Araştırma ve Yayın Etiği: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan izin alınmıştır (No: 2020/900/84, Tarih: 17.11.2020).
Çalışma Mayıs 2014-Aralık 2019 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniğinde distal radius eklem içi parçalı kırık nedeniyle eksternal fiksatör veya volar plak uygulanan olguların dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ve uzun dönem takiplerine gelen olguların prospektif olarak poliklinik kontrollerinin yapılması ile gerçekleştirilmiştir.
Hastaların Seçilmesi ve Değerlendirilen Parametreler: Belirtilen tarihlerde distal radius parçalı eklem içi kırık nedeniyle eksternal fiksatör veya volar plak uygulanan hastalar arasından uzun dönem takiplerine gelen olgular belirlenmiştir. Bu olgulara telefon ile ulaşılarak poliklinik kontrolüne davet edilmiştir.
Çalışmaya alınma kriterleri:
- Distal radius eklem içi parçalı kırık nedeniyle cerrahi operasyon geçirmiş olmak
- İmplant olarak eksternal fiksatör veya volar plak uygulanmış olmak
- Hastaların orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi için uzun süreli takiplere gelmiş olması
- Hasta kayıtlarının ulaşılabilir olması
Dışlama kriterleri:
- Konservatif tedavi edilen hastalar
- Her iki el bileğinde kırık olması
- Eksternal fiksatör veya volar plak dışında bir implant ile tedavi edilmiş olmak
- Takiplere gelmemiş olmak
Hastane arşivinden dahil edilme kriterlerini karşılayan hastalar belirlenerek bu hastalar arasından basit randomizasyon ile 60 hasta seçilmiştir. Verilere erişim için ilgili birimden yazılı izin alınmıştır.
İncelenen Değişkenler: Çalışmaya katılmayı kabul ederek poliklinik kontrolüne gelen hastaların aydınlatılmış onamları alınarak yüz yüze görüşme tekniğiyle MAYO El Bileği Değerlendirme Formu doldurulmuştur. Olguların demografik verileri (yaş, cinsiyet), distal radius eklem içi parçalı kırık sınıflaması, ameliyat süresi, hastanede yatış süresi, takip süresi, gelişen komplikasyonlar ve revizyon sayısı kaydedilmiştir. Kırık sınıflaması AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) sınıflamasına göre yapılmıştır. Bu sisteme göre kırıklar oldukça detaylı olarak 9 ana gruba ayrılmaktadır. A tipinde kırıklar eklem dışı, B tipinde kısmi eklem içi, C tipinde kompleks eklem içidir 24.
Uygulanan Cerrahi Prosedür:
Volar plak grubu: Tüm hastalar supin pozisyonda, pnömotik turnike kullanılarak voler insizyonla opere edildi. Hastalara ameliyatın yarım saat öncesinde kiloya göre değişmekle birlikte 1-2 g intravenöz olarak Sefazolin Na profilaksisi uygulandı. Turnike basıncı hastanın sistolik kan basıncı dikkate alınarak hesaplandı. Volar longitudinal insizyon fleksör karpi radialis (FCR) tendonu ve palmaris longus arasından yapıldı. FCR kılıfı içinden derinleşildi. FCR ve radial arter laterale palmaris longusla beraber median sinir mediale ekarte edildi. Pronator quadratus kası radialde onarıma imkan verecek şekilde güdük bırakılarak “L” şeklinde kesildi ve distal radiusa ulaşıldı. Kırık redükte edildikten sonra, 1 veya 2 adet K teli ile geçici tespit yapıldı. Tüm hastalarda tespit materyali olarak sabit açılı anatomik volar plak uygulandı. Floroskopi ile tüm vakalar kontrol edildi. Kanama kontrolünün ardından katlar anatomik olarak kapatıldı. Volar plak uygulanan bir olguya ait preoperatif ve postoperatif direkt grafi görüntüleri Şekil 1’de gösterilmiştir.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Şekil 1: Sağ taraf radius distal intraartiküler kırığı tanısıyla volar plak uygulanan bir olguya ait preperatif ve postoperatif direkt grafi görüntüleri (A: preoperatif anterior, B: postoperatif anterior, C: preoperatif lateral, D: postoperatif lateral) |
Eksternal fiksasyon grubu: Tüm hastalar supin pozisyonunda opere edildi. Ameliyatın yarım saat öncesinde kiloya göre değişmekle birlikte 1-2 gr intravenöz olarak Sefazolin Na profilaksisi uygulandı. Skopi kontrolünde kapalı redüksiyon uygulandıktan sonra 2. metakarp şaftına 2 adet 2-3 mm şanz vidası yerleştirildi. Bu iki pin metakarp başına ve bazisine en az 3 mm uzaklıkta olacak şekilde şaftın her iki ucuna yerleştirildi. Distaldeki pin ekstansör tendonu zedelemeden ve sabitlemeden yerleştirildi. Bunun için metakarpofalangeal eklem pasif olarak 90º’ye getirilerek tendonun ulnara deplase olması sağlandı. Lateral olarak bakıldığında her iki pin arasında 40-60º’lik bir açı oluştuğu görüldü. Sagittal planda ise 30-40º’lik bir açıyla pinlerin doğru şekilde yerleştirildiği kontrol edildi. Radius şaftına yerleştirilen pinler ise adduktor pollicis longus ile ekstensor pollicis breves kaslarının arasından geçecek ve bu yapıları penetre olmayacak şekilde yerleştirildi. Bu yapılar başparmak hareketiyle kolayca tespit edildi. Şanzlar ekstansör digitorum komminis ile ekstansör digitorum komminis longus kaslarının arasında 30-40º açıyla (sagittal planda) gönderildi. Pinler elle gönderildi ve hafifçe karşı kortrekse penetre olması sağlandı. Dört pin yerleştirilip kendi aralarında bar sistemi kuruldu. Skopi altında inklinasyon ve eklem içi basamaklanma, redüksiyon kontrol edilip barlar arası klemplerle sabitlendi. Pin diplerine pansuman yapılarak operasyon sonlandırıldı.
El Bileği Fonksiyonel Değerlendirmesi: MAYO El Bileği Skorlaması (MEBS) kullanılarak klinik değerlendirme yapıldı. Bu skorlama sisteminde hastaların ağrı, fonksiyonel durumu (çalışabilme durumları), eklem hareket açıklığı ve kavrama gücü değerlendirilmektedir. Bu 4 başlığın her birine 25 üzerinden bir puan verilmektedir. Her olgunun alabileceği en yüksek puan 100’dür. Ölçekten alınan toplam puan 90-100 arasında ise mükemmel, 80-89 arasında ise iyi, 60-79 arasında ise vasat, 60’ın altında ise kötü olarak değerlendirilir 25.
İstatistiksel Analiz: Araştırmada çalışmanın gücü G Power 3.1.9.2 paket programı ile hesaplanmıştır. Buna göre Williksen ve ark. 16’ın çalışmasında saptanan MAYO skorları göz önünde bulundurularak yapılan analizde; hata payı 0.05 (alfa) ve araştırmanın gücü (power) 0.95 olarak hesaplama yapıldığında her iki grupta 26’şar kişinin yer almasının gerektiği belirlenmiştir. Takip sırasında hasta kaybı yaşanabileceği ya da verilerde eksiklik olabileceği ön görülerek yüzde 10 daha fazla hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Araştırmadaki diğer analizler SPSS v21 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programında yapıldı. Normal dağılıma uygunluk kontrolü için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Nicel değişkenler normal dağılıma uygunluk durumuna göre ortalama ± standart sapma veya ortanca (en küçük değer - en büyük değer) olarak, nitel değişkenler sıklık (yüzde) olarak verildi. Normal dağılıma uygun olan nicel değişkenler bağımsız örneklemlerde t testi ile, normal dağılıma uygun olmayan nicel değişkenler Mann Whitney U testi ile analiz edildi. Nitel değişkenlerin analizinde ki-kare testi veya Fisher'in kesin testi kullanıldı. P<0.05 değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.