Kasıtlı replantasyon, ortograd endodontik tedavilerin ve periapikal cerrahinin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu ve devamında implant yerleştirilmesi için kemik korunmasının gerekli olduğu durumlarda alternatif bir prosedür olması nedeniyle klinik açıdan önemli bir tedavi şeklidir.
Kasıtlı Replantasyon ve Güncel Endodontik Tedavilerdeki Yeri
Kasıtlı replantasyon, bir dişin kasıtlı olarak çıkarılması ve kök yüzeylerinin değerlendirilmesi, endodontik manipülasyon ve onarımdan sonra dişin orijinal yuvasına geri yerleştirilmesi olarak tanımlanmıştır1.
Endodontik tedavinin amacı apikal periodontitisin tedavisi veya önlenmesidir. Cerrahi olmayan kanal tedavisinin yüksek sağ kalım ve başarı oranları olmasına rağmen, bazen başarısızlığa uğradığı zamanlarda ek tedavilere ihtiyaç duyulur. Tedavinin ilk aşaması her zaman cerrahi olmayan yeniden tedavi (retreatment) veya endodontik cerrahi tedavidir. Diş çekimi ve sonrasında diş implantı ise, genellikle cerrahi olmayan ve endodontik cerrahi tedavilerin olumsuz bir prognoza sahip olduğu veya riskli olduğu durumlarda önerilir. Bu gibi zamanlarda, kasıtlı replantasyon tekniği çekim ve implant yerleştirmeye bir alternatif olabilir2.
Kasıtlı replantasyon son çare tedavi seçeneği olarak görülse de tedavinin ilk 6 ayda %90 başarı oranına sahip olduğu, 6 ila 12 ay arasında sağkalım oranının %85'ten %80'e düştüğü ve 48 ay sonra replante edilen dişlerin hayatta kalma oranının ise stabil hale geldiği bildirilmektedir3.
Ne Gibi Durumlarda Tercih Edilir?
Endodontik tedavisi ortograd yöntemle yapılmış ve başarısızlıkla sonuçlanmış olgularda ilk sebep olarak kök kanal sisteminde ve/veya periapikal bölgede var olan mikroorganizmalardan şüphelenilmiştir. Diğer sebepler olarak akla gelenler arasında yabancı cisimlerin varlığı, kist ve kolesterol kristalleri gibi ek etiyolojiler de mevcuttur1. Başarısızlık durumunda retreatment ve endodontik apikal cerrahi dâhil olmak üzere başarı oranları farklılık gösteren çeşitli tedavi seçenekleri önerilmiştir. Artan operasyonel verimlilik ile birlikte, cerrahi erişimdeki zorluk ve hassas anatomik yapılardan kaçınma isteği nedeniyle, uygun olarak belirlenmiş vakalarda endodontik tedaviye alternatif bir tedavi yöntemi olarak kasıtlı replantasyon tavsiye edilmiştir1.
Endikasyonlar
Kasıtlı replantasyon için özel endikasyonlar, cerrahi erişimdeki zorluk ve hassas anatomik yapılara yakınlık4 (bukkal kemiğin kalınlığı, vestibüler forniks, mandibular kanal, mental sinir, distolingual kök veya palatinal kök, mandibular ve maksiller ikinci azı dişleri, maksiller sinüs) veya bir periodontal sorunun ortaya çıkabileceği gibi geleneksel apikal cerrahiyi engelleyebilecek durumları içerir1.
Diğer endikasyonlar, kök kanal sisteminin tıkanması veya erişilemeyen perforasyon, dikey kök kırığı, kuron-kök kırığı, dış kök rezorpsiyonu, periodontal olarak hasarlı dişler, radiküler oluklara bağlı periodontal sorunlar ve periapikal hastalığa sekonder maksiller sinüzit gibi cerrahi olmayan yeniden tedavinin uygulanamadığı durumların varlığını içerir4,5.
Son olarak, zor hasta yönetimi, kalıcı kronik ağrı, kazara iyatrojenik avulsiyon, istemsiz ortodontik ekstrüzyon ve önceki cerrahi olmayan yeniden tedavi ve apikal cerrahi başarısızlığı durumlarında da kasıtlı replantasyon endikedir6.
Dental İmplant Çağında Neden Hala Dişleri Kurtarmak İstiyoruz?
Dental travma, çürük ve periodontal hastalık dişleri tehlikeye atar. Bu dişlere uygulanan tedavi yöntemleri, hastanın ömrü boyunca dental implantın yerleştirilmesini geciktirerek, bir dişi kurtarmakla sonuçlanmasa bile, sert ve yumuşak dokuları korumak için önemli olabilir. Dişlerin prognozuna bakarak çekim kararı vermek yeterli ve doğru bir karar olmayabilir çünkü literatür verileri kanal tedavisi, periodontal tedavi, apikal cerrahi işlemler ve ototransplantasyon vb. tedavi yöntemleri uygulanmış dişlerin başarılı bir şekilde hayatta kalabildiklerini göstermektedir3.
Dental implantlar kısa dönemde başarılı bir tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Ancak geri dönüşü olmayan bir tedavi seçeneğidir ve uzun dönemli (50 yılı aşkın) verilere sahip değildir. İmplant başarısızlığında tekrar implant yerleştirilebilirken bir dişin endodontik tedavisinin başarısız olması durumunda en azından retretreatment, kasıtlı replantasyon, ototransplantasyon ve implant yerleştirme gibi birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır3.
Replantasyon
11. yüzyılda Albulcasis tarafından replantasyon ilk defa tarif edildi ve o zamana kadar endodontik hastalıkların tedavisi için mevcut en eski yöntemlerden birisiydi7. Daha sonraki 16-18. yüzyıllar arasındaki sürede, dişin sokete yeniden yerleştirilmesinden önce kök ucu rezeksiyonu ve dolgusunun yapılması dâhil olmak üzere çok sayıda replantasyon raporu bildirilmiştir8. Günümüzde prosedürün gelişimi, diş çekim tekniklerindeki değişiklikleri, kök ucu rezeksiyon prosedürlerindeki değişiklikleri, cerrahi manipülasyon sırasında dişin tutulması ve kök ucu dolgusu materyallerindeki modifikasyonları içermektedir. Replantasyon tekniğinin son hali en iyi sonuç için titizlikle yürütülmesi gereken çoklu cerrahi prosedürleri içermektedir.
Replantasyon Prosedürleri
Replantasyon Prosedürleri Şekil 1’de verilmiştir.
Prosedürler ve Dikkat Edilecek Noktalar
Operasyon Öncesi Antibiyotik kullanımı: Kasıtlı replantasyon öncesi, profilaktik amaçla antibiyotik kullanımını savunan araştırmacılar sadece "gerektiğinde" uygulanmasını önermektedir (Örneğin subakut bakteriyel endokardit veya yapay eklem replasmanını gibi hastalıklarda). Kasıtlı replantasyon sonrası sonuçları iyileştirmek için bir önlem olarak antibiyotik kullanımını öneren araştırmacılar için, antibiyotiklerin seçimi ve kullanım zamanı değişiyordu. Antibiyotiklere operasyondan bir gün önce başlanmasını tavsiye edenler olduğu gibi9, ilaca prosedür gününde başlayan bir grup hekimde mevcuttur10. Antibiyotik seçenekleri arasında penisilin, ampisilin, klindamisin ve tetrasiklin bulunmaktadır.
Operatör Sayısı: Diş çekimini ve endodontik cerrahi manipülasyonu gerçekleştirmek için 2 ayrı operatör kullanarak kasıtlı replantasyon yapılması önerilmektedir. İki ayrı operatör varlığı, çalışma süresince verimlilikte artışa ve daha fazla göreve odaklanmaya sebep olmuştur, böylece dişin soket dışında geçirdiği süre azalmıştır. Bunun dışında, birçok çalışmada ise, tedavide tek bir operatör bulunması ile birden fazla operatör bulunması arasında ekstraoral sürelerde fark bildirilmemiştir1.
Operasyon Öncesi Dezenfeksiyon: Cerrahi alanın kasıtlı replantasyon öncesi dezenfeksiyonu; plak ve diş taşı temizliği sonrası dezenfektan ajanların (glioksit ve metafen ) kullanımı gibi bir dizi tekniği içermektedir. Dezenfektan ajan olarak klorheksidinin %0.12 veya %2 konsantrasyonları en yaygın olarak önerilen solüsyonlardır1.
Diş Çekim Yöntemi: İlk olarak, seçilen diş, kırılmaya neden olmayacak, böylece dişi restore edilemez hale getirmeyecek ve ayrıca periodontal ligament (PDL) hasarını en aza indirecek şekilde dikkatlice çekilir. PDL hücrelerinin hayatta kalmasının, başarılı iyileşmeyi etkileyen kritik bir faktör olduğu kaydedilmiştir 11.
Diş çekimi sırasında, yumuşak dokuyu ve dişi gevşetmek için elevatörlerin kullanılmamasını ve PDL hücrelerine travmayı en aza indirmek için kök teması olmadan diş kronu ile sınırlı olarak forsepslerin uygulanmasını önermiştir. Yumuşak dokuyu ve dişi gevşetmek için PDL’deki oluşabilecek hasarı önlemek ve en aza indirgemek amacıyla yavaş-kontrollü bir şekilde sallama hareketleriyle, uzun süreli bir şekilde ekstraksiyonun gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Bu adım, birçok araştırmacı tarafından kasıtlı replantasyon prosedürlerinin en hassas kısmı olarak kabul edilmiştir12.
Soket Koruması: Diş çekimini sonrası ve dişin endodontik cerrahi işlemleri sırasında, artıklardan ve tükürükten korunmak amacıyla soket üzerine steril gazlı bez yerleştirilmesi önerilir13.
Kök İnceleme Yöntemi: Endodontik cerrahi manipülasyondan önce dental operasyon mikroskobu (DOM)12, büyütme lensleri5, metilen mavisi boyası veya 23 numaralı bir explorer kullanımı14 gibi yöntemler aracılığı ile diş kökünün aksesuar kanalları veya isthmusları veya kök kırıkları gibi anatomik varyasyonlar açısından incelenmesi önerilir. Kök yüzeyi incelemesi kasıtlı replantasyon prosedürün başarısına veya başarısızlığına katkıda bulunan çok önemli bir adımdır.
Kök Rezeksiyonu Yöntemi: Kök ucu rezeksiyonunun “gerektiğinde” yapıldığı bildiren çalışmacılar olduğu gibi kesinlikle rezeksiyon yapılmasını savunan çalışmacılarda mevcuttur. Kök ucu rezeksiyonunun uzunluğunu spesifik olarak bildirmemiştir. 5 mm veya daha büyük kök rezeksiyonları yapıldığı gibi, çoğu 1 ila 3 mm olacak şekilde rezeksiyon uzunluklarında değişiklik göstermiştir1.
Kök Ucu Hazırlama Yöntemi: Bazı araştırmacılar kök kanal sistemi doldurulmuş dişler için kök ucu hazırlığı önermezken 15 diğer araştırmacılar ise "gerektiği gibi" temelinde kök ucu hazırlığı yapılmasını16 önermektedir. Kök rezeksiyonlarının çoğunda, yüksek hızlı bir alet ile birlikte elmas veya karbür frez kullanımı önerilmektedir. İnce kök vakalarında ise kök ucu hazırlığı için ultrasonik aletlerin kullanımı tavsiye edilmektedir.
Kök Ucu Dolgu Malzemesi: Tarihsel olarak amalgam, kök ucu dolgusu için en çok tercih edilen malzeme olmasına rağmen kullanılan diğer materyaller arasında güta-perka, çinko oksit öjenol ve cam iyonomer siman yer almaktadır. Bunların dışında, Süper etoksibenzoik asit (SuperEBA), mineral trioksit agregası (MTA) ve kalsiyum silikat simanları gibi daha yeni kullanıma sunulmuş materyaller, daha fazla biyouyumluluk sergileyerek kök kanal sistemini tıkamada üstün başarı göstermektedir. Kalsiyum silikat dolgu malzemeleri, iyi bir sızdırmazlık yeteneğine sahiptir. Bunun dışında, dentin yüzeyine hidroksiapatit kristallerinin çökelmesi sebebi ile biyoaktivite göstermektedir. Bu bahsedilen özellikler göz önüne alındığında, amalgam kök ucu dolgu malzemesi olarak yerini yeni kullanıma sunulan materyallere bırakmıştır. Kök ucu dolgusu yapıldıktan sonra artık diş soketine replantasyon için hazırdır1.
Dişin Uygun Şekilde Tutulması ve Sokete Geri Taşıma Yöntemi: Kasıtlı replantasyon sırasında, dişin uygun şekilde tutulması, dişin soketten çıkarılması ve toplamda geçen süre en önemli tartışma konularıdır ve PDL hücrelerinin maksimum canlılığını sağlamak için kritiktir. Ayrıca, kök rezeksiyon işlemleri sırasında PDL' nin hayatta kalması için dişi aralıklı olarak Hank'in dengeli tuz çözeltisi (HBSS) içerisine daldırılması tavsiye edilir12. Diş çekimi tamamlandıktan sonra, kök yüzeyinin ve PDL hücrelerinin sürekli hidrasyonunu sağlamak amacıyla dişin salinle ıslatılmış bir gazlı bezle kronundan tutulması tavsiye edilir13,17. Kuru gazlı bez veya steril su kök yüzeylerinin kurumasına sebep olarak PDL hücrelerinin canlılığını tehlikeye atabilir, bu yüzden gazlı bezin steril su ile değil salin ile ıslatılmış olması önemlidir18. Dişin mine ile temasını sınırlayarak forseps gagalarının kurondan tutulması tavsiye edilen diğer bir yöntemdir. Ayrıca işlem sırasında dişin yüzeyinde sabit ve dengeli bir basınç uygulayabilmek için forsepslerin uçlarına bir lastik bant yerleştirilmesi tavsiye edilir12,19.
Kök Nemlendirme Ortamı: Kök nemlendirme ortamı için salin kullanımı neredeyse herkes tarafından kabul edilmesine rağmen Kratchman12 ve Niemczyk'in19 her biri HBSS'yi önerdi. Ayrıca Kratchman12, kök rezeksiyonu sırasında dişin periyodik olarak HBSS içerisine daldırılmasının kök kurumasını önlemek için en iyi yaklaşım olduğunu bildirmiştir.
Ekstraoral Zaman: Dişin ekstraoral ortamda geçirdiği süre için farklı öneriler mevcuttur. 1966'da Grossman15, özellikle PDL'nin 15 ila 20 dakika canlı tutulabileceğini belirterek, ekstraoral süresinin “birkaç dakika” olması gerektiğini bildirdi. Kratchman 12, ağız dışı sürenin en fazla 10 ila 15 dakikalık bir süre olması gerektiğini bildirdi. 1994’de Dryden ve Arens'in kasıtlı replantasyonlar hakkındaki çalışmasında5, J. Andreasen’in avülse dişler 30 dakikalık bir süre içerisinde tekrar yerleştirilirse başarı oranının %90 civarında olacağı bildirilmiştir.
Soket Küretajı: Endodontik işlemlerden sonra ve dişin soketine geri yerleştirilmesinden önce, kalan granülomatöz veya kistik kalıntıları çıkarmak amacıyla soket kürete edilebilir veya soket duvarlarıyla temastan kaçınarak soketin sadece apikal bölümünün küretajı yapılabilir20. Bunun yerine soketin kürtajı için, yalnızca kan pıhtısını çıkarmak amacıyla cerrahi aspirasyon cihazları kullanılır ve soket duvarlarıyla temastan kaçınılır19. Seçilen soket küretaj yöntemi ne olursa olsun, asıl amaç, iyileşme sürecinde önemli olan soket duvarında kalan PDL hücrelerinin hayatta kalmasını sağlamaktır.
Dişi Sokete Geri Yerleştirme: Dişi sokete replante etmek için 2 yöntem bildirilmiştir. Soket dişi yerleştirmeye uygun olarak hazırlandıktan ve yerleştirebilmek için var olan engeller ortadan kalktıktan sonra diş, dijital basınç kullanılarak sokete yerleştirilebilir 15,16. Sokete replantasyon sırasında engelle karşılaşılır ise, dişi soketine daha fazla oturtmak amacıyla hastanın ısırma basıncı kullanılabilir21,22.
Diş Splinti: Dişin stabilitesi değerlendirilir ve splint uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Splint uygulamasının savunulan süresi 7 ila 10 gün veya 3 ila 4 hafta arasında değişmektedir15,23. Splint için telden, akriliğe ve sütürlere kadar değişik tipte malzemeler kullanılmaktadır. Yerleştirilen dişte bir instabilite olmadığı sürece splintleme yapılması önerilmez24,25. İmplante edilen dişin oklüzal redüksiyonu önerilmektedir23,24. Dişin splintlenmesi son adımdır ve sonrasında hastalar çeşitli zamanlarda kontroller için muayenelere çağırılır.
Replantasyonda kontrollerde karşılaşılabilecek komplikasyonlar ise; ankiloz ve kök rezorpsiyonudur13.
Replantasyonda Gözlenen Kök Rezorpsiyonu Tipleri
Yer Değiştirme Rezorpsiyonu: İrreversible periodontal ligament veya kök hasarı meydana geldiğinde ankiloz gelişir ve istisnasız bütün ankiloz olgularında progresif olarak kök kemikle yer değiştirir. Kökün rezorpsiyonunu aynı anda kemik formasyonu tolere eder.
İnflamatuar Rezorpsiyon: Yer değiştirme rezorpsiyonuna göre çok daha hızlı bir süreçtir. Rezorbe alan radyolüsenttir; geniş alana yayılan bir inflamasyon vardır. Bu durum pulpal dokulardan kaynaklanan ürünlere bağlı olabilir ve erken endodontik tedavi ile önlenebilir veya hafifletilebilir.
SONUÇ
Kasıtlı replantasyon, Endodonti alanında uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir. Bu prosedür, dişin atravmatik olarak çekilmesini, dişin/kökünün görsel olarak incelenmesini ve ardından replantasyonunu içerir. Hastalar, mevcut farklı tedavi stratejilerinin mali sonuçları da dâhil olmak üzere risk ve faydaları hakkında ilgili klinisyenler tarafından eksiksiz olarak bilgilendirilmelidir. Bu, hastaların kendi değerlerine ve tercihlerine göre en uygun tedavi prosedürünü seçmek için bilinçli bir karar vermelerine yardımcı olacaktır.