Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 1: a). Sol diz posterolateraline yerleşimli kitlenin koronal kesit (MRG) görünümü. Şekil 1 b): Sol diz posterolateraline yerleşimli kitlenin sagittal kesit (MRG) görünümü.

Rutin anestezi hazırlıkları tamamlanan hasta, genel anestezi altında operasyona alındı. Sol diz posterolateralinden yapılan insizyonla kitleye ulaşıldı. Kitlenin kapsüllü olduğu gözlendi ve kapsülüyle beraber tamamen eksize edildi (Şekil 2). Çıkartılan kitle patoloji laboratuvarına gönderildi. Patolojik inceleme ile lezyonun tenosinovyal dev hücreli tümör olduğu sonucuna varıldı (Şekil 3a, 3b).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 2: Ameliyat ile çıkarılan dokunun makroskobik görünümü.

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 3: a). Fibröz bağ doku septalarıyla yer yer nodüllere ayrılmış yumuşak dokunun dev hücreli tümörünün histopatolojik görünümü (HEX40). Şekil 3: b). Vasküler bir stromada nisbeten uniform, yuvarlak-oval mononükleer hücreler ile multinükleer osteoklast benzeri dev hücrelerden oluşan ve hemosiderin yüklü makrofajlar içeren tümörün histopatolojik görünümü (HEX200).

TSDHT en sık el ve ayak parmaklarının palmar yüzünde yerleşim göstermekte, diz ve ayak bileği gibi geniş eklemlerde ise daha az sıklıkla görülmektedir. TSDHT diz ve ayak bileği çevresi yumuşak doku tümörlerinin %1.7'sini oluşturmaktadır⁴.

Ushijima ve ark.¹'nın yaptığı çalışmada TSDHT tanısı konan 207 hastanın yalnızca 8 tanesinin dize lokalize olduğu tespit edilmiştir, ekstraartiküler yerleşimi ise nadir olarak tanımlanmıştır. Bizim olgumuzda da ekstraartiküler yerleşimli TSDHT mevcuttu.

Etyolojisinde kronik inflamasyon, tekrarlayan travma, eklemin aşırı kullanımı gibi nedenler ileri sürülmüş olup olgumuzda bu nedenleri düşündürecek anamnez alınmamıştır.⁵

Klinik olarak diz eklemi içi yerleşimli olanlar; meniskal semptomlar, kilitlenme gibi şikayetlerle başvururken; eklem dışı olanlar ele gelen kitle nedeniyle başvururlar^1,2. Tanı radyolojik olarak konulabilmekle birlikte, kesin tanı için histopatolojik inceleme gereklidir⁴. Direkt grafilerde genellikle kemik yapıda değişikliğe yol açmayan yumuşak doku lezyonu izlenmektedir. MRG, TSDHT gibi yumuşak doku kitlelerinin tanısında ve operasyon planlanmasında yüksek yumuşak doku rezolüsyonu ile en değerli görüntüleme yöntemidir. Tümör, T1 serilerde genellikle çevre kas dokuları ile izointens olarak izlenmektedir. T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens sinyal karakteristiği göstermekle birlikte hemosiderin pigmentinin az olduğu durumlarda hiperintens olarak izlenebilmektedir⁶. Bizim olgumuzun MRG incelemesi sonucu; sol diz posterolateral lokalizasyonda eklem çevresinden ciltaltı yumuşak dokuya doğru uzanım gösteren yaklaşık 9x8 cm boyutta, T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda heterojen hipointens lobüle konturlu kitle lezyonu ve ayrıca T2 ağırlıklı sekanslarda kitle içerisinde yer yer hiperintens alanlar izlendi.

Tedavisi temiz sınırlara ulaşana kadar cerrahi eksizyon yöntemidir. Bu temiz sınırlara ulaşmak için zaman zaman tendonlar, eklem ve kemik bölümlerinin feda edilmesi gerekebilir.

Yapılan çalışmalarda cerrahi sonrası lokal nüks oranı %8-56 arasında değişmektedir^1,2,5.

TSDHT incelemesinde; makroskopik bakıda iyi sınırlı, kapsüllü, sarı ve kahverengi benekler içeren gri-beyaz bir tümör olarak tanımlanmaktadır. Histopatolojik olarak tüm olgularda farklı miktarlarda, dağınık ve fokal odaklar halinde hemosiderin pigmenti ve köpük hücreleri saptanmaktadır. Kahverengi veya sarı lekelerin miktar ve dağılımı hemosiderin ve köpük hücrelerin miktarı ile doğru orantılıdır. Bazen lezyonun selularitesi bir pseudosarkomatöz görünüm oluşturabilir^3,7. Olgumuz, histopatolojik değerlendirme sonucunda Tenosinovyal dev hücreli tümör tanısı almıştır

TSDHT'nin ayırıcı tanısında; dezmoid tümör, fibrom, sinovyal hemanjiyomatozis, düşük dereceli enfeksiyon, tbc' nin gözönünde bulundurulması gerektiği bildirilmiştir^1,4,8.

TSDHT nadir görülen bir yumuşak doku tümörüdür. Kesin tanı histopatolojik incelemeyle konulsa da, MRG incelemesi de tanıya katkıda bulunur. Kitle agresif büyüme karekteri gösterdiği için, lezyonun sağlam dokuya ulaşana kadar kapsülüyle beraber çıkartılması gerekir.

1) Ushijima M, Hashimato H, Tsuneyoshi M, Enjoji M. Giant cell tumor of the tendon sheath (nodular tenosynovitis). Cancer 1986; 57:875-884.

2) Otsuka Y, Mizuta H, Nakamura E, Kodo S, İnove S, Takapi K. Tenosynovial giant-cell tumor arising from the anterior cruciate ligament of the knee. Arthroscopy 1996; 12:496-499.

3) Rowlands CG, Roland B, Hwang WS, Sevick RJ. Diffuse-variant of tenosynovial giant cell tumor: a rare and aggressive lesion. Hum Pathol 1994; 25:423-425.

4) Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. St. Louis, MO:C.V. Mosby, 1983.

5) Relwani J, Factor D, Khan F, Dutta A. Giant cell tumour of patellar tendon sheath- an unusual cause of anterior knee pain: a case report. The Knee 2003;10:145-14

6) Sheppard DG, Kim EE, Yasko AW, Ayala A. Giant cell tumor of the tendon sheath arising from posterior cruciate ligament of the knee: a case report and review of the literature. Clin Imaging 1998; 22:428-430.

7) Abdul-Karim FW, el-Naggar AK, Joyce MJ, Makley JT. Diffuse and localized tenosynovial giant cell tumor and pigmented villonodular synovitis: a clinicopathologic and flow cytometric DNA analysis. Hum Pathol 1992; 23: 729-35.

8) Rodrigues C, Desai S, Chinoy R. Giant cell tumour of the tendon sheath: a retrospective study of 28 cases. J Surg Oncol 1998; 68: 100-103.