Akut arter embolisi olan bir hastanın tedavisinde birincil amacın hastanın yaşamasını sağlamak, ikincil amacın ise ekstremitenin hayatiyetini sağlamak olduğu vurgulanmaktadır
5. Üst ektremite akut arter tıkanıklığı ile ilgili sınırlı sayıda yayın bulunmasına rağmen tüm ekstremite akut tıkanıklıkları arasında oranı %17’lerde olarak bildirilmektedir
6. Akut arter tıkanıklıkları daha çok aterosklerotik damar yatağında gelişen trombüs oluşumu yada tıkanan damarın proksimalinden köken alan emboli materyalinin genellikle bifurkasyon bölgelerine oturması ile meydana gelen bir hastalıktır. Arteryel emboli hastalarının %81’inde başlangıç birdenbire olmakla beraber yaklaşık beşte birinde ise hastalık progresif seyir gösterir
7. Yaşlılarda aterosklerotik zeminde gelişen trombozlarla sık karşılaşılırken, gençlerde etyolojide emboli ve nonaterosklerotik tromboz olayları daha sık görülmektedir
8. Tanısında sıklıkla ani olarak kliniğin oluşması, evvelinde o ekstremite ile ilgili herhangi bir şikayetin olmaması yol gösterici olmaktadır. Üst ekstremitede embolinin en sık yerleşim yeri brakiyal arter olarak bildirilmiştir
2. Bu çalışmada hastalarda embolinin en sık yerleştiği yer olarak brakiyal arter tespit edilmiştir. En sık nedeni olarak atriyal fibrilasyon ve kalp hastalıkları tanımlanmaktadır
9,10. Bizim çalışmamızda da hastaların 27’sinde (%56) atriyal fibrilasyon, 22’sinde (%46) de kardiyak patoloji tespit edilmiştir. Üst ekstremitede embolinin alt ekstremiteye oranla daha az görüldüğü bilinmektedir
11. Genellikle hastaya fizik muayene uygulanırken el doppleri ile yapılan nabız muayenesi tanı ve tedaviyi planlama açısından yeterli olmaktadır. Doppler ultrasonografi ile %87-95 hassasiyet ve %93-94 özgüllük oranları bildirilmiştir
5,12. Bu nedenle tedaviyi geciktirecek ek işlemlere başvurulması da iskemi süresini uzatarak hastaların klinik durumunu kötüleştirebilecektir. Bu çalışmada da 23 hastaya (%48) ek işlem uygulanmadan tanı konulmasının ardından hemen cerrahi işlem uygulanmış ve başarılı takip sonuçları elde edilmiştir. Yapılan çalışmalarda ilk 12 saat içerisinde yapılan müdahalelerde mortalite oranı %4-12 iken, 12 saati geçen müdahalelerde mortalite oranı %15-37 olarak bildirilmiştir
13-15. Grup I deki hastalarda mortalitemiz 2 hasta (%4) iken Grup II hastaları incelendiğinde mortalitemiz 4 hasta (%8) olarak tespit edilmiştir. Bu durum erken cerrahi müdahalenin akut arter tıkanıklıkları için ne derece önemli olduğunu ortaya koymaktadır.
Fogarty embolektomi kateteri ile ilgili daha önceki yayınlarda bildirilmiş olan komplikasyonlar olan endotel yaralanması, diseksiyon, arter rüptürü, perforasyon ve plastik materyal kopmasına bu çalışmada hiç rastlanmamıştır.
Birçok çalışmada belirtildiği gibi işlemi takiben oluşan reperfüzyonun neden olduğu kompartman sendromuna karşı dikkatli olunmalıdır. Doku basıncının 30 mmHg’yi geçtiği durumlarda fasiyotomi önerilmektedir16. Bizim çalışmamızda da Grup I hastalarının hiçbirinde fasiyotomi ihtiyacı olmamış ancak Grup II hastalarından 3’üne (%11) fasiyotomi uygulanması gerekmiştir.
Erken tromboembolektomi ile birlikte proksimal ve distal damar yatağında yeniden trombüs oluşumunu önlemek için heparinizasyon şarttır17. Bu çalışmada da hastaların tamamına standart heparin infüzyonu 48 saat boyunca uygulanmış ve sonrasında düşük molekül ağırlıklı heparine geçilmiştir. Kapak hastalığı ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarımıza da oral antikoagulan tedavisi uygulanmış olup INR düzeyi 2-2.5 aralığında olacak şekilde doz ayarlaması yapılmıştır.
Tromboembolektomi sonrasında retromboz oranı yapılan çalışmalarda %4-10 aralığında olarak rapor edilmiş olup bizim çalışmamızda da bu oran 7 hasta ile % 14.5 olarak bulunmuştur. Retromboz gelişen 7 hastanın 2’si (%28) Grup I hastası iken 5’i (%72) Grup II hastası olarak tespit edilmiştir.
İskemi devam ettiği için ampute olan hastalarımızın sayısı 3 olup (%6), amputasyon seviyesi tümünde el bileği üzeri olarak uygulanmış olup bu hastaların tamamı Grup II hastalar olarak tespit edilmiştir. Yapılan bir çalışmada amputasyon oranlarının % 9 civarında, diğer bir çalışmada da %15 civarında tespit edilmiş olması da bizim çalışmamızdaki amputasyon oranlarının literatürler ile uyumlu olduğunu göstermektedir18,19.
Sonuç olarak üst ekstremitede kollateral yapının alt ekstremitelere oranla daha yaygın olması nedeniyle klinik olarak hafif seyretmesine rağmen halen önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olduğu gözlemlenmiştir. Üst ekstremite arter tıkanıklıklarında hastalığın oluştuğu an ile carrahi tedavi arasında geçen süre diğer tüm tıkayıcı damar hastalıkları için olduğu gibi mortalite ve morbidite üzerine esas belirleyici faktör olarak bir kez daha ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda mortalite oranımızın %12 olması ve tüm bu hastaların %66’sının Grup II hastalar oluşu, ampute olan 2 hastamızın tamamının Grup II hastalar olması da tanı ile cerrahi arasında geçen sürenin ne derece önemli olduğunu bir kez daha gözler önüne sermektedir. Bu sebeple fizik muayene ve el doppleri ile akut arter tıkanıklığı tanısı konulabilen hastalarda ileri görüntüleme metodları ile hastanın iskemi süresi uzatılmadan erken dönem cerrahisinin uygulanması ile çok daha başarılı sonuçların elde edilebileceği kanaatini taşımaktayız.