LAM; primer olarak doğurganlık yaşındaki (ortalama görülme yaşı 34) kadınlarda nadir olarak görülen, etiyolojisi bilinmeyen, multisistemik bir hastalıktır. Bu hastalık progresyon göstererek sonunda ölüme yol açabilir
1. Histopatolojide; hava yollarında, kan damarlarında ve lenfatik damarlarda atipik düz kas benzeri hücrelerin anormal proliferasyonu mevcuttur. Olgumuzda spontan pnömotoraks tedavisi için yapılan torakotomi esnasında alınan öreneğin patolojik incelemesi sonucunda atipik düz kas benzeri hücrelerin anormal proliferasyonu görülerek LAM tanısı konmuştur. Klinik olarak en sık görülen semptomlar; egsersizle artan dispnedir
2,3. Eşlik eden diğer semptomlar ise; nonproduktif öksürük, hemoptizi, güğüs ağrısı, şilöz plevral effüzyon ve şilöz asittir
3. Bizim olgumuzda da benzer şekilde prodüktif öksürük, dispne semptomları ve tekrarlayan pnomotoraks ve plevral effüzyon bulguları vardı.
Temel radyolojik görünüm; akciğer tabanında daha belirgin olan kaba retükülonodüler patern, artmış akciğer volümü, tekrarlayan pnömotoraks ve plevral effüzyondur1-3. Hastalığın tanısında YRBT oldukça önemli role sahip olup en karakteristik bulgusu, daha çok akciğer tabanında olmak üzere her iki akciğere dağılmış ince duvarlı uniform kistlerdir. Renal anjiolipomlar en sık görülebilecek abdominal lezyonlar olup genellikle renal kortekste yağ dansitesinde bilateral asemptomatik küçük tümörlerdir. Lenfanjiomlar olguların %20'sinden fazlasında bulunan kistik retroperitoneal kitlelerdir. Diğer BT bulguları, hipo ya da hiper atenuasyonlu lenf nodları, dilate torasik duktus ve batında asittir2. Bu olguda bu gurup patolojilere rastlanmamıştır. Ayırıcı tanıda; tüberoskleroz kompleksi, langershans hücreli histiositoz, pnomotosel, pulmoner fibrozis ve amfizem yer alır.
Tedavi çoğu zaman semptomatik olup; antibiyotik uygulaması, solunum yetmezliği için oksijen ve bronkodilatör verilmesini içerir. LAM'ın premenapozal kadınlarda görülmesi, gebelik ve östrojen kullanılması esnasında semptomların artması, hormonal manipülasyon tedavisini gündeme getirmiştir2. Hormonal tedavi olarak metilprogesteron, tamoksifen, cerrahi ooferektomi, overlerin radyoablasyonu, buserelin ve GnRH uygulanmıştır4. Pek çok çalışmada LAM'da antiöstrojen hormon tedavisinin yararlı olduğunu bildirilmiştir. Ancak şilotoraks ya da şilöz asit düzelirken pulmoner tutulum ilerleyebilir ya da sabit kalabilir2. Şilotoraks tedavisinde sık torasentez uygulaması malnütrisyona ve infeksiyöz komplikasyonlara neden olabilir3. Sürekli oksijen tedavisi gerektiren olgularda transplantasyon önerilir3,4. Bu olguda mevcut olan pnomotoraks, toraks tüpü takılması ile ve diğer bulgular medikal olarak tedavi edildi. Genel durumu düzelen olgu takip programına alındı.
Literatürde LAM ile genital hipoplazi ya da diabetes insiputus birlikteliği bildirilmemiştir. Bizim olgumuzda erken yaşta ortaya çıkan ve progresyon gösteren genital hipoplazi ve diabetes insiputusun eşlik ettiği bir süreç mevcuttu
Uterin malformasyonlara toplumda %0,5 insidansında rastlanır. Müllerian kanal agenezisinden çeşitli tip füzyon defektlerine kadar değişen bir yelpazede farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Bunlara konjenital genitoüriner sistem anomalileri eşlik edebilir ya da genital anomaliler diğer kalıtımsal hastalıkların bir komponenti olarak görülebilir5. Olgumuzda yapılan Ultrasonografide ve pelvik MR incelemede overler net değerlendirilememiş ve uterus boyutları normalin altında değerlerde izlenmiştir.
Diabetes insiputus (DI) santral ya da nefrojenik tipte olabilir. Belirgin klinik bulgu; çok su içme ve çok idrara çıkmadır.6. Olgumuzda santral DI belirtileri eşlik etmekte olup yapılan hipofiz MR incelemesinde; arka hipofize ait intensite izlenmemiştir. Susuzluk testi ve idrar osmolalite ölçümleri santral DI'u desteklemekteydi. DI kalıtımsal özellik gösterebilir ya da kalıtımsal hastalıkların bir komponenti olabilir. Literatürde DI'un Huntington Koresi ile birlikte görüldüğü bildirilmiştir7. Otozomal dominant DI' un 20 p13 genetiği ile birliktelik gösterdiği ve ayrıca X e bağlı geçiş gösteren tiplerinin bulunduğunu bildiren yayınlar mevcuttur8. Otozomal dominant geçiş gösteren tipe (hipertelorizm, geniş ve belirgin burun kemeri, kısa burun, uzun filtrum gibi) karekteristik yüz görümü de eşlik edebilir9. Olgumuzun fiziksel görünümünde boy 1.52 m, ağırlık 40 kg idi. Yüz görünümünde mikrognati mevcuttu.
LAM‘ın bilinen ailesel eğilim mevcut değildir. Ancak otozomal dominant kalıtım gösteren tüberoskleroz kompleksi (TSK) ile birliktelik gösterir. TSK 1'de 9q34 ve TSK2' de 16p13 genetiği izlenmiştir10. Yapılan genetik analiz sonucu olgumuzun genetik yapısının 46XX, inversion 9 (p 13-q 21 ) olduğunu gösterdi.
İnversiyon, kromozomda bir parçanın 180 derece ters dönerek tekrar aynı kromozoma bağlanması şeklinde görülen kromozom anomalilerindendir. İnsan kromozomlarında en yaygın görülen inversiyon, 9 numaralı kromozomun heterokromatin bölgesini içine alan perisentrik inversiyonudur11. Benzer şekilde bu olguda genetik inceleme sonucunda inversiyon 9(p13-q21) bulunduğunu göstermiştir.
Bu inversiyon genellikle zararlı etkileri görülmeyen, fakat bulunan ebeveynlerde %30 oranında düşüğe yol açan bir değişimdir19. Perisentrik inversiyonlarda dengesiz gamet üretme olasılığının artmış olması, taşıyıcı bireylere anormal çocuk sahibi olma riski getirmektedir19,21. Literatürde tekrarlayan spontan abortusları olan çiftlerde yapılan genetik araştırmada sonucunda iki erkekte 46,XY, inv 9 (p 13-q 21) genetiği olduğu bildirilmiştir13. Frajil X tanısı alan mental retarde erkek çocukların ikisinde inv 9 (p 13-q 21) genetiği tesbit edilmiştir14. Skimitar sendromunda ise sağ akciğerin ve sağ pulmoner arterin hipoplazisi ve pulmoner venöz drenajın anormal olarak vena kava inferiora dökülmesi gibi akciğerle ilgili anormalliklerin bulunduğu bildirilmiştir14,15. Kim ve arkadaşları annesi ve olgunun kendisinde inv 9 (p13, q21) genetiği olan bir Skimitar sendromu olgusunu bildirmişlerdir15.
Sonuç olarak olgumuza eşlik eden genital hipoplazi ve DI'un genetik temeli bilinmekte ve bu antiteler diğer kalıtımsal hastalıklara eşlik edebilmektedir. Olgumuzun gösterdiği genetik yapı sık rastlanan perisentrik inversiyon çeşididir. Literatürde bu genetik yapıya eşlik eden kalıtımsal hastalıklar bildirilmiştir. LAM bilinen bir ailesel eğilim göstermemekle birlikte daha önce tüberosklerozla birlikte görülmesi ve tüberosklerozun genetik temelinin bilinmesi, olgumuzun genetik yapısının normal olmaması, genital hipoplazi ve DI gibi genetik temeli olabilen antitelerin eşlik etmesi, LAM'ın genetik temellerinin bulunabileceği ve bunun araştırılması gerektiğini düşündürmektedir.
)
)
)
