Gereç ve Yöntem: 2012 ile 2021 yılları arasında anamnezinde TOT operasyon öyküsü bulunup meş eksizyonu yapılan 10 hastaya ait bilgiler geriye dönük olarak değerlendirildi. Bu hastalara ait fizik muayene bulguları, üre, kreatinin, tam idrar tahlili ve idrar kültürü değerleri, yaş, kronik hastalık varlığı, sürekli ilaç kullanımı gibi bilgiler kaydedildi. Operasyon süresi, meşin total veya parsiyel çıkarımı, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişimi, ortalama hastanede kalış süreleri gibi veriler de not edildi.

Bulgular: Çalışmaya alınan 10 hastanın ortalama takip süresi 32.6 ay olarak bulundu. Meş çıkarımı yapılan iki hastamızda (%20) mevcut şikayetler ile birlikte fizik muayenede gözlenebilen meşin vajinal ekspojuru var iken, dört hastada (%40) belirgin kasık ağrısı ve vajinal hassasiyet tespit edildi. Premenopozal kadınlardaki temel şikayet disparoni ve kasık ağrısı iken postmenapozal hastalardaki şikayetler genellikle tekrarlayan üriner enfeksiyon ve vajinal ağrı şeklinde olmuştur. Hastaların 8’inde (%80) TOT operasyonundan başarı sağlanamadığından Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) devam ederken, bu durum meş eksizyonundan sonra da aynı oranda saptanmıştır.

Sonuç: Meşin tamamen veya parsiyel eksizyonu durumunda, eksizyonun olası komplikasyonları ve ameliyat sonrası artan ve tekrarlayan SÜİ ve pelvik organ prolapsusu (POP) riski konusunda hastalar uyarılmalıdır. Meşle ilişkili pelvik ağrının doğası gereği çok faktörlü olması ve tedavisinin çok zor olabileceği, meşin çıkarılmasının semptomları tamamen hafifletmeyebileceği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.

Günümüz stres inkontinans tedavisinde tercih edilen en popüler yöntem midüretral sling (MÜS) uygulamasıdır. SÜİ’nin cerrahi olarak düzeltilmesi için sentetik meş materyalinin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Transobturator tape (TOT) MÜS cerrahisinde benzer cerrahi başarı oranı, düşük komplikasyon oranı ve kısa operasyon süresi ile diğer cerrahi yöntemlere göre daha popüler bir yöntem haline gelmiştir ².Vajinal meş kullanımı, en yaygın olanları meş erozyon/ekstrüzyon, vajinal ağrı ve disparoni olan bir dizi potansiyel komplikasyon ile ilişkilidir. Transobturator tape yönteminde kullanılan sentetik meşin vajinal erozyonu TOT sonrası gözlenebilen önemli komplikasyonlardan biridir. Vajen duvar kesisisinin yetersiz kapatılması, geniş veya yanlış diseksiyon planı, yara enfeksiyonu, meş reddi, erken cinsel aktivite, meş yuvarlanması ve anormal vajinal epitelyum; en çok suçlanan faktörler arasındadır. Obezite, diyabet veya menopoz gibi risk faktörleri de hasta kaynaklı olabilecek risk faktörleridir. Literatürde meş erozyon oranı %1 ile %10.9 arasında bildirilmiştir ³. Meş kullanıma bağlı olarak uzun süreli vajen, uyluk, kasık ve kalça ağrısı, ve disparoni de sık bildirilen komplikasyonlar olup işlem sonrası ağrı yaşayan hastaların oranı %5 ile %26 arasında değişebilmekte ve ağrı etyolojisini araştıran poliklinik başvurularına neden olabilmektedir ⁴.

Bu çalışmada son 10 yıl içinde kliniğimizde TOT operasyonu sonrası meş çıkarımı yaptığımız hastaların demografik özelliklerini, preop verilerini, cerrahi gerçekleştirdiğimiz hastalardaki başarı ve komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Üniversitemiz veri tabanından 2012 ile 2021 yılları arasında anamnezinde TOT operasyon öyküsü bulunup meş eksizyonu veya ekstraksiyonu yaptığımız hastalara ait bilgilere ulaşıldı. Bu hastalara ait fizik muayene bulguları, üre, kreatinin, tam idrar tahlili ve idrar kültürü değerleri, yaş, kronik hastalık varlığı, sürekli ilaç kullanımı gibi bilgiler kaydedildi. Operasyon süresi, meşin total veya parsiyel çıkarımı, intra ve postopratif komplikasyon gelişimi, ortalama hastanede kalış süreleri gibi veriler de değerlendirildi.

Çalışma verilerinin değerlendirilmesinde Microsoft Excel programının fonksiyon hesaplamaları kullanıldı. Bulunan sonuçlarla tablolar oluşturuldu.

Cerrahi Teknik: Tüm hastalara gerekli cerrahi arınma ve uygun örtünme sağlandıktan sonra no:18 iki yollu foley sonda takıldı. Litotomi pozisyonunda üretranın yaklaşık 1 cm altında vajen ön duvarına hidrodiseksiyon sonrası ters U insizyonu yapıldı. Meş erozyonu olan hastaların vajen ön duvarında tespit edilebilen meşleri bulunup parsiyel olarak çıkarılırken vajen, uyluk ağrısı ve disparoni tarif eden hastaların ise meşleri iskiopubik ramusa kadar çevre dokulardan disseke edilerek parsiyel olarak çıkarılmıştır (Şekil 1). Üretra bütünlüğü ve olası fistül açısından mesane ve üretraya metilen mavisi verilerek sızdırmazlık kontrolü sağlandı. Üretra veya mesanede erozyon saptanan vakalarda üretra veya mesane 3.0 vicril ile onarılıp uygun vakalar çevre dokular ile uygun olmayan vakalarda ise martius flep destekli olarak onarım yapıldı. Kanama kontrolü sağladı. Dokular enfeksiyon gelişimini önlemek amacıyla povidin iyot ile irrige edildi. Vajen ön duvarı katlarına uygun olarak kapatıldı. Operasyon sonrası 1. günde çıkarılmak üzere vajene oksitetrasiklin ve povidin iyotlu bir adet rulo kondu işleme son verildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Eksize edilen meş

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Çalışmada yer alan hastalar ile ilgili demografik ve genel bilgiler

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastalara ait operatif ve post operatif veriler

Operasyonlarda meş olarak kullanılan malzemenin tipi ve özellikleri de cerrahi başarı ve komplikasyon oranı için önemli bir faktördür. Meş çeşitleri, polimerin tipine, fiberlerin doğasına, ağırlığına, gözenek genişliğine ve por düzenine göre ayrılır. Bu farklılıklar vücut içinde çeşitli komplikasyonlarla sonuçlanırlar ¹⁰. SÜİ'nin sentetik meş ile cerrahi tedavisini takiben meş erozyonu için risk faktörleri geleneksel olarak üç kategoriye ayrılmıştır. Bunlar hasta, meş ve teknik veya prosedürle ilgili faktörlerdir ¹¹. Hasta faktörlerinin analizinde; ileri yaş, diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara kullanımı, POP veya inkontinans için geçirilmiş vajinal cerrahi, 2 cm’den büyük vajinal kesi uzunluğu, postoperatif komplikasyonlar için tekrarlayan vajinal kesi gibi durumların artmış meş erozyonu riski ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur ¹². Ürogenital atrofi ve post menapozal durum yaşlı popülasyonlarda meydana gelir ve bu, muhtemelen daha yüksek meş erozyonu riski ile birlikte daha düşük doku kalitesine yol açabilir. Bu bulgu, yüksek yaş ile vajinal meş erozyonu arasında bir ilişki olduğunu gösteren diğer çalışmalar tarafından desteklenmektedir ^13,14. Meş yerleştirme ve meş erozyonu arasındaki süre 6 ay ile 6 yıl arasında değişmektedir ¹⁵. Bu çalışmadaki hastaların yaş ortalamasının yüksek olması ve çoğunluğunun post menapozal olması meş erozyonu oluşumu açısından literatür ile uyumlu bulunmuştur. Konservatif tedavi genellikle meşe bağlı ağrı az veya maruziyet alanı küçükse ve hasta asemptomatik ise önerilir. Gözlem, topikal östrojenler veya antiseptikler, sistemik veya topikal antibiyotiklerin kullanımı bu tedavinin seçenekleri arasında yer alır ¹⁶. Küçük erozyonların (<0.5 cm) konservatif bir şekilde yönetilebileceği bulunmuştur. Daha büyük maruziyetlerin (4 cm'ye kadar) konservatif tedaviyle iyileşmesi olası değildir ve tipik olarak cerrahi tedavi gerektirir ¹⁷. Abdel-Fattah ve Ramsay ¹⁸ meş ile ilgili komplikasyonlarla başvuran 289 hastadan oluşan serilerinde hastaların %10'luk bir kısmında meş erozyonu tespit etmişler; bu hastaların %97'si başlangıçta konservatif olarak tedavi edilmesine rağmen sonuç olarak hepsine cerrahi müdahale gerekmiştir. Bu çalışmada yer alan hastalara erozyon alanları büyük, muayenede tespit edilen ağrı sahası geniş olduğu için konservatif tedavi uygulanmadı.

TOT operasyonu sonrası erken dönemde gözlenen komplikasyonlardan biri de ağrıdır. Yapılan çalışmalarda bu oranın %2 ile %10 arasında değiştiği bildirilmiştir. Cerrahi prosedür, klinik özellikler ve operasyon bölgesi, kronik postoperatif ağrı gelişme riskini belirleyen faktörleri oluşturur ^4,19. Hastaların çoğunda oluşan ağrı genellikle geçici olup birkaç ay içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ancak, uzun süreli devam eden ağrılarda hastaların ağrı etyolojisini araştıran algoloji, fizik tedavi vb. polikliniklere başvurduğu bilinmektedir. Kalıcı pelvik ağrının ayırıcı tanısı kas gerginliği, osteitis pubis, inflamasyon veya sinir tuzaklarını içerebilir. TOT sonrası ağrının oluşum mekanizmaları arasında addüktör kas veya periferik obturator sinirin dallarına yakın yerde yatan meşe karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonu, obturator membran ve kaslara karşı oluşan travma sayılabilir. Bununla birlikte, TOT sonrası ağrı nedeni ile meş çıkarılması için reoperasyon oranının düşük olduğu gösterilmiştir (9 yılda %1.1) ²⁰. Meşin cerrahi olarak çıkarılması, en iyi orta vadeli analjezik sonuçları sağlar. Pelvik veya perineal ağrı için MÜS revizyonunun ameliyat sonrası 2 ayda vakaların %63.3'ünde ağrıda %50 azalmaya yol açabileceği bildirilmiş ancak vakaların %51’inin tekrarlayan SÜİ riski ile karşı karşıya olduğu gösterilmiştir ²¹. Vajinal/pelvik ağrı ile birlikte etkilenen alanın geniş olması, semptomların şiddetli olması ve/veya mesane veya bağırsak tutulumu durumunda komplet meş eksizyonu önerilmiştir ²². Değerlendirdiğimiz hastaların ikisinde eşlik eden mesane ve üretra yaralanması olduğu için, diğerlerinin ise ağrı şiddetlerinin fazla olmasından dolayı komplet meş eksizyonu yapıldı.

Meş çıkarılması sonrası gelişen de novo urgency veya SÜİ’nin daha da kötüleşmesi, meşin subüretral kısmının çıkarılmasıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir. MÜS'in kısmen veya tamamen çıkarılması ise SÜİ nüksü için öngörücü bir faktör değildir ²¹. Bu çalışmada meş eksizyonu sonrası SÜİ oranı yüksek bulunmuştur ancak hastalarımızın büyük çoğunluğunun operasyon öncesinde de SÜİ’nin var olduğu akılda tutulması gereken bir noktadır. Meş eksizyonu sonrası SÜİ'nin sonraki tedavisi zor olabilir. Bu tür hastalarda daha fazla polipropilen meş kullanılması düşünülmez, nitekim eksizyondan kaynaklanan retropubik skar, olası yeni müdahaleyi daha karmaşık hale getirebilir. Bununla birlikte SÜİ için tekrarlayan cerrahinin ilk cerrahiden daha az etkili olduğu aşikardır ^23,24. Bu nedenle cerrahların önemli bir kısmı yeni operasyon konusunda çekingen kalmaktadır.

Kadınlarda idrar kaçırma problemleri üroloji ve kadın doğum uzmanlarının günlük klinik pratiklerinde sıklıkla karşılaştıkları problemlerdir. Yapılacak olası ürodinamik incelemelerin uygulanması ve yorumlanması, üretra- mesane anatomisine hakimiyet vb. avantajlardan dolayı idrar kaçırma ameliyatlarında ürologların bir adım daha ön plana çıktığını düşünmekteyiz. Nitekim çalışmanın sonunda müdahale edilen hastaların %80’nin ilk girişiminin kadın doğum uzmanları tarafından yapıldığı tespit edildi. Ancak bu konuda yine de kesin yargıya varabilmek için geniş serili ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Meş eksizyonu sonrası en önemli postoperatif komplikasyonlar hematom, İYE, idrar retansiyonu, yara enfeksiyonu, deri altı apse, fistül oluşumu ve üreter tıkanıklığıdır ²⁵. Bunlar içinde en sık görülenleri İYE ve vajinal yara yeri enfeksiyonlarıdır. Bu çalışmada opere edilen hastalardan ikisinde postoperatif yara enfeksiyonu gelişmiş olup uygun antibiyotik ile tedavi edilmişlerdir.

Sonuç olarak; vajinal meş kullanımı, meş erozyonu, vajinal ağrı ve disparoni gibi bir dizi potansiyel komplikasyon ile ilişkilidir. Küçük, minimal semptomatik meş maruziyeti alanlarının yönetimi için genellikle başlangıçta konservatif yöntemler denenmeli. Bununla birlikte, semptomatik hastalar için, parsiyel veya tam mesh eksizyonunu içerebilen cerrahi müdahale genellikle gereklidir. Fokal erozyon veya ağrı, düşük komplikasyon oranlarıyla parsiyel meş eksizyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Yaygın vajinal ağrı, geniş meş açıklığı ve meşin mesane veya üretra gibi bitişik organlara ekstrüzyonu olan hastalarda tam meş eksizyonu alternatif bir seçenek olabilir. Ancak, meşin tamamen veya parsiyel eksizyonu durumunda, eksizyonun olası komplikasyonları ve ameliyat sonrası artan tekrarlayan SÜİ ve POP riski konusunda hastalar uyarılmalıdır. Meşle ilişkili pelvik ağrının doğası gereği çok faktörlü olması ve tedavisinin çok zor olabileceği, meşin çıkarılmasının semptomları tamamen hafifletmeyebileceği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.

TOT operasyonu ile meş erozyonu veya komplikasyon gelişimi açısından geçen sürenin tam olarak tespit edilememesi, meş çıkarılması ile ilgili olası demografik verilerin (yaş, menapoz, eşlik eden prolapsus cerrahisi, daha önce geçirilmiş vajinal girişim vb faktörler) gelişen komplikasyonlarla ilişkisinin ortaya konamaması, vaka sayısının sınırlı olması ve çoğunluğunda SÜİ’nin devam ediyor olması gibi faktörler çalışmanın kısıtlayıcı noktaları olmuştur. Ülkemizde TOT sonrası nadir görülen ancak tedavisi sıkıntılı olan bu patoloji ile ilgili yaptığımız çalışmanın literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.

1) Abrams P, Cardozo L, Fail M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committe of the international Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21: 167-178.

2) Delmas V. Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 2005; 48: 793-798.

3) Dalpiaz O, Knopf HJ, Orth S, et al. Mid-term complications after placement of the male adjustable suburethral sling: A single center experience. The Journal of Urology 2011; 186: 604-609.

4) Dobson A, Robert M, Swaby C, et al. Trans-obturator surgery for stress urinary incontinence: 1-year follow-up of a cohort of 52 women. International Urogynecology Journal 2007; 18: 27-32.

5) Daneshgari F, Kong W, Swartz M. Complications of mid urethral slings: Important outcomes for future clinical trials. The Journal of urology 2008;180: 1890-1897.

6) Cholhan HJ, Hutchings TB, Rooney KE. Dyspareunia associated with paraurethralbanding in the transobturator sling. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010; 202: 481.

7) Ford AA, Rogerson L, Cody JD, et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD006375.

8) Brubaker L, Norton PA, Albo ME, et al. Adverse events over two years after retropubic or transobturator midurethral sling surgery: Findings from the Trial of Midurethral Slings (TOMUS) study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 498 e1.

9) Keltie K, Elneil S, Monga A, et al. Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: An 8 year study of 92,246 women. Sci Rep 2017; 7: 12015.

10) Bülent Katı, Kemal Gümüş, Hasan Anıl Kurt. Stres inkontinansı olan hastalarda transobturator tape operasyonu komplikasyonu ve sonuçlarının değerlendirilmesi. Kafkas J Med Sci 2018; 8: 77-82.

11) Latthe PM. Review of transobturator and retropubic tape procedures for stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 331-336.

12) Kokanali MK, Doğanay M, Aksakal O, et al. Risk factors for mesh erosion after vaginal sling procedures for urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 177: 146-150.

13) Deffieux X, de Tayrac R, Huel C, et al. Vaginal mesh erosion after transvaginal repair of cystocele using Gynemesh or Gynemesh-Soft in 138 women: A comparative study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 73-79.

14) Araco F, Gravante G, Sorge R, et al. The influence of BMI, smoking, and age on vaginal erosions after synthetic mesh repair of pelvic organ prolapses. A multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 772-780.

15) Natale F, Illiano E, Marchesi A, et al. Transobturator Tape: Over 10 Years Follow-up. Urology 2019; 129: 48-53.

16) Marks BK, Goldman HB. Controversies in the management of mesh-based complications: a urology perspective. Urol Clin North Am 2012; 39: 419-428.

17) MacDonald S, Terlecki R, Costantini E, et al. Complications of transvaginal mesh for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: Tips for prevention, recognition, and management. Eur Urol Focus 2016; 2: 260-267.

18) Abdel-Fattah M, Ramsay I. West of Scotland Study Group. Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. Bjog 2008; 115: 22-30.

19) Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: riskfactors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625.

20) Berger AA, Tan-Kim J, Menefee SA. Long-term risk of reoperation after synthetic mesh midurethral sling surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2019; 134: 1047-1055.

21) Leonard G, Perrouin-Verbe M-A, Levesque A, et al. Place of surgery in the management of post-operative chronic pain after placement of prosthetic material based on a series of 107 cases. Neurourol Urodyn 2018; 37: 2177-2183.

22) Bergersen A, Hinkel C, Funk J, et al. Management of vaginal mesh exposure: A systematic review. Arab J Urol 2019; 17: 40-48.

23) Goodall EJ, Cartwright R, Stratta EC, et al. Outcomes after laparoscopic removal of retropubic midurethral slings for chronic pain. Int Urogynecol J 2019; 30: 1323-1328.

24) Baron M, Le Normand L, Paret F, et al. Management of post-operative urinary incontinence after midurethral sling explantation for pelvic or perineal pain. Int Urogynecol J 2022; 33: 1001-1006.

25) Tijdink MM, Vierhout ME, Heesakkers JP, et al. Surgical management of mesh-related complications after prior pelvic floor reconstructive surgery with mesh. Int Urogynecol J 2011; 22: 1395-1404.