Radyoloji raporu radyologlarla klinisyenlerin iletişimini sağlayan önemli bir araçtır.
Etkili bir iletişim klinisyenin gözünde radyologun değerini artırmakla kalmaz, aynı
zamanda sağlık hizmetlerinin son amacı olan hasta sağaltımına da katkıda bulunur. Bu
nedenle raporlama sürecine ilişkin hedeflerin doğru olarak tanımlanması ve bu
hedeflere yönelik kalite standartlarının belirlenmesi gerekir
1,2.
Bu gerçek herkes tarafından bilinmekte birlikte radyoloji raporlarının standardize
edilmesi ile ilgili sorunlar bitmiş değildir. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
1. Klinisyenlerin en önemli beklentisi, radyoloji raporlarının klinik sorulara yeterli
yanıtı verebilmesidir3. Klinik sorular genellikle pratik sonuçları olan
görüntüleme ögeleri üzerinde yoğunlaşır. En önemli pratik sonuç raporun
sağaltım kararlarını etkilemesidir. Bu durum radyologların “lezyon saptayıcısı”
olmaktan vazgeçip “yorumlayıcı” olmasını, duyarlılık ve özgüllük gibi
kavramların dar sınırlarını terk etmesini ve görüntüleme bulgularının pratik
sonuçları üzerinde odaklanmasını gerektirir4.
2. Ülkemizde Radyolojide yan dal eğitimine yönelik kurumsal çalışmalar hala
eksiktir. Yan dal uzmanlıklarının oluşturulması yukarda belirtilen sorunu kısmen
giderebilir. Yurt dışında yapılan bir çalışmada klinisyenlerin %25’i iletişim
sorunlarını gidermek için radyologların yan dal eğitimi almaları gerektiğini
savunmuşlardır5.
3. Raporlama tekniği konusu hala Radyoloji eğitiminin bir parçası olarak
algılanmamaktadır. Bu durum yalnızca ülkemizde değil, dünya genelinde
geçerlidir. Amerika’da asistan hekimlere uygulanan bir ankette bu konudaki
eğitim eksikliği büyük bir çoğunluk tarafından onaylanmıştır6. Radyoloji eğitimi
için görüntü oluşturma ve yorumlamadan daha geniş hedefler koymamız
gerekmektedir.
4. İletişim ve eğitim sorunlarını aşsak bile
hazırlanmış raporların hastalara ve isteyen
hekime gecikmeden ulaştırılması sorunu vardır3. Bu sorunu gidermek için gerekli durumlarda
radyologun istek yapan hekimle dolaysız olarak
ilişki kurması gerekir7. Bu durum
sağlanamadığı sürece diğer çabalar da boşa
gidecektir.
RAPOR İÇERİĞİNİN SAPTANMASINDA NESNEL
ÖLÇÜTLER
Aynı görüntüler üzerinde farklı radyologların yazdığı
raporlar ve hatta aynı radyologun farklı zamanlarda
yazdığı raporlar arasında bile değişkenlik söz konusudur.
Bu noktada birbirine yakın iki kavramı, “ortalamadan
sapma (varyans)” ve “yetersizlik” kavramlarının
birbirinden ayırt edilmesi gerekir. Bunu yapabilmek için
nesnel nitelik standartlarına gerek vardır8. Standartlara
uyan bir işlemde uygulayıcılar arasındaki farklılık
“ortalamadan sapma” olarak yorumlanır. Standartlara
uymayan bir işlem ise “yetersiz”dir. Görüntülerin
yorumlanmasına yönelik nitelik standartları belirlenirken
deneyimli radyologlar arasında bile gözlemciler arası
değişkenliğin yüksek olduğu unutulmamalıdır9.
Robert ve arkadaşları, radyoloji raporlarının nesnel
olarak değerlendirilebilmesi bir puanlama sistemi
önermektedirler1. Bu puanlama sistemi puanlar üç
bulguya dayanmaktadır:
1. Hastanın klinik spektrumdaki durumunu en az
bir basamak ilerletiyor olmak,
2. Rapor metninde hastanın tanısına götürecek
doğru bulguları tanımlamış olmak,
3. Rapor metninde bir “izlenim” ya da “sonuç”
kısmı bulunması
Bu sistemde önce “Hastanın Klinik Spektrumdaki
Yeri” belirlenir. Klinik spektrum dört basamaklı bir
algoritmadan oluşur (Tablo 1). Radyoloji raporu
vermemiz gereken hasta bu basamaklardan birinde
bulunur. Rapordan beklenen şey hastanın bulunduğu
basamağı doğru olarak belirleyip bir sonraki basamağa
geçmek için yanıtlanması gereken soruları yanıtlamaktır.
Algoritma, belirti ve bulguların değerlendirilmesiyle başlar
(1. basamak). Klinisyenler, radyologun filmle ilgili soruları
net olarak yanıtlayabilmesi için hastanın kliniğiyle ilgili
bilgi vermelidirler. Bu bilgileri doğru olarak alan
radyologun görevi hastanın durumuyla ilgili bilgileri ikinci
basamağa (ayırıcı tanı listesi oluşturmaya) ilerletmektir.
Bir sonraki üçüncü basamağın hedefi kesin tanıya
varmaktır. Kesin tanı görüntüleme yöntemleri dışındaki
yöntemlerle de verilebilir. Dördüncü basamakta klinisyen
tarafından tanısı konmuş hastalar yer alır. Bu basamakta
görüntüleme yapılmasının amacı hastaların durumundaki
değişiklikleri (hastalığın ilerleyişini, komplikasyonları,
sağaltıma yanıtını ve sağaltım komplikasyonlarını)
saptamaktır. Bu aşamada raporda ayırıcı tanı belirterek
tartışma yaratmak anlamsızdır.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Tablo 1: Robert ve arkadaşları tarafından önerilen
“hastanın klinik spektrumdaki yeri” algoritması. |
RADYOLOJİ RAPORLARININ NİTELİKLERİ
NELER OLMALIDIR?
Yukarda belirtilen nesnel ölçütler dışında iletişim
etkinliğini artırmak radyoloji raporlarında bulunması
önerilen nitelikler aşağıdaki özetlenmiştir. Anlama
kolaylığı açısından önerileri birer öneri tümcesi olarak
kurguladık.
İsteği dikkatle okuyun.
Amerika Radyoloji Okulu (The American College of
Radiology, ARO), radyoloji raporunun incelemeyi
gerektirmiş olan klinik sorularla ilgili yanıtlar içermesi
gerektiğini belirtmektedir7. Bunu yapmak, inceleme
sonucunun olumsuz çıktığı durumlarda radyologun
istekte belirtilen tanıyla uyumlu olabilecek bulguları
özellikle aramış olduğunu vurgular10. Kuşkusuz bu
koşulun yerine getirilebilmesi için radyologa klinik bilgi
veya hastalığın uluslararası hastalık kodunun bildiriliyor
olması gerekir.
İnceleme sonucunu değerlendirecek hekimin
özelliklerine dikkat edin.
Bir pratisyen hekimin gereksinimi olan tanımlama ve
öneriler, konuyla ilgili uzman hekimin gereksinimi
olandan faklılık gösterecektir11. Bazı bulguları bir
pratisyen hekim aşırı önemseyebilir veya önemsiz
bulabilir.
İçerik konusunda bir standart edinin.
İçerik konusunda olması beklenen en düşük
standartlar ARO tarafından hazırlanan ve en son 2005
yılında gözden geçirilen “Tanısal Görüntüleme
Bulgularının İletişimişine Yönelik Kılavuz Niteliğindeki
Öneriler (Guidelines)”de vardır7. Bunlar Tablo 2’de
verilmiştir:
Bazı yazarlar rapor metninin içeriğini oluştururken
“kalemlere ayrılmış (itemized)” raporlama sistemini tercih
etmektedir12. Bu yöntem klinisyenler tarafından da
tercih edilmektedir. Kalemlere ayrılmış rapora bir örnek
olarak kendi kurumumuzda uygulanan batın
ultrasonografi incelemesine ait rapor metnini Tablo 3’de
sunduk. Bu metin ideal bir metin değildir ve geliştirmeye
açıktır.
Raporu ne çok uzun, ne çok kısa tutun.
İşlevselliği öne çıkarın.
Radyologların aktarmak istedikleri bilgiler, akıcılığını
ve anlamını yitirmeden olası en az sözcük içerecek
şekilde yazılmalıdır3,10. Clinger ve arkadaşlarının
çalışmasında hekimlerin sadece %38’inin raporların
tamamını okuduğu düşünülürse kısa yazılmış bir raporun
önemi ortaya çıkmaktadır3. Ancak fazla kısa bir rapor
da klinisyenler tarafından hoş karşılanmamaktadır.
Örneğin “Normal.” veya “…… hariç normal.” veya
“Yaşıyla uyumlu normal.” ya da “……dan başka
anormallik saptanmadı.” gibi... Plumb ve arkadaşları
tarafından klinisyenlerin radyoloji raporları konusundaki
eğilimleri araştırılmış, ayrıntılı bir biçemin ve kalemlere
ayrılmış bir metnin genel olarak tercih edildiği
görülmüştür13. Raporda radyologun kanısının
belirtildiği bölümün varlığı ise en değerli öge olarak
nitelendirilmiştir.
Ayrıntılı yazılmış raporlar, yasal açıdan da değerli bir
belge oluştururlar13. Ayrıntılı bir rapordan yola çıkarak
geriye dönük çalışmalar yapılabilir ve filmlerin geriye
dönük yorumlanabilmesi daha kolay olur. Ayrıca klinikler
arası toplantılara daha fazla katkı sağlarlar. Bununla
birlikte gereksiz bilgiler klinisyenin dikkatini dağıtarak
raporda vurgulanmış olan ana mesajın gözden
kaçmasına neden olabilir. Burada vurgulanması gereken
nokta uzunluk ve kısalığından çok işlevsel olmasıdır.
En önemli bulguları ilk olarak belirtin.
Uzun bir raporda bunlar daha az gözden kaçar11.
Standardize edilmiş bir terminoloji kullanın.
Bu konu ARO önerileri arasında da bulunmaktadır
ancak bazı vurgulamalar için yinelemeyi uygun gördük.
Standardize edilmiş dilden kastedilen şey, raporlama
dilinin klinik endikasyonlar, anatomi, görüntüleme
bulguları, tanı ve kuşkulu durumlara ilişkin hekimlik
terminolojisiyle uyumlu olmasıdır6. Bu konuda klasik
bir örnek, rapor dilini Standardize etmek için yapılan
girişimlerden belki de en çok bilineni, yaygın olarak
kullanılan ARO’nun Meme Görüntüleme Raporu ve Data
Sistemi’dir (BI-RADS)14. Son zamanlarda Kuzey
Amerika Radyoloji Topluluğu (Radiology Society of North
America) birleşik bir görüntüleme terminolojisi
geliştirmeye başlamıştır. Bu proje Radlex projesi olarak
bilinmektedir15.
Kesinlik içeren söylemler kullanın.
Raporlarda dolaysız ve amacı ortaya koyan
söylemler kullanılmalı, belirsiz ve amaçsız anlatımlardan
kaçınılmalıdır1,16-18. Hobby ve arkadaşları,
raporlarda kullanılan bazı söylemlerin klinisyenler
tarafından tutarsız bulunduğunu belirtmişlerdir19. Bir
örnek vermek gerekirse klinisyenler “.......... yoktur.”,
“.......... kuşkuludur.” ve “........... olasıdır.” söylemlerini
kesin ve amaca yönelik olarak değerlendirirken, “..........
yok görünüyor.” söylemini belirsiz bulmaktadır. Bize göre
buradan çıkarılacak sonuç şudur: Klinisyen bir bulgunun
kuşkulu olması gerçeğini kabul etmekle birlikte söyleme
biçimi yüzünden rapor içeriğine güven duymamaktadır.
Bu görüşü destekleyen bir katkı da Leonard Berlin’e aittir.
Berlin, radyologların bazı söylemlerden kaçınması
gerektiğini vurgulamaktadır. Bunlar arasında “.... klinik
açıdan gerekliyse, ...” ve “klinik endikasyon varsa, ...” gibi
söylemler bulunmaktadır. Bu söylemler tanımlanan
görüntüleme bulgularına ait “gizli” anlamları
değerlendirme sorumluluğunun klinisyene bırakıldığı
anlamına gelir18.
Dikkat edilmesi gereken bir başka konu da sadece
radyologların kullandığı özgül terimler ve dolaylı
anlatımlardır. Radyologlar tarafından kullanılmakta olan
çok çeşitli radyolojik terim ve benzetmelerin (örneğin
“siluet işareti”, “aliasing” gibi) klinisyenler tarafından ne
kadar anlaşıldığı şüphelidir20.
Kısa ve basit tümceler kurun.
“Okunabilirlik (readability)” terimi yazılı bir belgenin
tümce karmaşıklığını belirlemede kullanılır. Okunabilirliği
değerlendirmek için çeşitli indekslerden yararlanılır20.
Bu indeksler yazılı metinlerin dilbilgisi yönünden
karmaşıklığını ve sözcüklerin okunabilme güçlüğünü
ölçmeyi hedefler. Bunun için tümce sayısı, tümcelerdeki
sözcük sayısı, çok heceli sözcüklerin sayısı gibi
değişkenler kullanılır. Kolay okunabilirlik sağlamak için
sözcükteki hece sayısını ve tümcedeki sözcük sayısını
düşük tutmak gerekir. Her ne kadar raporun seslendiği
kesim “akademik seviyesi yüksek” hekimler olsa da iş
yoğunluğunun yüksek olduğu merkezlerde okunabilirliği
yüksek tutmak olumlu bir tutumdur.
Rastlantısal bulgular klinikle ilgisizse raporda yer
vermeyin.
Rastlantısal bulguların üzerinde gereğinden fazla
durulması beraberinde bazı yanlış anlaşılmaları
getirebilir. Hastaların endişelenmesine veya invaziv
nitelikteki ileri incelemelere yol açabilir10. Bazı yazarlar
bu bulguları öne çıkarmamayı önerse de rapor metni
içinde bu bulguların rastlantısal olarak yorumlandığının
belirtilmesi kanımızca daha uygun olacaktır10.
İnceleme teknik açıdan yetersizse hayıflanmayın.
İnceleme başarısızsa raporu kısa tutun. Hastayı
gönderen klinisyene dert yanmayıp durumu düzeltmek
için öneriler getirin11.
Ek görüntüleme önerirken hastanın klinik
spektrumdaki yerine dikkat edin.
Plumb ve arkadaşlarının çalışmasında klinisyenler
raporda ek incelemeler önerilmesini çok yüksek oranda
benimsemişler, ancak ek görüntüleme kararının kendileri
tarafından verilmesi gerektiğini belirtmişlerdir13. Buna
gerekçe olarak radyologun hastanın klinik durumuyla ilgili
yeterince bilgi sahibi olamayabileceğini, bazı durumlarda
daha fazla incelemenin hastaya ek bir getirisinin
olmadığını savunmuşlardır. Bunun bir başka nedeni de
klinisyenlerin raporda yazılan ek önerileri yasal
gerekçelerden ötürü yapılmak zorunda olunan, aslında
gereksiz ek görüntüleme çalışmaları olarak algılaması
olabilir4. Bu nedenle ek öneriler hastanın klinik
spektrumdaki yerini değiştirecekse, başka bir deyişle
nesnel ölçütlere uygunsa yapılması gerekir.
Raporun son halini gözden geçirin. Gerekirse
düzeltmeler yapın.
Holman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada son
düzeltme yapılmamış ön raporların %5,6’sının
düzeltilmeye gereksinim duyduğu ortaya çıkmış, bunların
%2’sinin sağaltım gerektirecek veya artmış morbiditeye
yol açabilecek şekilde hatalı yazıldığı görülmüştür21.
Raporu geciktirmeden yazın ve yazılmış raporu
hızlı iletin.
Radyoloji raporu yukarda belirtilen ilkelere uygun
yazılmış da olsa gecikmiş olması radyologun emeğini
değersiz kılar6,22. Rapor gecikmesinin nedenleri
arasında çalışan sayısının yetersizliği, radyoloji arşiv ve
bilgilendirme sistemlerinin yetersizliği, görüntüleme
yöntemlerinin sayısal tekniklerle gerçekleştirilmemesi, iş
yükünün fazlalığı gibi etkenler olabilir22. Raporun hızlı
iletimindeki sorunlar bir sonraki öneride vurgulanmıştır.
Acil olan ya da aciliyet içermemesine rağmen
önemli olduğunu düşündüğünüz bulguları hekime
sözel olarak iletin.
Berlin’e göre hekimlik hatalarına bağlı davalardan
korunmak için radyologun yapması gereken şey sadece
doğru rapor çıkarmak değil, aynı zamanda klinisyenin
eline ulaşmış olan radyolojik yorumu net bir şekilde
kavradığından emin olmaktır23. Bu durum asıl işi olan
radyolojik incelemeyi tam ve doğru bir şekilde
yorumlaması kadar önemlidir. Bu nedenle radyologlar
tarafından acil olduğu, ya da aciliyet içermemesine
rağmen önemli olduğu düşünülen radyolojik bulgular
hekime sözel olarak iletilmelidir7,23. Bu durum
raporun klinisyene ulaşması için geçen zamanda
yapılabilecek girişimlere olanak tanır. Amerika’da açılan
mesleki hata davalarında acil bulgular raporda doğru
olarak belirtilmiş de olsa raporun klinisyene yavaş
iletilmesi nedeniyle uygun girişimde gecikildiği için
radyolog haksız çıkmıştır. Aynı gerekçelerle acil ya da
önemli görüntüleme bulguları saptandığı durumlarda
gerçekleştirilen sözel iletişim dâhil her iletişim girişimi kayda alınmalıdır7,24. Bu yaklaşımda neyin acil
olduğu konusu radyologa bırakılmaktadır.
Raporun adli bir belge olduğunu unutmayın.
Kesin rapor resmi belge niteliğindedir ve resmi
belgenin gerekliliklerine uygun hale getirilmelidir.
Hastaya veya istek yapan kuruluşa verilen rapor
kopyasında incelemeyi yapan kişinin ıslak imzası
bulunmalıdır. Islak imza elle ve silinmez bir kalemle
atılmalıdır.
Raporu arşivleyin.
Kesin raporun bir kopyası istek yapan hekime
gönderilmelidir. Diğer bir kopyası da hasta kaydının
(kâğıt ya da elektronik) bir parçası olarak görüntüleme
merkezi tarafından arşivlenmeli ve ilerideki başvurular
için erişilebilir olmalıdır. Bu kayıtların saklanması ve
dağıtımı yasalara ve kurum politikalarına uygun olmalıdır7.
Sonuç olarak; radyolojinin sağlık hizmetlerine değer
katma süreci birçok halkadan oluşan bir zincir gibi
düşünülebilir. Zincirin halkaları arasında gelişkin
görüntüleme ve raporlama teknolojileri, çalışanların
yönetimi, radyologların bilgi birikimi ve klinisyenle kurulan
iletişimin iyi olması gibi ögeler yer alır. Bir zincir ancak en
zayıf halkası kadar sağlamdır. Görüldüğü üzere zincirin
en zayıf halkalarından birini radyologla klinisyenin iletişim
eksikliği oluşturmaktadır. Radyoloji raporu bu iletişimi
sağlamakta en önemli araçtır. Raporların niteliğinde
iletişimi destekleyecek olumlu değişiklikler
oluşturabilirsek en zayıf halkayı ortadan kaldırabilir ve
radyolojinin sağlık hizmetleri içindeki saygınlığını ve
değerini artırabiliriz.