Servikal vertebra yerleşimli osteoid osteomalar, nidusun sinir köklerine yakın komşuluğu ve oluşan şiddetli yumuşak doku inflamasyonu nedeniyle lokalize boyun ağrısının yanı sıra radiküler ağrıya da neden olabilirler.

Olgumuzdaki gibi konservatif tedavinin yetersiz kaldığı vakalarda ve tanıyı kesinleştirmek amacıyla cerrahi rezeksiyon güvenli ve başarılı bir yöntemdir. Cerrahi tedavide rezeke edilen yapılara bağlı olarak stabiliteyi korumak için füzyon teknikleri planlamada göz ardı edilmemelidir.

Servikal omurgada lokalize olan OO hastalarında, lezyonun vertebral arter, spinal kord ve sinir köklerine yakınlık derecesine göre klinik semptomlarda farklılıklar görülse de geceleri artan ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ile hafifleyen lokalize ağrı başlıca şikayettir. Klinik tablonun oluşmasında, yol açtığı çevresel yumuşak dokudaki inflamasyon ve ödem önemli rol oynar ⁵. İnflamasyonun derecesi yaş, hastalık süresi veya NSAİİ’ların kullanımı gibi etmenlerle ilişkili olarak hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Ancak yumuşak dokuda inflamasyon oluşmasında temel faktörün nidus formasyonunun kemik korteksi tutması olduğu düşünülmektedir ⁶.

Bu makalede servikal omurgayı tutan, sağ kolda şiddetli radiküler ağrı ile kendini gösteren ve yumuşak dokuda geniş inflamasyon nedeniyle malign yumuşak doku tümörünü taklit eden nadir bir olgu sunuldu. Olgu, ayırıcı tanı ve cerrahi tedavi açışından tartışıldı.

19 yaşında erkek hasta yaklaşık 6 aydır devam eden, boyun ile sağ kolda şiddetli ağrı ve uyuşma nedeniyle değerlendirildi. Hasta son zamanlarda ağrı ve uyuşmalarının arttığını, günlük hayatını ileri derecede sınırlandırdığını bildirdi. Anemnezinde ek bir hastalığı mevcut değildi. Nörolojik muayenesinde motor defisit yoktu.

Servikal manyetik rezonans görüntülemesinde (MR) C5 sağ pedikülde T1 ağırlıklı sekansta hipointens, T2 ağırlıklı sekansta hiperintens olan nidus formasyonu ile uyumlu görünüm ile beraber komşu yumuşak dokuda yaygın kontrast tutulumu ve sınırları düzensiz ödemli geniş bir alan izlendi (Şekil 1a, b). Servikal tomografide C5 lateral kitlesini ve pedikülü tutan, vertebral forameni etkilemiş yaklaşık 12x12 mm boyutunda OO nidus formasyonu ile uyumlu kitle vardı (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: a: Ameliyat öncesi aksiyel T2 ağırlıklı MR görüntüsü; sağ vertebral arterin yakın komşuluğunda nidus formasyonu (ok) ve çevre yumuşak dokuda ödem, b: Ameliyat öncesi aksiyel kontrastlı MR görüntüsü; çevre yumuşak dokuda yoğun kontrast tutulumu izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Aksiyel Servikal tomografi görüntüsü; sağ forameni deforme eden nidus formasyonu ile uyumlu görüntü izlenmektedir.

Kontrastlı MR’ da yumuşak dokuda yaygın kontrast tutulumu olan ve konservatif tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen hastaya cerrahi tedavi planlandı. Hastaya çivili başlıkta, prone pozisyonunda, posterior yaklaşımla C3-C7 orta hat insizyonu yapıldı. Paraspinal adaleler tek taraflı sıyrıldı ve sağ C5 lateral kitlesi ortaya konuldu. Lateral kitle lamina bileşke hattından serbestleştirildi. Bu sırada C6 ve C7 sinir köklerinin çıkış yerleri ve sinir traseleri görüldü. C5 lateral kitlesi ve pedikül, alt ve üst tarafta eklem yüzeyleri, lateralde kas doku, medialde spinal kanal, önde vertebral arter ortaya konulacak şekilde alındı. Kitle, nidusu ile beraber total olarak çıkarıldı. Kitlenin çıkarılması sırasında servikal kökler ve vertebral arter bütünlüğü korundu. Servikal köklerin korunması için başlangıç aşamasında lateral kitlenin lamina ile birleştiği hattan serbestleştirilirken köklerin çıkış yeri ve trasesi belirlendi. Tümörün anterior kısmında vertebral artere yaklaşırken doppler USG ile arteriyel akım sıkça kontrol edildi ve aşırı manipülasyonlardan kaçınıldı. Ardından C4 ve C6 seviyelerine lateral mass vidaları gönderilip bir adet rod ile tek taraflı stabilizasyon sağlandı. Postoperatif erken dönemde ağrıları tamamen geçen hastanın kontrol radyolojik görüntülemelerinde tümörün total rezeke edildiği ve füzyon materyallerinin anatomik lokalizasyona uygun olduğu görüldü (Şekil 3a, b). Olgunun histopatolojik incelemesi OO olarak rapor edildi. Altı ay sonraki kontrollerinde herhangi bir nüks yoktu ve yumuşak dokudaki inflamasyon tamamen düzelmişti (Şekil 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Ameliyat sonrası servikal tomografide kitlenin total çıkarıldığı ve stabilizasyon uygulandığı izlenmektedir. a: Aksiyel servikal BT, b: Sagittal servikal BT.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Ameliyat sonrası geç dönem kontrastlı aksiyel servikal kontrol MR; tümörün total çıkarıldığı ve inflamasyonun düzeldiği görülmektedir.

Servikale yerleşmiş olan lezyonlar tortikolis ve boyun deformitesi de yapabilir. Yapısal olmayan bu deformitenin, lezyonun inflamatuar etkisine ve ağrıya bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir ¹⁰. Ayrıca servikal yerleşimli olgularda sinir köklerinin sıkışmasına bağlı omuza ve kollara yayılan ağrı da görülebilir. Bu genellikle tümörün nöral foramen yakınına yerleşmesinden kaynaklanır. Bildirilen olguda kitlenin foramene yakın komşuluğuna ve çevre yumuşak dokulardaki şiddetli inflamasyona bağlı olarak, boyundaki lokalize ağrıya, sağ kol ve omuzdaki şiddetli ağrı eşlik ediyordu. Ayrıca boyun hareketleri oldukça kısıtlıydı.

Mikroskopik olarak, OO yüksek derecede vaskülarize kemik ve iç içe osteoidten oluşan bir nidusa sahiptir. Nidusun çevresinde, kemiğin osteoklastik aktivitesinin artması nedeniyle kemiğin emilmesi ve buna bağlı olarak bir boşluk vardır. Nidus çevresinde ise yeni kemik oluşumu meydana gelir ve sklerotik kemik alanı olarak görülür. Tanıda radyolojik olarak bu nidus formasyonunun gösterilmesi önemlidir. BT taramaları, nidusun anatomik yerini tanımlamada oldukça faydalıdır. BT’de karakteristik bulgu hedef şeklinde izlenen nidus yapısıdır ¹¹. MR görüntüleme özellikle kemik iliği ve çevre yumuşak dokuda eşlik eden ödem ve inflamasyonun görüntülenmesinde katkı sağlar. Özellikle bizim olgumuzdaki gibi yaygın radiküler ağrısı olan olgularda patolojik durumun sınırlarını belirlemede ve ayırıcı tanıda bu katkı daha da ön plana çıkar. Nidus genellikle T1 ağırlıklı sekansta hipointens, T2 ve STIR sekanslarında ise hiperintens olarak izlenir ¹². Bildirilen olguda da görüldüğü gibi kontrastlı kesitlerde çevre yumuşak dokudaki kontrast tutulumu inflamasyonun şiddetini gösterir.

OO’lar malign kemik tümörleri ile karışabilir. Ayırıcı tanının geniş yelpazesi nedeniyle kesin tanıda biyopsi önemlidir. Çevre yumuşak dokularda yaygın inflamasyon görülmesi ve kontrast tutulumu OO’da da görülebilen bir durumdur ve malign bir tümörü taklit eder. Bildirilen olguda C5 korpusu etrafındaki yumuşak dokuda geniş bir alanda kontrast tutan ve malign tümörü taklit eden şiddetli inflamasyon mevcuttu. Olguda malign tümörlerin aksine nidusun total çıkarılmasıyla yumuşak dokudaki bu şiddetli inflamasyon tamamen düzeldi.

Konservatif tedaviye yanıt alınamayan veya tanının kesinleştirilmesi için biopsi gereken OO olgularında cerrahi eksizyon tercih edilir. Kitlenin end blok rezeksiyonu küratif kabul edilmektedir ². Servikal omurgada, kitlenin vertebral arter, omurilik veya sinir kökü ile yakın komşuluğu cerrahi olarak tam rezeksiyonunu güçleştirir ¹³. Bildirilen olguda hem medikal tedaviye cevap alınamaması hem de tanının doğrulanması amacıyla cerrahi tedavi tercih edildi. Cerrahide tümör total olarak rezeke edildi ve insitabiliteyi engellemek için aynı tarafta füzyon cerrahisi yapıldı. Servikal omurga cerrahisinde karşı tarafın anatomik bütünlüğünün korunduğu durumlarda tek taraflı stabilizasyon yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir ^14,15. Bildirilen olguda karşı taraftaki anatomik bütünlük korunduğu ve belirgin deformitesi olmadığı için tek taraflı stabilizasyon uygulandı. Hastanın kontrollerinde insitabilite bulguları ve deformitesi yoktu. Sunulan bu rapor benzer durumlarda tek taraflı stabilizasyonun yapılabileceği düşüncesini desteklemektedir.

Sonuç olarak; OO servikal omurgayı tutabilen benign tümörlerdir. Bununla birlikte yumuşak dokuda yaygın şiddetli inflamasyona neden olarak malign bir tümörü taklit edebilir. Medikal tedaviye yanıt alınamayan vakalarda ve tanıyı netleştirmek amacıyla en blok cerrahi rezeksiyon güvenli ve başarılı bir yöntemdir. Tümör eksizyonunu takiben stabiliteyi korumak için füzyon teknikleri cerrahi planlamada göz ardı edilmemelidir.

1) Ren X, Yang L, Duan XJ. Three-dimensional printing in the surgical treatment of osteoid osteoma of the calcaneus: A case report. J Int Med Res 2017; 45:372-380.

2) Jordan RW, Koç T, Chapman AWP, Taylor HP. Osteoid osteoma of the foot and ankle- A systematic review. Foot Ankle Surgery 2015; 21: 228-234.

3) Raskas DS, Graziano GP, Herzenberg JE, Heidelberger KP, Hensinger RN. Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine. J Spinal Disord 1992; 5: 204-211.

4) Campanacci M. Bone and Soft Tissue Tumors. Bologna: Aulo Gaggi, 1990.

5) Atesok KI, Alman BA, Schemitsch EH, Peyser A, Mankin H. Osteoid osteoma and osteoblastoma. J Acad Orthop Surg 2011; 19: 678-689.

6) Yamamura S, Sato K, Sugiura H, et al. Magnetic resonance imaging of inflammatory reaction in osteoid osteoma. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 1994; 114: 8-13.

7) Kumar R, Chandrashekhar N, Dasan JB, et al. Recurrent osteoid osteoma: A case report with imaging feature. Journal of Clinical Imaging 2003; 269- 272

8) Gökalp MA, Gözen A, Ünsal SŞ, Önder H, Güner S. An alternative surgical method for treatment of osteoid osteoma. Med Sci Monit 2016; 22: 580-586.

9) Laurence N, Epelman M, Markowitz RI et al Osteoid osteomas: A pain in the night diagnosis. Pediatr Radiol 2012; 42: 1490–1501.

10) Zileli M, Cagli S, Basdemir G, Ersahin Y. Osteoid osteomas and osteoblastomas of the spine. Neurosurg Focus 2003;15:E5.

11) Lewis VO, Morris CD, Parsons TW. Malignant and benign bone tumors that you are likely to see. Instr Course Lect 2013; 62: 535-549.

12) Orth P, Kohn D. Diagnostics and treatment of osteoid osteoma. Orthopäde 2017; 46: 510-521.

13) Laus M, Zappoli FA, Malaguti MC, Alfonso C. Surgery of Primary Bone Tumors Close to the Vertebral Artery. Burgenstock Estate, Switzerland: XIII Meeting Cervical Spine Research Society, European Section 1997; 31.

14) Chen B, Yang Y, Chen L, Zhou F, Yang H. Unilateral lateral mass fixation of cervical spinal low-grade chondrosarcoma within tralesional resection: A case report. Oncologyletters 2014; 7: 1515-1518.

15) Ando K, Imagama S, Ito Z, et al. Unilateral instrumented fixation for cervical dumbbell tumors. Journal of Orthopaedic Surgery And Research 2014; 9: 1-6.