Kalp cerrahisinde görülen tüm ilerlemelere rağmen, koroner kalp ameliyatları sonrası görülen mortalite ve morbidite günümüzde de önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır
8,9. Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ve diğer invaziv girişimlerdeki ilerlemenin mortalitedeki bu artışta rolü büyüktür. Giderek daha az risk taşıyan, daha az damar tutuluşu olan ve ventrikül fonksiyonu iyi korunmuş olan hastalar PTCA’e verilirken; çok damar tutuluşlu ve ventrikül fonksiyonu bozuk olan hastalar cerrahiye yönlendirilmiş ve böylece değişen hasta popülasyonu cerrahi mortalitenin artmasına etken olmuştur. Bunun yanında koroner reoperasyon ameliyatlarının giderek standart cerrahi içinde daha büyük oran tutması da bu sonuçta etkendir
10-12.
Risk skorlama operatif mortalite yanında, morbidite, hastanede kalış süresi ve hastane maliyeti hakkında da bilgi edinmemizi sağlarlar 13.
Yetişkin kalp cerrahisinde Avrupa Sistemi Kardiyak Operatif Risk Değerlendirmesi (EuroSCORE) yaygın olarak kabul edilmekte ve rutin uygulamada risk derecelendirilmesi için kullanılmaktadır. Ancak çok daha güvenli ve ilave prediktör (belirteç) arama eğilimi her zaman vardır. Çok sayıda çalışmada 4,5,7; anemi ile, artmış perioperatif mortalite ve morbidite arasında ilişki saptanmıştır. KABG geçiren hastalar, koroner seviyesi kapasitelerinin sınırlı olmasından dolayı düşük HTC seviyelerine oldukça duyarlıdır. Bu çalışmada da düşük medyan preoperatif RBC, HCT, HGB değerleri AF gelişen grupla, MACCE gelişen grupla ve cerrahi sonrası istenmeyen (advers) etki gelişen grupla ilişkili görünmektedir.
Azalmış periferal lenfosit sayısının devam eden nonspesifik aterosklerotik inflamatuvar sürecin bir markırı olabileceği belirtilmiştir 6. Lenfopenin aterosklerozis süreciyle ve majör advers kardiyak etkilerle ilişkili olabileceği gösterilmiştir 14,15. Lenfositler, aterosklerozda luminal daralmadan sorumlu interferon gama aracılığı ile düz kas proliferasyonunu düzenler 16. Bu çalışmada da medyan preoperatif lenfosit sayısının AF gelişen grupla, MACCE gelişen grupla, cerrahi sonrası istenmeyen (advers) etki gelişen grupla ve mortalite gelişen grupla ilişkili olduğu görünmektedir.
Başka bir çalışmada 4, preoperatif yükselmiş MPV değerini KABG sonrası olumsuz sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. KABG sonrası istenmeyen olaylar ile preoperatif MPV ve HCT düzeyleri açık bir ilişki göstermektedir. Buna karşın ne N/L oranı, ne de farklı lökosit sayımı içeren WBC sayımı KABG sonrası istenmeyen olaylarla anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Bu çalışmada da medyan preoperatif MPV değerinin AF gelişen grupla, MACCE gelişen grupla, cerrahi sonrası istenmeyen etki gelişen grupla ve mortalite gelişen grupla ilişkili olduğu görünmemektedir. Bu çalışmada MPV ve HCT düzeylerini ayrı ayrı değerlendirdiğimiz için MPV’yi istatiksel olarak anlamsız, HCT’yi ise istatiksel olarak anlamlı bulmuş olabiliriz.
Preoperative yükselmiş N/L oranını KABG sonrası daha düşük sağ kalım ile ilişkilendirmiş ve bu prognostik yararlılığın diğer bilinen risk faktörlerinden bağımsız olduğunu bildirilmiştir 17-24. Bu çalışmada yükselmiş median preoperatif N/L oranının AF gelişen grupla ve KABG sonrası istenmeyen etkiler oluşan grupla ilşkili olduğu görülmektedir. MACCE gelişen grup ve mortalite gelişen grupla ilişkisi görünmemektedir. İlişkili olduğu gruplarda da diğer bilinen risk faktörlerinden bağımsız olmadığı görülmektedir. Bu çalışmada cerrahi sonrası erken dönem mortalite’yi değerlendirdiğimiz için sanki fark var gibi görünmektedir. Oysaki onlar erken dönem sonrası (3.6 yıl takip edilmiş) preoperatif yükselmiş N/L oranına sahip hastaların düşük sağ kalıma sahip olduklarını göstermişlerdir. Bu çalışmada cerrahi sonrası 6 aylık dönem incelendiğnden MACCE ve mortalite ile ilişkili olmadığı görülmektedir.
Yeni başlangıçlı atrial fibrilasyonun belirleyicisi olarak N/L oranının kullanılışlığı başlıklı çalışmada 18; yükselmiş pre ve post operatif N/L oranının artmış KABG sonrası oluşan AF oluşumu ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu çalışmada da yükselmiş medyan preoperatif N/L oranı değerinin KABG sonrası AF gelişen grupla ve KABG sonrası gelişen istenmeyen etkiler oluşan grupla ilşkili olduğu görülmüştür. Bir önceki çalışmanın devamı niteliğinde olan çalışmada bu sefer AF’yi değerlendirmişler ve pre ve postoperatif yüksek N/L oranının KABG sonrası gelişen AF ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Aslında buda bizim çalışmamızında bu çalışmayı desteklediğini gösteren bir bulgudur.
Koroner arter bypass greft cerrahisi sonrası hastalarda mortalite belirteci olarak preoperatif RDW değerlendirildiği bir çalışmada; yükselmiş RDW değeri KABG yapılan hastalarda uzun dönemde artmış mortalite riskiyle ilişkilendirilmiştir 19. Bu çalışmada erken dönem gelişen morbidite ve mortalite’yi araştırdık. RDW’nin erken dönem mortalite ile ilşkili olmadığını, yükselmiş preoperatif medyan RDW değerinin KABG sonrası AF gelişen grupla ilişkili olduğunu saptadık. KABG sonrası gelişen istenmeyen etki oluşan grupla, MACCE gelişen grupla ve mortalite gelişen grupla preoperatif medyan RDW değeri ilişkili bulunmamıştır. Warwick ve ark. 7’nın çalışmalarında; RDW değerinin izole KABG uygulanan hastalarda hastane içi mortalite ve uzun süreli sağ kalımı belirleyen önemli bir faktör olduğunu göstermişler ve bu ilişkinin mekanizması için daha fazla çalışmanın gerektiğini belirtmişler.
Başka bir çalışmada 20; kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım hastalarında trombositopeni önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduğunu belirtmişler. Özellikle operasyon sonrası sıklıkla antikoagülan tedavi başlanan bu hastalarda peroperatif dönemde hemostaza ayrıca önem verilmeli, postoperatif dönemde yoğunbakımda ise hastaların kan parametreleri yakın takip edilmelidir sonucuna varmışlardı. Bu çalışmada da; KABG sonrası bütün gruplarda postoperatif 1.gün bakılan medyan trombosit değerinin preopertatif medyan trombosit değerine göre %25 ile %48 arasında düştüğü görüldü. KABG sonrası gelişen istenmeyen etki oluşan grupla, KABG sonrası MACCE gelişen grupla ve KABG sonrasında mortalite gelişen grupla postoperatif 1.gün ve 7.gün veya taburculuk öncesi bakılan medyan trombosit değerinin preopertatif medyan trombosit değerine göre farkları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. KABG sonrası AF gelişen grupla trombosit değer düşüşü ilişkilendirilememiştir.
Hiperlipidemik hastalarda KABG sonrası erken dönemde daha az AF, advers olay, MACCE ve mortalite gözlendiği görülmektedir. Hiperlipideminin KAH nedeni olduğu bilinmekle beraber çalışmada KABG sonrası hiperlipidemili hastalarda daha az morbidite ve mortalite olduğu gözlendi. Literatürde bunu destekleyen herhangi bir çalışma bulunamamıştır. Mekanizması bilinmemekle beraber yine tüm gruplarda statin kullanımı da mevcuttur. Statinlerin lipit düşürücü özelliklerinin yanında; postoperatif morbiditeyi ve mortaliteyi azaltan pleiotropik etkilere sahip olduğu bildirilmiştir 21-25. Bu çalışmadaki hiperlipidemik hastalarda daha az morbidite ve mortalite gözlenmesi hastaların kullandığı statine bağlı olabileceği gibi ayrı çalışmalar gerektiren bir konuda olabilir.
Çalışmanın retrospektif olması, sadece erken dönem mortalite ve morbidite üzerine etkilerin değerlendirmesi limatasyonudur.
Preoperatif yüksek N/L oranını, RDW değeri ve trombosit değerinin postoperatif atrial fibrilasyon, KABG sonrası istenmeyen tüm olaylar ve mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Kan parametrelerinin hastaların risk skorlama sistemlerinde daha kapsamlı olarak yer alması, postoperatif riskleri daha kesin öngörmeye yardımcı olabilir. Bu konu hakkında yapılan çalışmaların azlığı nedeniyle bu bulguları değerlendirmek ve mekanizmayı açıklamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
)
)
)
)
)
)
)
)
