Diyabetik Retinopati günümüzde gelişmiş ülkelerde
en önemli görme azalması yapan nedenler arasındadır.
Günümüzde DM'un görülme oranının artması ve modern
tedavi yöntemleri ile diyabetli hastaların yaşam süresinin
uzatılması, DR'nin görülme sıklığını arttırmıştır. On yıllık
DM'lu hastalarda DR oranı %20 iken, 25 yıllık DM'lu
hastalarda %85'e yükselmektedir
11,12.
Diyabetik makula ödemi, retina kapillerlerinden
makuladaki retinal dokuya sıvı sızıntısı nedeniyle ortaya
çıkmaktadır. Diyabetik makula ödeminde ekstraseluler
sıvı, retinanın iç nükleer ve Henle tabakalarında birikir.
Ekstraselüler sıvının, damar dışına çıkmasındaki en
önemli mekanizma kan-retina bariyeri (KRB)'nin
bozulması olup hem iç KRB, hem de dış KRB
etkilenebilmektedir. Kan-retina bariyerinin yıkılmasındaki
mekanizma ise occludin ve ZO-1'i içeren ‘tightjunction'
proteinlerindeki değişiklikler olup bu değişikliklerde rol
oynayan biyokimyasal ajan olan VEGF'in üretilmesine neden olan uyarı hipoksidir; ancak bunun hangi yolla
olduğu açık değildir13.
Erken Tedavili Diyabetik Retinopati Çalışması'nda
klinik olarak anlamlı makula ödeminde fokal LFK'nun
etkili olduğu belirtilmiştir ancak 3 yıllık gözlem sonucunda
LFK uygulanan hastaların %12'sinde ETDRS'e göre 15
harflik görme kaybı tespit edilirken %3'lük kısmında ise
15 harflik görme artışı izlenmiştir. Ayrıca LFK tedavisi
uygulanan gözlerin %24'ünde 36 aylık takip sonrasında
retina kalınlaşması gözlenmiş olması DMÖ gelişen
gözlerin bir kısmının LFK tedavisine dirençli olduğunu
göstermektedir9. Bu durum araştırmacıları VEGF
inhibitörü veya intravitreal kortikosteroid veya
kortikosteroid salan intravitreal implant enjeksiyonu gibi
medikal veya pars plana vitrektomi (PPV) gibi cerrahi
tedavi metodlarını araştırmaya yöneltmiştir.
Vasküler endotelyal büyüme faktörü DR'de bir
geçirgenlik faktörü olarak etki etmekte ve makula
ödemini tetiklemektedir. VEGF KRB'nin bozulması ve
vasküler geçirgenliğin artmasıyla retinal ödeme ve
endotel hücre büyümesinin uyarılmasıyla da yeni damar
oluşumuna neden olmaktadır. VEGF'in aynı zamanda
makrofajlar ve monositler için kemoatraktan olduğu
bilinmektedir. Bu hücreler proenflamatuar moleküller
oluşturarak vasküler geçirgenliğin artmasında ilave bir rol
oynamaktadırlar14. Bevacizumab FDA tarafından
metastatik kolorektal kanserli olgularda kullanıma onay
verilen anti-anjiojenik ajandır3-5. Anti-VEGF'lerin
DMÖ'li gözlerde görme keskinliğini artırdığı yönünde
çalışmalar mevcuttur14,15. Bevacizumab, VEGF'e
bağlanan ve VEGF-A'nın tüm izoformlarını nötralize eden
rekombinan insan monoklonal antikorudur. Retinanın tüm
katlarını geçebilmektedir ancak %1.9-4.4 oranında
tromboemboli riski bulunmaktadır. Diyabetik retinopatide
kullanım endikasyonları; makula ödemi, retina ya da disk
neovaskülarizasyonu, vitrektomi sonrası reproliferasyondur.
Haritoglou ve ark.8, DMÖ bulunan 51 göze
uyguladıkları 1.25 mg bevacizumab içeren 0.05 ml
enjeksiyon ile 6 haftalık izlem sonucunda %29'unda, 12
haftalık izlem sonucunda ise %26'sında en az 3 sıralık
görme artışı olduğunu saptamışlardır. Ortalama merkezi
fovea kalınlığında görme keskinliği ile ilişkili anlamlı
azalma olduğu görülmüştür ve intravitreal bevacizumabın
refrakter diffüz DMÖ olan gözlerde faydalı olduğu
belirtilmiştir8.
Kook ve ark.10, DMÖ'i olan 126 hastada yaptıkları
bir çalışmada 6-12 aylık takipler sonucunda intravitreal
bevacizumab uygulamasının kronik iskemik DMÖ olan
gözlerde bile makula ödemini azalttığını bildirmişlerdir.
Bizim çalışma sonuçlarımızda da intravitreal
bevacizumab uygulaması DMÖ'de OKT ile tespit
edilebilen anatomik düzelme ile birlikte görme kaybının
engellenmesinde etkili bulunmuştur.
İntravitreal enjeksiyon sonrası en önemli
komplikasyonlardan biri kültür pozitif endoftalmidir.
Çalışmamızda hiçbir gözde kültür pozitif endoftalmi
saptanmadı. Bu durum olgu sayımızın az olmasından ve intravitreal enjeksiyonların ameliyathane şartlarında steril
koşullarda yapılmasından kaynaklanıyor olabilir.
Postoperatif muayenede gözlemlediğimiz en sık
komplikasyon subkonjonktival hemoraji (%30) idi.
İntravitreal bevacizumab enjeksiyonu GİB yüksekliği ve
diğer yan etki insidansının düşük olması nedeniyle
intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonuna göre bir
avantaj teşkil etmektedir.
Çalışmamızda DMÖ nedeniyle intravitreal
bevacizumab enjeksiyonu uygulanan 20 gözün takip
muayenelerinde 10 (%50) hastanın görme keskinliğinde
bir sıra ve üzerinde artış tespit edildi. Enjeksiyon sonrası
1., 3. ve 6. aylardaki OKT sonuçlarına göre 12 gözde (%60) makular ödemde azalma gözlenirken, beş gözde
(%25) değişiklik görülmedi ve 3 (%15) gözde ise artış
görüldü. Çalışma sonuçlarımız daha önce yapılan
çalışmalara benzer şekilde intravitreal bevacizumab
uygulaması ile görme kaybının engellenmesi yanında
OKT ile tespit edilebilen anatomik düzelmenin
sağlanabildiğini göstermiştir.
Sonuç olarak; intravitreal bevacizumab enjeksiyonu
DMÖ tedavisinde oldukça etkili bir yöntem olup yapılan
çalışmalarda umut verici sonuçlar alınmış olmasına
rağmen etkisini tam olarak değerlendirebilmek için çok
merkezli, randomize, karşılaştırmalı araştırmalar
yapılması gerekmektedir.