Spondilartrit (SpA) grubu hastalıklar (Tablo
1) bir kısım ortak özellikler sergileyen (Tablo
2) ve toplumun % 2-3’ünü etkilen kronik inflamatuar hastalıklardandır
1,2. Spondilartrit grubu hastalıklar iki grupta ele alınmaktadır; aksiyel SpA ve periferal SpA.
Spondilit ile sakroiliit yakınma ve bulgularının ön planda olduğu aksiyel SpA ve periferal eklemlerin artritinin ön planda olduğu periferal SpA. SpA’da artritler sıklıkla alt ekstremitededir, oligoartiküler (hastalığı erken evrelerinde monoartiküler de olabilir) ve asimetrik karakterdedir. Periferal SpA’da sakroiliit ve spondilit bulguları da olabilir. Diğer taraftan pür aksiyel SpA kabul edilen hastada ilerleyen zamanlarda artrit de gelişebilir. Ankilozan spondilit (AS) ve non-radyografik aksiyel SpA (nr-axSpA)’da aksiyel SpA özellikleri ön plandadır. PsA ve enteropatik artritlerin hem aksiyel SpA hem de periferal SpA karakterinde başvuruları olasıdır. ReA ve uSpA’da perifreal SpA özellikleri daha olasıdır 1,2.
Tanı:
Klinik ve Fizik Bakı; Bel ağrısı ve gluteal bölge (yer değiştirici karakterde) ağrısı aksiyel SpA’ların en sık karşılaşılan başvuru yakınmalarıdır. Ancak, hastaların yaklaşık % 30’unda fibromiyalji gelişmektedir 3. Bu nedenle fibromiyalji hastaları da aksiyel SpA için taranmalıdır. Diğer taraftan, aksiyel SpA’larda tanısal gecikme (ortalama 6-9 yıl) sıktır. Hastanın ilk başvurusunda tanısal gecikme nedeniyle hareket kısıtlılıkları olabilir. Aksiyel SpA ve AS dışında, vertebral hareket kısıtlılığı yapan hastalıklar diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) ve okronozistir 4. DISH’de bel hareketleri kısıtlıdır, sindesmofitler kaba ve çok belirgindir. Ancak, bel ağrısı, klinik ve radyografik olarak sakroiliit yoktur 4.
Aksiyel SpA’da bel ağrısı spondilit, gluteal bölge ağrısı sakroiliit ile ilişkilidir. Artrit ve entezopati kas-iskelet sistemini ilgilendiren diğer başvuru yakınmaları olabilir. Anterior üveit yakınması ile başvuran hastaların da SpA olasılığı açısından irdelenmesi gereklidir. Ek olarak, psöriazis ve inflamatuar barsak hastalıkları ile SpA ilişkisi dikkate alındığında, bu hastalarında olası yakınmalar ile başvurularında SpA olasılığı açısından taranması gerekmektedir 5,6.
Bel ağrısı ile başvuranların % 1’inden azında SpA tespit edilmektedir. Bu oran kronik bel ağrısı ile başvuranlarda %5’e kadar çıkmaktadır ve kronik bel ağrısı inflamatuar karakterdeyse SpA olasılığı % 14’e çıkmaktadır 5-7. Bu nedenlerle, tanısal süreçte ilk yapılması gereken bel ağrısının inflamatuar karakterde olup olmadığının belirlenmesidir (Tablo 3). Bel ağrısı non-steroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ)’lara iyi yanıt verirler. Sabah tutukluğu eşlik eder, sabah doğru gece uykusunda ağrı ile uyanırlar. Hareketle sabah tutukluğu ve ağrı yakınması azalır. Ancak, inflamatuar karakterde bel ağrısı hastaların %70-80’inde gözlenir (8). Özgüllüğü ise yaklaşık %70’dir. Bu nedenle, bel ağrısı inflamatuar karakterde olmayanlarda da şüphe devam ediyorsa tanısal süreç devam ettirilmelidir 5-7.
Sakroiliit varlığında ağrı gluteal bölgede hissedilmektedir. İnflamatuar bel ağrısındaki gibi inflamatuar karakterdedir. Nadiren bacaklara doğru yayılır ve kesinlikle dizin distaline kadar yayılmaz. Fizik bakıda sakroiliitin varlığını göstermek için FABERE, FADIR ve sakroiliak eklem kompresyon testleri yapılmalıdır. Ek olarak, fizik bakı sırasında spinal mobilite değerlendirilmelidir. Lomber ve servikal anterior, posterior ve lateral fleksiyon hareketleri ile rotasyon hareketleri değerlendirilmelidir. Lomber anterior fleksiyon sırasında Schober testi de yapılmalıdır.
Fizik bakı sırasında SpA’ların kas-iskelet sistemi dışı tutulumları (üveit, apikal akciğer fibrozu ve aortit) ve SpA ilişkili hastalıkların (psöriazis ve inflamatuar barsak hastalıkları) bulguları da araştırılmalıdır.
Laboratuar; Rutin biyokimyasal testler ve tam kan sayımında SpA’ya özgü bulgu elde edilemeyecektir. Az sayıda hastada akut faz reaktanlarının düzeyi yüksek tespit edilebilmektedir. Aksiyel SpA’ların tanısal gecikmesinin sebeplerinden bir tanesi akut faz reaktanlarının düzeyinin nadiren artırıyor olmasıdır. Akut faz reaktanlarının düzeyi hastalığın klinik şiddeti ile ilişkili değildir.
Spondilartrit düşünülen bir hastada HLA-B27 varlığı aranmalıdır (Şekil 1). Batılı ülkelerle kıyaslandığında ülkemizde HLA-B27’nin daha az sayıda hastada pozitif olduğu gösterilmiştir 9. Ancak, sağlıklı popülasyonun %5-12’sinde HLA-B27’nin pozitif olduğu unutulmamalıdır 5-7.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 1: ASAS Aksiyel SpA Sınıflama Kriterleri 8, bu set 45 yaşından önce başlamış ve 3 ayı aşan süre bel ağrısı olan hastalara uygulanır |
Görüntüleme; Direk grafilerde spondilit (lateral ve aterior lomber vertebra grafisinde) ve sakroiliit (özel poziyonda sakroiliak eklem grafisi [Ferguson grafisi]) varlığı aranmalıdır 7,10. Direk grafide sakroiliitin (Tablo 4) (Şekil 2) tespit edilmesi için uzun hastalık süresi gerekmektedir. Grafi normal olsa da şüphe devam ediyorsa manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapılmalıdır (Şekil 1). Sintigrafi ve bilgisayarlı tomografinin bu amaçla kullanılması uygun değildir 4,5.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 2: Sakroiliak eklem grafisinde sakroiliit örnekleri
A; normal sakroiliak eklem grafisi, B; solda evre 2 sakroiliit (beyaz ok), C; sağda evre 2, solda evre 3 sakroiliit (beyaz oklar), D; bilateral evre 4 sakroiliit (beyaz oklar) ve sindesmofitler (yıldız) |
Direk grafiyi sakroiliitin varlığını (Şekil 2) araştırmada kullandığımız gibi, lomber vertebra grafilerinde spondilitin progresyonu değerlendirilebilir (Şekil 3). Erken evrelerde vertebra köşelerinde tutulum görülebilir, ilerleyen evrelerde kare vertebra görünümü oluşur. Hastalığın geç evrelerinde ise vertebralar arasında sindesmofitler oluşur ve direk grafide tespit edilebilir (Şekil 3).
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 3: Lomber vertebra grafisinde aksiyel spondilit bulguları
Lomber vertebra AP (A) ve lateral grafileri (B) normaldir. Lomber vertebra AP (C) ve lateral garfilerinde (D) sindesmofitler (beyaz oklar) |
MRG’de post-kontrast kesitlerde ve STIR sekanslarda kemik iliği ödemi (osteit), sinovit, kapsulit ve entezit gibi akut-aktif bulgular tespit edilebilir. Skleroz, erezyon, yağlı değişiklikler ve ankiloz kronik bulgulardır (Şekil 4). Diğer taraftan, erken hastalık tanısında oldukça önemli olan MRG’nin % 15-20 yanlış pozitif bulgular sergilediği unutulmamalıdır. MRG’de erezyonun görülmüş olması SpA tanısı için oldukça değerlidir 4.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 4: Hastanın sakroiliak MRG bulguları
A; iliak kanatlarda skleroz ve sakral kanatlarda kemik iliği ödemi (STIR sekansı), B; Her iki taraf sakral ve iliak kanatlarda geniş alana yayılan kemik iliği ödemi (beyaz oklar) ve her iki eklem iliak kanatlarda skleroz (kırmızı oklar) (T1 ağırlıklı kontraslı kesit), C; lomber vertebra köşelerinde kemik iliği ödemi (beyaz oklar) görülmektedir (STIR sekansı) |
Aksiyel SpA tanısı konulmuş hastada direk grafide sakroiliit varsa tanı radyografik aksiyel SpA’dır. Direk grafide sakroiliit yok ancak, MRG’de sakroiliit varsa tanı nr-axSpA’dır. Radyografik aksiyel SpA’ların hepsi AS değildir; beraberinde hastanın psöriazisi varsa aksiyel PsA, inflamatuar barsak hastalığı varsa tanı aksiyel enteropatik artrittir 8.
Tedavi:
Etkin tedavi edilmediğinde hastaların yaşam kalitesini kısıtlamasının yanında, aksiyel SpA sakatlıklara da yol açabilmektedir. Tedavi hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve eğitimi ile başlar. Hastaların tütün ürünlerine maruziyeti engellenmelidir. Diğer taraftan, fizik egzersizin önemi hastalara anlatılmalıdır (Şekil 5) 11,12.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 5: ASAS-EULAR aksiyel SpA tedavi önerileri (11)
1ΔASDAS < 1.1 veya ΔBASDAI < 2; ASDAS’da 1.1’den az düzelme veya BASDAI’de 2’den az düzelme yetersiz yanıt olarak kabul edilir.
2ΔASDAS ≥ 1.1 veya ΔBASDAI ≥ 2; ASDAS’da 1.1’den fazla düzelme veya BASDAI’de 2’den fazla düzelme yeterli yanıt olarak kabul edilir. |
Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak, hastaların bir NSAİİ’yi tam dozda kullanması gereklidir. Hastalar 2-4 hafta sonra tekrar değerlendirilir, yeterli yanıt alınmadı veya bu ilacı tolere edemedi ise diğer NSAİİ önerilir. İkiden fazla farklı NSAİİ denemiş bir hastada yeterli yanıt alınamadı ve/veya yan etkiler nedeniyle kullanılamadı ise medikal tedavinin ikinci fazına geçilir (Şekil 5) 11,12.
İkinci fazda sülfasalazin, lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve biyolojik-hastalığı modifiye eden temel etkili ilaç (bDMARD)’lar kullanılmaktadır. Önerilerde, hasta pür aksiyel bulgulardan yakınıyorsa doğrudan bDMARD’a geçilmesi tavsiye edilmiştir 11,12. Sülfasalazinin aksiyel SpA’da etkili olmadığı, etkinliğini gösteren kanıt olmadığı gerekçeleri ile sadece periferal bulguları olan hastalarda kullanılması önerilmektedir. Ancak, rutin pratikte, aksiyel SpA hastalarında da sülfasalazini kullanılmaktadır. bDMARD’a geçen hasta sayısının azaltılması amacıyla, kolşisin, metotreksat ve leflunomid gibi diğer konvansiyonel DMARD’ların da kullanılabileceğini bildiren yayınlar bulunmaktadır 13. Klinik pratikte, aksiyel SpA alt grubu PsA veya enteropatik artritse bu ilaçlar kullanılmakta ancak, nr-axSpA ve AS hastalarında NSAİİ sonrası sadece sülfasalazin kullanmaktadır. Sülfasalazine yanıt yok veya yan etkileri nedeniyle kullanamadı ise bDMARD’a geçilmektedir. Kortikosteroidin sistemik kullanımı aksiyel SpA’da etkili değildir. Ancak, periferal bulguları ön planda olan hastalarda; artrit, bursit, entezit ve tendinit bölgelerine lokal kortikosteroid enjeksiyonları yapılabilmektedir (Şekil 5) 12.
İkinci fazda sülfasalizin veya bDMARD kullanılmaktadır. NSAİİ’lerde olanlardan farklı olarak, bu ajanların etkinliğini 12 hafta sonra değerlendirmek gereklidir. 12 hafta sonra ASDAS’da 1.1’den az düzelme veya BASDAI’de 2’den az düzelme varsa yetersiz yanıt olarak kabul edilir. Tersine, ASDAS’da 1.1’den fazla düzelme veya BASDAI’de 2’den fazla düzelme varsa yeterli yanıt olarak kabul edilir (Şekil 5) 11.
Anti-TNF (etanersept, infliksimab, adalimumab, golimumab ve sertolizumab) ve anti-IL-17 (sekukinumab) ilaçlar aksiyel SpA tedavisinde kullanılan bDMARD’lardır. Hastanın durumu, komorbid hastalıkları, hastalığa bağlı eşlik eden komplikasyonları dikkate alınarak, bu ilaçlardan bir tanesi başlanır. 12 hafta sonunda yeterli yanıt alınamaz veya tolere edilemezse diğer bDMARD’a geçilir 11,12.
Biyolojik tedavi ajanı kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlar:
Enfeksiyonlar: Akut enfeksiyonların varlığında bDMARD’lar kullanılmamalıdır. Tüberküloz ve viral hepatitler açısından hastaların taranmaları gereklidir. PPD ve/veya ineterferon gama salınım testi (IGRA; Quantiferon) tüberküloz açısından taramada kullanılmaktadır. PPD >5 mm veya Quantiferon testi pozitif olan hastalara öncelikle profilaktif anti-tüberküloz tedavi verilmelidir. İsoniazid (INH) 300 mg/gün 9 ay süre ile kullanılır. INH’nin alternatifi olarak rifampisin 2x300 mg (6 ay süre ile) kullanılabilir 11,12.
Hepatit B virüsü (HBV) pozitif olan hastalarda ise benzer şekilde tedavi öncesi profilaktik anti-viral tedavi başlanılmalıdır. Tüberküloz profilaksisinden farklı olarak, HBV profilaksisi bDMARD kesildikten 1 yıl sonrasına kadar devam edilmelidir. HBV ile enfekte olmayan hastaların bDMARD başlanılmadan aşılanması önerilmektedir. Ek olarak, mevsimsel influenza aşının yapılması önerilmektedir 14,15.
Kanserler: Kanser varlığında anti-TNF ilaçların kullanımı kontrendikedir. Solid organ kanserlerinin tedavisinden 5 yıl sonra anti-TNF ilaçlar uygulanabilir ancak, lenfomalı hastalarda hiç uygulanmamalıdır. Kanser veya pre-kanseröz durumların varlığında non-TNF bDMARD’lar tercih edilmelidir. Non-TNF bDMARD’lardan sadece sekukinumabın SpA’da kullanım onayı bulunmaktadır 12.
Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz dahil demiyelinizan hastalıkların varlığında anti-TNF ilaçların kullanılması kontrendikedir. Bu hastalıkları biliniyorsa anti-TNF kullanılmaz ancak, hastaların demiyelinizan hastalıklar açısından radyolojik olarak taranması uygun değildir 12.
Üveit ve inflamatuar bağırsak hastalıkları: Aksiyel SpA hastasında beraberinde üveit veya inflamatuar bağırsak hastalığı var ise bu hastalarda etanersept ve sekukinumab ilk tercih edilecek bDMARD değillerdir. Bu iki ilacın üveit ve inflamatuar barsak hastalığı tedavisinde etkin olmadığı bildirilmektedir 12.
Gebelik ve laktasyon: Anne ve bebeğine gebelik ve laktasyon döneminde uygulanacak bDMRAD’ların zarar vermeyeceği ifade edilebilir. Ancak, yapılmış çalışmalarla, yeterli kanıt düzeyi elde edilmesi nedeniyle bu evrede adalimumab ve sertolizumabın onayı olduğu bir gerçektir 12.
Hastalık aktivitesi ve şiddeti takibi:
Hiperlipidemide LDL kollesterol, diabetes mellitusta HbA1c ve hipertansiyonda kan basıncı hastalık aktivitesi takibinde ve seçilen tedavinin etkinliğini belirlemede oldukça yararlı olan ve kolay izleme araçlarıdır. Akut faz reaktanlarının düzeyi aksiyel SpA’da az sayıda hastada yükseldiği için hastalık aktivitesini izlemede kullanılamamaktadır. Aksiyel SpA hastalarında hastalık aktivitesini belirlemede Bath Ankylosing Spondylitis Disease (BASDAI), Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score - Inactive disease (ASDAS-ID), Assessment of Spondyloarthritis International Society – Partial remission (ASAS-PR) ve Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) kullanılmaktadır. Doldurması zaman alan ve duyarlılığı düşük olan bu izlem araçlarının en önemli dayanağı bel ağrısıdır 11.
Aksiyel SpA grubu hastalıklarda aksiyel inflamasyon (spondilit, sakroiliit, entezit, spondilodiskit) bel ağrısının bir nedeni iken, hastalığa bağlı oluşan non-inflamatuar patolojilerden vertebral kemiklerde yapısal değişiklikler (yeni kemik oluşumu, ankiloz, kifoz gibi) ve vertebral kemik kırıkları da bel ağrısına neden olabilmektedir. Ek olarak, eşlik eden fibromiyalji, disk hernisi, spinal stenoz ve dejeneratif hastalıklar diğer ağrı nedenleridir 16. Bel ağrısına neden olabilen farklı nedenler dikkate alındığında BASDAI, ASDAS ve ASAS-sağlık indeksi gibi hastalık aktivitesini takip araçlarının doğru verileri ortaya koyması güçleşmektedir. MRG’nin maliyetini, sık karşılaşılan false pozitif ve negatif bulgulara yol açtığı dikkate alındığında hastalık aktivitesini takipte rahatça kullanılamamaktadır. Yukarıdaki bilgilere sahip olan hastanın doktorunun hastalığın aktif olup olmadığına karar vermesi ideale en yakınıdır 11.
Remisyon elde edildiğinde izlenecek yollar:
Medikal tedavinin ilk ve en önemli ayağını oluşturan NSAİİ ilaçları kullanan ve remisyona ulaşılan hastalarda artık ilacını lüzum oldukça kullanmasını önerilmektedir. Devamlı NSAİİ kullananlar ile lüzum halinde kullananlarda benzer etkinlik bildirilmektedir. Ancak, radyolojik progresyonu engellemede devamlı NSAİİ kullanımı lüzum halinde kullanıldığından daha etkili olduğu da gösterilmiştir 17.
Medikal tedavinin diğer ayağını oluşturan bDMARD ile remisyon elde edildiğinde, ilacı doğrudan bıraktırmak yerine, doz azaltmak veya uygulama arasını açmak daha uygun olabilir. Doz azaltma veya uygulama aralığını açmak yolu seçilenlerde daha az re-aktivasyon bildirilmektedir 18-20.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
