[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat University Medical Journal of Health Sciences
2020, Cilt 34, Sayı 2, Sayfa(lar) 131-134
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Karaciğer Nakli Sonrası İnsizyonel Herni: Tek Merkez Deneyimi
Gökhan ERTUĞRUL1, Mahmut ZENCİROĞLU2
1İstanbul Medipol Üniversitesi, Hepatobilier Cerrahi ve Organ Nakli Bölümü, Ġstanbul, TÜRKiYE
2İstanbul Medipol Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Ġstanbul, TÜRKİYE
Anahtar Kelimeler: İnsizyonel herni, karaciğer nakli, risk faktörleri
Özet
Amaç: İnsizyonel herni, tüm ameliyatlardan sonra ortaya çıkabilecek ve hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek ciddi bir komplikasyondur. İnsidansı, karaciğer naklinden sonra %5 ile 35 arasındadır. Bu retrospektif çalışmanın amacı, karaciğer nakli sonrası gelişen insizyonel hernilerin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem: Nisan 2014 - Nisan 2018 tarihleri arasında İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ Nakli Bölümü'nde, canlı vericili karaciğer nakli yapılan 140 yetişkin hasta retrospektif olarak incelendi. İnsizyonel herni 10 (%7.1) hastada saptandı. Bu hastaların demografik ve klinik özellikleri, predispozan faktörleri ve cerrahi sonuçları değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 58.3±5.8 yıldı. Bu hastaların 7'si (%70) erkekti. Hastaların ortalama Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 33.9±1.6 kg/m2 ( kilogram/metrekare) idi. Hastaların ortalama son dönem karaciğer hastalığı (MELD) skoru 19±2.2 idi. Hastaların ameliyat öncesi ortalama serum albümin düzeyleri 2.99±0.12 g/L idi. 8 (%80) hastada nakil sonrası şiddetli assit (>2 L) vardı. Tüm hastalardaki herni defekti prolene mesh greft ile onarıldı (açık onlay tekniği ile). Otuz altı (22-42) aylık takipte komplikasyon ve nüks görülmedi.

Sonuç: Risk grubunda yaşlı - erkek - obez hastalar, düşük serum albümin düzeyleri ve şiddetli assit vardı. Karaciğer nakli sonrası gelişen insizyonel hernilerin erken tanı ve tedavisi için özellikle bu hasta gruplarına dikkat edilmesi gerektiğini düşünülmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    İnsizyonel herni, tüm ameliyatlardan sonra ortaya çıkabilecek ve hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek ciddi bir komplikasyondur. Özellikle oluşacak kozmetik bozukluklar hastaları son derece rahatsız etmektedir 1. İnsizyonel herni gelişimi için predispozan faktörler arasında yaş, erkek cinsiyet, kilo, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipoalbuminemi, malnutrisyon, yara yeri enfeksiyonu, geçirilmiş cerrahi, steroid kullanımı ve immunsüpresyon sayılabilir 2,3. Tanı için fizik mauyene ve tüm batın bilgisayarlı tomografisi ideal yöntemlerdir. Tedavide açık yada laparoskopik cerrahi teknikler uygulanabilir 4,5. Bu retrospektif çalışmanın amacı, karaciğer nakli sonrası gelişen insizyonel hernilerin değerlendirilmesidir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Retrospektif bu çalışmada kurum onayı alınmıştır. Nisan 2014 – Nisan 2018 tarihleri arasında İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi organ nakli bölümünde, canlı vericili karaciğer nakli yapılan 140 yetişkin hasta retrospektif olarak incelendi. İnsizyonel herni 10 %7.1) hastada teşhis edildi. Bu hastaların demografik ve klinik özellikleri, predispozan faktörleri ve cerrahi sonuçları değerlendirildi.

    Karaciğer nakli yapılan tüm yetişkin hastalarda mersedes insizyon kullanıldı. Ameliyat sonrası insizyonu kapatmak için ise, alt ve üst fasialar ayrı ayrı kapatılacak şekilde Polidioksanon (PDS) Loop No 1 ile devamlı dikişler ve bu devamlı dikişlerin gevşemesini önlemek ve köşeleri güçlendirmek için 1 cm aralıklarla Poliglaktin (Vicryl) No 1 ile tek tek dikişler kullanıldı.

    Hastalara karaciğer nakli sonrası standart immunsüpresif tedavi olarak ömür boyu kullanılacak Kalsinörin İnhibitörleri (Takrolimus veya Siklosporin), ilk bir yıl kullanılacak Mikofenolat Mofetil, ilk altı ay kullanılacak Prednizolon başlandı.

    Hastalar karaciğer nakli sonrası taburculuklarından itibaren ilk ay haftada bir, ikinci ay onbeş günde bir, sonraki aylarda ise ayda bir kontrole geldi.

    İstatistiksel Analiz: İstatistiksel analiz için SPSS 22.0 (Windows için SPSS, 2007, Chicago) kullanıldı. Normal dağılımlı sürekli değişkenler ortalama ± Standart sapma olarak, kategorik değişkenler ise yüzde ve sayı olarak verildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Canlı vericili karaciğer nakli yapılan 140 yetişkin hasta retrospektif olarak incelendi. İnsizyonel herni 10 (%7.1) hastada saptandı. Hastaların yaş ortalaması 58.3±5.8 yıldı. Hastaların 7'si (%70) erkek, 3’ü (%30) kadın idi. Hastaların ortalama Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 33.9±1.6 kg/m2 (kilogram/ metrekare) idi. Hastaların ortalama son dönem karaciğer hastalığı (MELD) skoru 19±2.2 idi. Hastaların ameliyat öncesi ortalama serum albümin düzeyleri 2.99±0.12 g/L idi. 8 hastada (%80) nakil sonrası şiddetli asit (>2 L) vardı. Diğer risk faktörlerinden 3 (%30) hastada Diabetes Mellitus, 2 (%20) hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 2 (%20) hastada relaparatomi, 2 (%20) hastada yara yeri enfeksiyonu mevcuttu.

    Tablo 1’de hastaların demografik ve klinik özellikleri ile insizyonel herni gelişimi için ilişkili olabilecek risk faktörleri görülmektedir. Kontrollerde, fizik muayenesinde insizyonel herni saptanan hastalarda herniye ait defektin büyüklüğünü belirlemek için oral ve intravenöz kontrastlı tüm batın bilgisayarlı tomografisi çekildi (Şekil 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Demografik/Klinik özellikler ve ilişkili olabilecek risk faktörleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Oral ve intravenöz kontrastlı tüm batın bilgisayarlı tomografisi (Tüm Batın BT)

    İnsizyonel herni saptanan tüm hastalara Açık- Onlay tekniği ile prolene mesh greft kullanılarak İnsizyonel herni tamiri yapıldı (Şekil 2). Otuz altı (22-42) aylık takip süresinde herhangi bir komplikasyon ve insizyonel herni nüksü görülmedi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Açık-onlay tekniği ile prolene mesh greft kullanılarak insizyonel herni tamiri

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    İnsizyonel herni, tüm ameliyatlardan sonra ortaya çıkabilecek ve hastanın yaşam kalitesini bozabilecek ciddi bir komplikasyondur. İnsidansı karın cerrahisi geçiren hastalarda %4-20 iken bu oran karaciğer nakli sonrası %5-35’e kadar çıkabilmektedir 2,3. Bu çalışmada yetişkin canlı vericili karaciğer nakli yapılan 10 (%7.1) hastada insizyonel herni saptandı.

    Yapılan birçok çalışmada 6-9 karaciğer nakli sonrası insizyonel herni gelişimi için ana predispozan faktörler arasında elli beş üstü yaş, erkek cinsiyet ve kilo (BMİ>30 kg/m2) bulunmaktadır. Bu çalışmada da hastaların yaş ortalaması 58.3±5.8 yıldı. %70’ i erkek hastalardan oluşan bu grupta BMI ortalaması 33.9±1.5 kg/m2 idi.

    Karaciğer nakli sonrası insizyonel herni gelişimi için literatürde belirtilen diğer risk faktörleri arasında yüksek MELD skoru, nakil öncesi serum albumin düzeyinin düşüklüğü, nakil sonrası devam eden şiddetli assit, Diabetes mellitus ve kronik obstüriktif akciğer hastalığının varlığı, relaparatomi ve yara yeri infeksiyonu, bolus steroid tedavisi ve immunsüpresif olarak m-TOR inhibitörlerinin kullanılması yer almaktadır 7.

    Karaciğer nakli yapılan hastaların MELD skorunun 22’den büyük olmasının nakil sonrası insizyonel herni riskini arttığı belirtilmektedir. Bu çalışmada da hastaların MELD skor ortalaması 19±2.2 olarak saptanmıştır 7.

    Nakil öncesi serum albumin düzeylerinin 3 g/L’nin altında olmasının, nakil sonrası devam eden şiddetli assit (>2-4 litre) olmasının insizyonel herni riskini riski artırdığı belirtilmektedir 8. Bu çalışmada hastaların ameliyat öncesi ortalama serum albümin düzeyleri 2.99±0.12 g/L bulunmuş olup, yine 8 (%80) hastada nakil sonrası devam eden şiddetli assit (>2 L) mevcuttu.

    Literatürde etiyoloji ile ilgili net bir veri saptanmamış olup çalışmamızda 3 (%30) hasta nonalkolik steatohepatit (NASH), 3(30%) hasta hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu, 3(30%) hasta hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonu, 1 (10%) hasta etanol nedeniyle canlı vericili karaciğer nakli oldu.

    Alıcı hastalarda varolan diabetes mellitus ve kronik obstüriktif akciğer hastalığının insizyonel herni riskini arttırdığı belirtilen çalışmalar mevcuttur 8-10. Ancak bu çalışmada bu iki hastalığın insizyonel herniye katkısı tam olarak saptanamamıştır. Sadece 2 (%20) hastada diabetes mellitus ve 2(%20) hastada kronik obstüriktif akciğer hastalığı mevcuttu.

    Relaparatomi ve yara yeri enfeksiyonu insizyonel herni gelişimi için risk faktörü olabilmektedir. Ancak çalışmamızda ikisinin oranıda %20’yi geçmemiştir 10,11

    Akut rejeksiyon nedeniyle bolus steroid tedavisi ya da immunsüpresif olarak m-TOR inhibitörleri kullanılan hastalarda insizyonel herni riski artabilmektedir. Ancak bu çalışmada insizyonel herni gelişen hastalar içerisinde bolus streoid tedavisi alan ya da immunsüpresif olarak m-TOR inhibitörü kullanılan hasta yoktu 12.

    İnsizyonel herni saptanan karaciğer nakil hastaları cerrahi olarak açık ya da laparoskopik teknikle ameliyat edilebilir. Hastalara ya primer tamir ya da çeşitli sentetik greftler ile tamir yapılır 13. Bu çalışmada tüm hastalara açık olarak onlay tekniği ile prolene mesh greft kullanılarak insizyonel herni tamiri yapıldı.

    İnsiyonel herni nedeniyle ameliyat edilen hastalarda nüks oranı açık olarak prolene mesh greft ile tamir edilenlerde %2-%30 arasında bildirilmektedir 14,15.

    Bu çalışmada otuz altı (22-42) aylık takip süresinde insizyonel herni nüksü ve herhangi bir komplikasyon görülmemiştir.

    Bu çalışmada bazı sınırlamalar mevcuttur. Bunlar çalışmanın retrospektif olması ve vaka sayısının az olmasıdır.

    Sonuç olarak, karaciğer nakli sonrası gelişen insizyonel herni risk grubunda yaşlı, erkek, obez, nakil öncesi serum albümin düzeyleri düşük ve nakil sonrası şiddetli assiti devam eden hastalar vardı. Tartışma kısmında belirtilen sınırlamalara rağmen, insizyonel hernilerin erken tanı ve tedavisi için özellikle bu hasta gruplarına dikkat edilmesi gerektiğini düşünüyoruz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Bachir NM, Larson AM. Adult liver transplantation in the United States. Am J Med Sci 2012; 343: 462-469.

    2) Kahn J, Muller H, Iberer F, et al. Incisional hernia following liver transplantation: Incidence and predisposing factors. Clin Transpl 2007; 21: 423-426.

    3) Hidalgo MP, Ferrero EH, Ortiz MA, et al. Incisional hernia in patients at risk: can it be prevented? Hernia 2011; 15: 371-375.

    4) Muller V, Lehner M, Klein P, et al. Incisional hernia repair after orthotopic liver transplantation: A technique employing an inlay/onlay polypropylene mesh. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 167-173.

    5) Perkins JD. Incisional hernia repair after liver transplantation: a second editorial look. Liver Transpl. 2007; 13: 302-305.

    6) Smith CT, Katz MG, Foley D, et al. Incidence and risk factors of incisional hernia formation following abdominal organ transplantation. Surg Endosc 2015; 29: 398-404.

    7) Montalti R, Mimmo A, Rompianesi G, et al. Early use of mammalian target of rapamycin inhibitors is an independent risk factor for incisional hernia development after liver transplantation. Liver Transpl 2012; 18: 188-194.

    8) Hegab B, Abdelfattah MR, Azzam A, et al. The usefulness of laparoscopic hernia repair in the management of incisional hernia following liver transplantation. J Minim Access Surg 2016; 12: 58-62.

    9) Piardi T, Audet M, Panaro F, et al. Incisional hernia repair after liver transplantation: Role of the mesh. Transplant Proc 2010; 42: 1244-1247.

    10) Smith CT, Katz MG, Foley D, et al.Incidence and risk factors of incisional hernia formation following abdominal organ transplantation. Surg Endosc 2015; 29: 398-404.

    11) Fikatas P, Schoening W, Lee JE, et al. Incidence, risk factors and management of incisional hernia in a high volume liver transplant center. Ann Transplant 2013; 18: 223-230.

    12) Janssen H, Lange R, Erhard J, et al. Causative factors, surgical treatment and outcome of incisional hernia after liver transplantation. Br J Surg 2002; 89: 1049-1054.

    13) Kurmann A, Beldi G, Vorburger SA, et al. Laparoscopic incisional hernia repair is feasible and safe after liver transplantation. Surg Endosc 2010; 24: 1451-1455.

    14) Mekeel K, Mulligan D, Reddy KS, et al. Laparoscopic incisional hernia repair after liver transplantation. Liver Transpl 2007; 13: 1576-1581.

    15) Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Metaanalysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg 2009; 96: 851-858.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]