orta kranyal fossayı işgal etmektedirler. Çok büyük olan tip III silvian araknoid kistlerin sıklıkla temporal lob dışında parietal ve frontal loblar üzerinde de bası tesiri ve de ilişkili klinik bulguları olabilmektedir 10.
Çalışmada 2. sıklıkta karşılaşılan insidental bulgu “Mega sisterna magna” idi. Mega sisterna magna, sisterna magna’nın mid-sagittal planda 10 mm’den fazla genişlemesi ile birlikte normal bir 4. ventrikülün ve geniş bir posterior fossa’nın eşlik ettiği bir durumdur 12,13. Şekil 1’de örnek olguda gösterilmiştir. Genellikle klinik bir belirtisi gözlenmez. Magnetik rezonans görüntülerinde serebellum posteriorunda genişlemiş bir boşluk şeklinde ve sık şekilde toplumda %1 oranında görülebilmektedirler. Bu çalışmada prevalans %0.4 olarak saptanmıştır. Genellikle önemli bir klinik tesirleri görülmemektedir 14. Tespit edilen tüm hastalarda 10 cm3‘den büyük hacimli görünümleri tespit edilmişti.
Üçüncü sıklıkta septum pellisidum kisti (Kavum septu pellisidu) ile karşılaşıldı (%0.3). Kavum septum pellusidum aslında üçüncü ventrikül ile korpus kallosum arasında yer alan orta hatta içi beyin omurilik sıvısı ile dolu bir boşluktur. Fizyolojik bir boşluktur ancak boşluğu sınırlayan lateral duvarların birbirinden uzaklaşması ile kistik bir görüntü kazanabilmektedir. Literatürde bazı hastalarda davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. Nadiren tıkayıcı hidrosefali benzeri bir tabloyla ilişkilendirilmişlerdir 15. Nadir olarak hidrosefali benzeri kliniğe neden olabildikleri için uzun aralıklarla takiplerinin yararlı olabileceği bildirilmektedir 15. Çalışmada 4 ve 5. sırada arrest olmuş yani durmuş hidrosefalik bir görünüme sahip hastalar ile konveksite yerleşimli bening meninkslerden kaynaklanan bir tümör olan menengioma’lar bulunmaktaydı. Hidrosefali, beyin omurilik sıvısının (BOS) üretimi ve emilmesi arasındaki dengenin bozulmasına neden olan bir durumdur ve arrest hidrosefali özel bir formudur. Uzun süre önce gelişmiş kronik bir hidrosefali görüntüsü (ventrikülomegali) ile periventriküler transependimal BOS geçirgenliğinin aktif olmadığı bir durum vardır. Patoloji BOS akışının yeniden başlaması sonucu oluşan denge ventriküler dilatasyonu (genişlemeyi) bir noktada durdurmuştur. Sıklıkla çocukluk çağında geçirilen ağır sistemik enfeksiyonların bir komplikasyonu olarak menenjit gelişmesi ile yada erişkin yaşta geçirilen subaraknoid kanamalar sonrasında ortaya çıkmaktadır. Meninks enfeksiyonu BOS absorbsiyonunu engellemiş, enfeksiyonun düzelmesi ile bazı şanslı hastalarda BOS dolaşımı tekrar çalışmaya başlamıştır 16. Bu şekilde tespit edilen bir hastada kafa içi basınç artışına neden olup olmadığına karar vermekte zorlanılmıştı. Optik sinirin ödemli olup olmadığını kontrol etmek için acil serviste kolayca göz üzerinden yapılabilecek bir ultrasonografiden faydalınıldı 17. Örnek olgu şekil 1’de gösterilmiştir. Ayrıca 1 hastada serebellum içerisinde yavaş yavaş büyüyen bir kitle nedeniyle 4. ventrikülünü tuzakladığı (bası nedeniyle) tespit edildi. Travma sırasında klinik bulguya neden olmadığı ancak ventriküllerin tamamında genişlemeye sebep olduğu tespit edildi. Diğer taraftan konveksitede yerleşmiş menengiom gibi çok yavaş büyüyen kitlelerin bası tesiri oluşturmadıkları için uzun yıllar sessiz kalabilirler ve bu yüzden insidental olarak saptanmaları oldukça sıktır 9,18,19.
Diğer nadir nedenlere bakıldığında özellikle hareket artefaktına bağlı yada daha önceden geçirilen baş-boyun yaralanmalarında ciltte oluşan yaralardan cilt altına saplanan ufak cam veya metal parçalarının BT’de yanlış anlaşılmalara neden olduğuda literatürde bildirilmektedir 20. Künt kafa travmaları sonrasında özellikle çocuklarda travma şiddetli olmasa dahi genellikle ailelerin baskısı nedeniyle beyin BT görüntülemelesi sıklıkla yapılmaktadır 21,22. Bu tip travmalar aslında nöroşirurji açısından minör kafa travmaları olarak sınıflandırılmaktadırlar ve bu çalışmanın oluşturulmasının önemli nedenlerinden birini oluşturmuştur.
Sonuç olarak, acil serviste minör kafa travmalı hastaların beyin tomografi görüntülerinde tespit edilen insidental bulgular sıklık sırasına göre araknoid kistler, mega sisterna magna, septum pellisidum kisti, hidrosefali ve menengiomalardır. Oluşturulan ayrıntılı çalışmamız ile acil servis doktorunun farkındalığının artırılması hedeflenilmiştir.
)
)
)
)
