Tanı ve tedavisindeki gelişmeler rağmen tüm dünyada yaklaşık 1.5 milyon insanın İE nedeniyle hayatını kaybettiği düşünülmektedir. Son yıllarda İE’nin klinik, demografik, mikrobiyolojik özellikleri ve predispozan faktörlerinde önemli değişiklikler olmuştur
1. Bununla birlikte, gerek dünyada gerekse ülkemizde İE ile ilgili yeterli sayıda ve kalitede çalışmalar oldukça azdır. Bu çalışma ile hastanemizde tedavi edilen İE hastalarının klinik belirtileri, yatkınlığa neden olan durumları, mikrobiyolojik profili ve yönetim stratejilerinin ele alınması hedeflenmiştir.
Konakçıya ait pek çok faktöre bağlı olarak İE gelişebilmektedir. İleri yaş, erkek cinsiyet, yapay, romatizmal veya dejeneratif kapak varlığı, özellikle hemodiyaliz uygulanan kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve diabetes mellitus (DM) gibi eşlik eden hastalığı olanlarda görülme sıklığı çok daha fazladır1. Gelişmiş ülkelerde İE görülme sıklığının 60 yaş üzerinde arttığı ancak özellikle 70 yaş üzeri kişilerde çok daha fazla olduğu bildirilmiştir6,7. Ülkemizde ise İE’li hastaların yaş ortalamasının gelişmekte olan ülkelerdeki İE’li hastaların yaş ortalamasından oldukça düşük olduğu bilinmektedir. Şimşek-Yavuz ve ark.8’nın çalışmasına dahil edilen 325 hastanın çoğunluğunun erkek ve yaş ortalamasının 46.9±17.1 olduğu saptanmıştır. Topal ve ark.9’nın 80 İE tanılı hastayı dahil ettiği çalışmasında iskemik kalp hastalığı (İKH) (%26.2), RKH (%25), DM (%23.7) ve protez kapak hastalığının (%16.2) Türkiye’de İE gelişimi için karşılaşılan predispozan durumlar arasında yer aldığı bulunmuştur. Ayrıca bu çalışmaya dahil edilen olguların çoğunluğunun erkek olduğu ve tüm hasta yaş ortalamasının ise 56.8±14.8 olduğu saptanmıştır. Çalışma da bu bilgileri destekler nitelikte sonuçlanmış olup, erkek cinsiyetin baskın olduğu ve artan yaşla birlikte vaka sayılarının arttığı görülmektedir. Ayrıca hastalarımızda RKH %28.5 ile yüksek oranda saptanırken, DM, KBY, İKH gibi komorbiditeler de tespit edilmiştir. Hastaların %35.7’sinde ise yapay kapak saptanmıştır. Ancak gerek predispozan veriler gerekse klinik ve laboratuvar bulguları bakımından cinsiyetler arasında belirgin bir farklılık tespit edilmemiştir.
İnfektif endokardit’de sol kalp kapak tutulumu daha sık görülürken, sağ kalp kapak tutulumu %5-10 oranında ve özellikle kardiyak implante edilebilir cihazı veya santral venöz kateteri olan ya da damar içi ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda görüldüğü bilinmektedir (10). Türkiye’den bildirilen farklı çalışmalarda bu bilgiyi destekler nitelikte sonuçlanmış olup, sağ kalp kapak tutulum oranını %12.7 ve %12.5 gibi birbirine yakın oranlarda bildirmiştir 8,9. Bu çalışmada da sol kalp kapak tutulumunun oldukça yüksek oranda olduğu bulunmuştur. Ayrıca hastalarımızda sağ kalp kapak tutulum oranı %14.2 olup, sadece hemodiyaliz ihtiyacı olan iki KBY hastasında meydana geldiği saptanmıştır.
İnfektif endokardit farklı klinik şekillerde seyredebilmektedir. Bununla birlikte hastaların yaklaşık %96'sında titreme ile birlikte ateş, %85'nde kalpte üfürüm görülmektedir. Osler’in nodülleri, Janeway lezyonları ve Roth spot lekeleri ise oldukça nadir saptanmaktadır. Splenomegali %11 oranında bildirilmiştir1. Diğer taraftan %20-50 gibi değişen oranlarda embolik olaylar meydana gelmektedir5,11. Yapılan çalışmada bu sonuçlarla karşılaştırılabilir verilerle sonuçlanmış olup, yüksek ateş ve kardiyak üfürüm bu hasta grubunda en sık saptanan bulgular olmaktadır. Ayrıca hastalarımızda %35.7 ile yüksek oranında görülen embolik olayların varlığı, ilgili görüntüleme tekniklerinin klinik şüphe durumunda, hızlı ve etkili tedavi için geciktirilmeden kullanılması gerektiğini göstermektedir.
Kan kültürü, İE tanısında en önemli laboratuvar testidir. Sürekli bakteremi nedeniyle İE hastalarından alınan üç kan kültürü seti ile bakteriyemi saptama şansı % 96-98 oranındadır1. Ancak ülkemizdeki veriler incelendiğinde, olguların yaklaşık %37’sinde etkeni belirlenememiş İE’den bahsetmek mümkündür12. Etkeni saptanmış İE olguların yaklaşık %85’i, sıklıkla S. aureus ve KNS kaynaklı olmak üzere gram pozitif mikroorganizmalar tarafından oluşmaktadır1. Bizim çalışmamızda bu bilgileri desteklemektedir. Çalışmamızda İE’e neden olan etkenler S. aureus ve KNS olmuştur. Bununla birlikte hastaların %35.7’sinde alınan kan kültüründe üreme saptanmamıştır. Bu sonuç ülke verileri ile karşılaştırılabilir olarak sonuçlanmıştır. EKO çok önemli bir diğer tanı basamağı olup, İE'den şüphelenilen tüm hastalara yapılması önerilmektedir5,11. Bu çalışmada da hastaların tamamına TTE yapılmıştır. Ayrıca Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzları, TTE'nin negatif olduğu ancak IE için şüphenin devam ettiği ya da komplikasyon riski yüksek olan durumlar ve obez veya prostetik kapağı olan hasta için TÖE'yi önermektedir5,11. Ülkemizde TÖE yapılma sıklığı, Çakır ve ark.3’nın çalışmasında %69.2, Topal ve ark.9’nın çalışmasında %70 olarak saptanmıştır. Özveren ve ark. 13’nın çalışmasında ise bu oran %56 bulunmuştur. Bizim hastalarımızda da bu oran %64.2 ile ülke verileri ile uyumlu saptanmıştır.
İnfektif endokarditte rutin laboratuvar bulgular sıklıkla anormal olmakla birlikte, özgül değildir. Lökositozun yanısıra ESH, CRP, PCT gibi enflamatuar belirteçlerde yükseklik, idrar tetkikinde %30-60 oranında mikroskobik hematüri ve %50-65 oranında proteinüri görülebilir1. Bu çalışma da Türkiye’den bildirilen diğer çalışmalarla benzer sonuçlanmıştır3,14.
İnfektif endokardit hastaların tümü antimikrobiyal tedavi almalı ve özellikle kalp yetmezliği, kontrolsüz enfeksiyon ve embolik olaylar gibi bazı durumlarda kardiyovasküler cerrahi müdahale yapılmalıdır. İE için tedavi süresi ortalama 4-6 hafta önerilirken, protez kapak varlığında bu sürenin çok daha uzun olması gerekmektedir1. Farklı çalışmalarda8,15,16 %23-69 gibi değişen oranlarda cerrahi uygulamalar bildirilmiştir. Bu çalışmada ise hastaların tamamına antimikrobiyal tedavi verilmiştir. Bununla birlikte %21.4 oranında cerrahi müdahale yapılmıştır. Bu oranın düşük olması, çalışma hasta sayısının az olması ve İE cerrahisi için hastanemizin referans merkez olmaması ile açıklanabilir.
Vejetasyonda bakteri yoğunluğunun fazla olması ve konak savunmasının bozulmuş olması sebebiyle antimikrobiyal tedavi cevabı olumsuz etkilenmektedir. Ayrıca İE cerrahisi bütün kapak cerrahisi operasyonları içinde en yüksek riske sahiptir. Bu durumlar, mortalite hızının yüksek olmasına neden olmaktadır. En iyi tedavi seçeneğiyle bile ölüm oranları yaklaşık % 25 olarak bildirilmiştir1. Ülkemiz İE ölüm hızları çalışmalarca farklılık göstermektedir. Şimşek-Yavuz ve ark.8’ları %27, Elbey ve ark. 17’ları %33 ve Erdem ve ark.18’ları ise %17 olarak saptamıştır. Çalışmada bu oran %21.4 olarak bulunmuştur.
Bu çalışma ile merkezimizde izlenen ve nadir görülen İE hastalarının klinik seyir ve sonuçları sunulmuştur. Bununla birlikte çalışmanın bazı sınırlılıkları vardır. Tek merkezli ve retrospektif kayıtlara dayanıyor olması ve az sayıda hasta içermesi çalışmanın kısıtlılıkları olarak sayılabilir.
Sonuç olarak, İE yüksek morbidite ve mortalite oranına sahip, multidisipliner yaklaşım gerektiren ciddi bir hastalıktır. Bu nedenle hastalığın yönetimi, merkezden merkeze farklılık gösterebilir. Bu çalışma ile merkezimize ait veriler sunulmuştur. Ancak İE ile ilgili, ülke literatürüne daha fazla katkı sunmak üzere geniş çaplı, prospektif çalışmalara duyulan ihtiyaç devam etmektedir.
)
)
)
)
