H. pylori tüm dünya nüfusunun yaklaşık yarısında kolonize olan bir bakteri olup dünyadaki en yaygın infeksiyon etkeni olarak kabul edilmektedir. Ayrıca bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde, H. pylori infeksiyonu, gelişmiş ülkelere göre daha sık ve daha erken yaşlarda saptanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde 1-2 yaş aralığında %10 civarında olan H. pylori pozitiflik prevalansı yetişkinlerde %70 civarlarına yükseldiği gözlemlenmektedir. H. pylori’nin önemi; gastrit, duodenum ülseri, mide ülseri, MALT lenfoma ve mide kanseri gibi GİS hastalıklarıyla ilişkisinin ispatlanması yanında koroner kalp hastalığı, gelişme geriliği, Reynaud fenomeni, anemiler, arterit, skleroderma ve immün trombositepenik purpura gibi birçok GİS dışı hastalıkla da ilişkisi olabileceği gösterilmesiyle daha da artmıştır
2,3. Bu nedenle infeksiyonun prevalans ve insidansının azaltılması dolayısıyla neden olduğu hastalıkların morbidite ve mortalitelerinin azaltılması açısından önemlidir
9,10.
H. pylori infeksiyonunun yüksek prevalansı ve mide kanseri gibi GİS hastalıklarına yol açması, tanı metodlarının hızla gelişmesine yol açmıştır. H. pylori tanısı en iyi nasıl konulur? Kaç test gerekir? Hangi tür testler en güvenilirdir? Birçok test olduğunu ve bu testler konusunda bir standardizasyon olmadığı düşünülürse bu sorular her zaman tartışmaya açıktır ve öyle olmaya devam edecektir. Tanı testlerinin; sıklıkla yeterli değerlendirme yapılmadan, farklı prensiplere dayanan yeterli sayıda test seçilmeden, iyi tanımlanmış lokal popülasyonlarda yapılması da tanı zorluğuna yol açan engellerdir. Uygun tanı testinin belirlenmesi; testin duyarlılık, özgüllük, maliyet, kolaylık ve süre gibi özelliklerine ve hastanın klinik durumuna, teste uygunluğuna bağlı olarak değişebilmektedir 5,9,11. H. pylori infeksiyonlarının tanısında çok sayıda invaziv ve non-invaziv tanı yöntemleri kullanılmaktadır. İnvaziv ve non-invaziv yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri birbirine yakın değerlerde olup %90–100 arasında değişmektedir 11,12. Bakterinin izole edilmesine gereksinim duyulduğu durumlarda invaziv yöntemlere başvurulur. İnvaziv yöntemler; mide biyopsi örneklerinde histopatoloji ve boyalı inceleme, doku üreaz testleri ve kültür ile bakterinin direkt saptanması temeline dayanır. Non-invaziv yöntemlerle ise endoskopiye gereksinim duyulmadan serolojik testler, dışkı antijen testleri, idrar antikor testi, tükürük antikor testi ve üre solunum testleri yardımıyla bakterinin dolaylı yoldan saptanması amaçlanır. Tüm bu tanı yöntemleri içinde günümüzde H. pylori tanısında altın standart kabul edilmiş bir yöntem yoktur4,10.
İnvaziv tanı testleri için endoskopik girişim gerektiğinden, yüksek maliyet ve hasta için uygulanması zor olduğundan ilk tercih olarak seçilmeleri uygun olmayabilir. Bunun yanında H. pylori midede genellikle diffüz tarzda kolonize olmayıp, yama tarzında kolonize olur. Dolayısıyla invaziv testler tüm mide mukozasında H. pylori taramasını tam olarak yansıtmayabilir. Altın standart kabul edilen bir tanı testi araştırılan antijenin varlığı kadar yokluğunu da gösterebilmelidir yani duyarlılık ve özgüllük değerlerinin %95’ten büyük olması istenen sonuçtur1. Ancak kültür, hızlı üreaz testi, histolojik inceleme gibi invaziv testlerde yalancı negatiflik görülebilmektedir. İnvaziv tanı testlerinin avantajları ise, etkenin kültürde üretilmesi ile kesin tanı konulmasının yanı sıra, üretilen bakterinin antibiyotiklere karşı in-vitro duyarlılığı ve izole edilen bakteriden moleküler yöntemlerin uygulanabilmesine olanak tanımasıdır. Dispepsi şikayeti yanı sıra; 40 yaşın üstünde olan, ciddi-ağır semptomlar, ülser ve kanser şüphesi olan veya H. pylori eradikasyon tedavisine cevapsız vakalarda; invaziv tanı yönteminin bu avantajından yararlanmak için bu testler, sıklıkla ilk tercih olarak seçilebilmektedirler13,14.
Kültür, H. pylori tanısı için en özgül (%100) yöntem olmakla birlikte duyarlılığı %77–95 arasında değişmektedir. H. pylori infeksiyonlarının kültür ile tanısında bazı sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bunlar; H. pylori’nin, midede yama tarzında bulunması, güç üremesi, izolasyon ve tanımlama işlemlerinin zor olması, tecrübeli personel ve uzun zaman gerektirmesi ve örnek alınması sırasındaki hatalardan kaynaklanan yalancı negatiflik olasılığıdır4,13,15. Mide biyopsi örneklerinde kültürde H. pylori izolasyon sıklığı ile ilgili çalışmalarda farklı oranlar bildirilmiştir. Uygun kültür teknikleriyle H. pylori %80–90 üretilebilmektedir13,16,17. Ülkemizde yapılan son yıllardaki H. pylori kültür çalışmalarında, Keşli ve ark.18 2022 yılında yaptıkları çalışmada 278 vakanın mide biyopsi örneğini değerlendirmişler 140 (%50,3) hastada kültürde üreme bulmuşlar ve kültürün duyarlılık ve özgüllüğünü sırasıyla; %76,5 ve %88 tespit etmişlerdir.
Aladağ ve ark.16 100 vakalık çalışmalarında 34 (%34) vakada kültürde üreme gözlemlemişlerdir. %34’lük üreme oranını teknik yetersizlik ve kültürün yalancı negatiflik oranının yüksekliğiyle açıklamışlardır. Bir başka araştırmada ise, Kaya ve ark. 13 22 vakanın 13’ünde (%59) kültür pozitifliği bildirmişlerdir. Yurt dışında yapılan buna benzer çalışmalarda kültür pozitifliği; kronik antral gastritte %89–92, duodenal ülserde %88–93 olarak bildirilmiştir. Değişik serilerde kültür duyarlılığının %70–90 arasında özgüllüğünün ise %100 olduğu bildirilmektedir18-20.
Çalışmada saptanan %22’lik H. pylori izolasyon oranı düşük düzeyde kabul edilebilir. Örneğin taşınması, kültür için seçilen besiyeri, inkübasyon koşulları ve süresi yönünden önerilen standartlara uyulmuş olmasına karşın, bu düşük oranın olası nedenleri; kontaminasyon nedeniyle kolonilerin ayırt edilememesinden, örnek alımından kaynaklanan hatalardan, bakterinin midede diffüz dağılım göstermemesinden kaynaklanabilir. Çalışmamızda kültür ile H. pylori değerlendirilmesinde duyarlılık %34, özgüllük %94,1 olarak bulundu. H. pylori kültürü, H. pylori tanısı için özgüllüğü en yüksek yöntem olmasına karşın hem uygulama zorluğunun bulunması hem de değişik çalışmalarda duyarlılığının diğer yöntemlere göre düşük olması ve yalancı negatiflik oranının yüksek olması sonucu epidemiyolojik çalışmalarda tercih edilmemektedir.
H. pylori tanısında kullanılan üreaz testi, hızlı sonuç vermesi, kolay uygulanması, ucuz olması ve yapılan çalışmalarda kültür ile uyum göstermesi gibi nedenlerle tercih edilmektedir. Üreaz testinin en önemli engeli, materyalin başka üreaz pozitif bakterilerle kontamine olarak yalancı pozitif sonuçlar verebilmesi ve ilaç tedavilerinden etkilenmesidir. Westblom ve ark.21 üreaz testinin bir saatte okunması ile alınacak sonuçların başka üreaz-pozitif bakteri kontaminasyonlarının oluşturacağı yalancı pozitif sonuçları önleyeceğini söylemiştir. Bu çalışmada üreaz testi tüm olgularda ilk bir saat içinde incelenmesi sonucunda pozitif ya da negatif olarak değerlendirildi. Velai ve ark.22 yaptıkları çalışmada üreaz pozitifliğini %83, Büke ve ark.17 150 hastada uyguladıkları üreaz testinde %79 pozitiflik oranı bildirmişlerdir. 2019 yılında yapılan bir çalışmada Utku ve ark.23 99 vakadan 75 (%75,7) tanesinde üreazı pozitif ve duyarlılığını %100 özgüllüğünü ise %66.6 bulmuşlardır.
Bu araştırmada üreaz pozitifliği %66 olarak bulunurken, kültüre göre duyarlılığı %90, özgüllüğü ise %41 olarak bulundu.
Non-invaziv test ve tedavi stratejileri birinci basamakta yaygın olarak önerilmektedir2,3. Non-invaziv testlerden; üre nefes testleri ve dışkı antijen testleri, aktif infeksiyonu gösterirken, serolojik testler H. pylori ile bulaş olduğunu gösterir fakat şu anda mevcut aktif infeksiyon olduğunu göstermez. Non-invaziv tanı yöntemleriyle; bakterinin direkt izolasyonu ve acil endoskopik tanı gerektirecek alarm faktörlerine sahip vakalar dışındaki durumlarda; H. pylori’nin antijen veya antikorları araştırılarak indirekt tanısı konmaya çalışılır. H. pylori tanısında Non-invaziv H. pylori tanı yöntemleri endoskopik girişim gerektirmeyen, örnek eldesi ve çalışılması kolay, hızlı ve ucuzdur. Özellikle endoskopik incelemeye koopere olamayacak veya tolere edemeyecek çocuklar, psikiyatrik problemi olanlar, hepatik ensefalopatililer ve miyokart infarktüsü geçirmiş hastalarda tercih edilmektedirler. En sık kullanılan non-invaziv tanı testleri; serum antikor testleri, üre-nefes testleri ve dışkı antijen testleridir. Tüm bu özelliklerine rağmen tek başına non-invaziv bir test H. pylori tanısında yeterli kabul edilmemektedir.
H. pylori infeksiyonu çok güçlü mukozal ve hümoral immun yanıt oluşturan bir mikroorganizmadır ve IgM, IgA, IgG tipi antikor yanıtları oluşturur. İnfeksiyonun ilk haftalarında yükselen ve ortalama iki ay içinde düşen IgM tipi antikorlar ve mukozal immün yanıtı yansıtan IgA tipi antikorların yapılan araştırmalarda duyarlılık ve özgüllükleri en düşük olan testler oldukları tespit edildiğinden dolayı H. pylori enfeksiyonunu göstermede yeterli olamayacakları kabul edilmektedir. Serumda IgG tipi antikorların araştırılması ise genellikle hiç H. pylori tedavisi almamış hastalarda ve epidemiyolojik çalışmalarda tercih edilmektedir. Bir hastada H. pylori IgG’nin negatif bulunması genellikle H. pylori infeksiyonunun olmadığı yönünde değerlendirilir. Bir kez oluştuktan sonra, IgG tipi antikorların dolaşımda ne kadar süre kaldıkları belirsizdir. Uzun süre veya hayat boyu pozitif kalabilmektedir. Bu nedenle, eradikasyon tedavisi takibinde kullanışlı bir test olmadığı kabul edilmektedir. Serolojik testlerin avantajları, hiçbir özel ekipman ya da teknik gerektirmemeleri, ucuz olmaları ve birçok hastane veya klinik laboratuvarlarında yapılabilmeleridir. Bazı araştırmacılar H. pylori’ye karşı oluşan IgG antikorlarının duyarlılık ve özgüllüğünün %93’ten fazla olduğunu bildirmektedirler19. Çalışmada IgG antikor pozitifliği %46, duyarlılığı %55, özgüllüğü %51 bulunurken, IgA antikor pozitifliği %12, bu yöntemin duyarlılığı %27, özgüllüğü %89 olarak bulundu. Bu çalışmada IgG antikorlarının diğer çalışmalara oranla daha düşük oranlarda saptanmasının nedeni olgu sayımızın yetersiz olmasıyla açıklanabilir. IgA antikorlarının, bu çalışmada IgG antikorlarından daha düşük çıkması, bu antikorların salgısal antikor olmaları nedeniyle daha çok gastrik sıvıda bulunmasından ve serum düzeylerinin düşük olması sonucu yeterli duyarlılıkta saptanamamış olmasından kaynaklanabilir.
H. pylori tanısında kullanılan diğer bir tanı yöntemi ise bakteri antijenlerinin dışkıda araştırılmasıdır. Antijenler; ELISA HpSA ve immünokart HpSA yöntemleriyle araştırılabilmektedir. Her iki test de ucuz, kolay uygulanabilir olmaları, aktif infeksiyonu göstermeleri, ilaçlardan etkilenmemeleri ve eradikasyon tedavisi takibinde kullanılabilmeleri gibi özellikleri nedeniyle etkin tanı testleri olarak kabul edilmektedir. Bu testlerin üre nefes testi ve üreaz testine üstünlüğü, ilaçlardan etkilenmemeleridir7,25,26. Vaira ve ark.27 eradikasyon tedavisinin tamamlanmasından 7 gün sonra gaita antijen testinde pozitif sonuç alınmasının eradikasyonun başarısız olduğunu gösterdiği kararına varmışlardır. Wu ve ark.26 yaptıkları bir araştırmada bu iki H. pylori dışkı antijeni tespit metodunun güvenilirlik oranları yönünden farklı olmadığını bildirmişlerdir. Türkiye’de yapılan son yıllardaki HpSA çalışmalarında Gür ve ark.28 2022 yılında çalışmaya aldıkları 3349 gaita örneğinin 569 (%16,9) tanesinde H. pylori antijeni pozitif saptamışlardır.
Yine başka bir çalışmada 54 hastadan 28 (%51) tanesi HpSA pozitif bulunmuş duyarlılık ve özgüllükleri de sırasıyla %96-%93 olarak belirlenmiştir24. Çalışmamızda biz ImmunoCard HpSA’nın duyarlılığı %81, ELISA HpSA testinin duyarlılığını %72 olarak bulduk .
H. pylori infeksiyonu tanısının; hızlı, etkin ve güvenilir testlerle konularak, gerçek hastaların toplumda saptanması ve tedavilerinin yapılması önemlidir. H. pylori infeksiyonu tanısında kullanılan invaziv ve non-invaziv pek çok test bulunmakta ve bunların birbirlerine karşı avantaj ve dezavantajlarının bulunması tanı için uygun testin seçilmesinde belirleyici olmaktadır. Epidemiyolojik araştırmalar ve hiç eradikasyon tedavisi almamış dispepsi yakınmalı hastalarda serolojik test, dışkı antijen testi, üre nefes testi gibi non-invaziv testler ilk tercih olarak kabul edilebilirken, eradikasyon tedavilerinden yarar görmemiş veya endoskopik girişim gerektiren kliniği olan vakalarda; kültür, hızlı üreaz testi veya histolojik inceleme metodunun non-invaziv bir metotla kombinasyonu uygun olabilir.
H. pylori kültürü; zor, zaman alıcı ve tecrübeli personel gerektiren, duyarlılığı üreaz testine göre düşük bir tanı yöntemidir. Buna karşın üreaz testi hızlı, ucuz, kolay ve duyarlılığı oldukça yüksek bir tanı yöntemidir. Üreaz testinin, kültüre göre daha kolay uygulanabilir olması nedeniyle invaziv yöntem olsa da tanıda kullanılabileceği düşüncesindeyiz. Non-invaziv tanı metotlarından ImmunoCard HpSA ve ELISA HpSA testleri; örnek eldesi kolay, duyarlılıkları birbirine yakın, tanıda ve tedavi takibinde kullanılan etkin testlerdir. Non-invaziv birer test olan ImmunoCard HpSA ve ELISA HpSA testlerinin duyarlılığının üreaz testinin duyarlılığına yakın olması nedeniyle bu testlerin de tanıya yardımcı olabilecekleri düşünüldü. Bununla beraber ImmunoCard HpSA testinin ELISA HpSA’dan daha hızlı sonuç verdiği de akılda tutulmalıdır.
Sonuç olarak; H. pylori infeksiyonu tanısında üreaz testinin yapılamayacağı endoskopi uygulanma zorluğu olan vakalarda ImmunoCard HpSA ve ELISA HpSA gibi non-invaziv testlerin de uygulanmasının etkin bir tanı prosedürü olabileceği kanaatine varıldı.
)
)
)
)
