Dizdeki OA ağrısının tedavisi için mevcut tedavi kılavuzları farmakolojik olmayan müdehalelerin (egzersizler ve manuel terapi gibi) kullanımı önerilmekle beraber diz içi enjeksiyonlar günümüzde sık kullanılmaktadır
6. Tek bir IA triamsinolon asetonid enjeksiyonu ile tedavi, klinik çalışmalarda plaseboya göre dizde OA ağrısı olan hastalarda ağrıda belirgin bir rahatlama sağladı. WOMAC skoru kullanılarak değerlendirildiğinde, triamsinolon asetonid ağrı, sertlik ve fiziksel işlevde önemli iyileşmeler yaşadılar
7. Bu çalışmada hastaların İA steroid uygulaması sonrasında WOMAC skoru ile değerlendirildiğinde özellikle ağrı ve fiziksel fonksiyon açısından erken dönemde olumlu sonuçlar verdiği izlendi. Ancak elde edilen etki ilk hafta sonrasında azalarak 6.ay’da önemli ölçüde azalmış oldu. Bu konuda yapılan bir çalışmada İA steroid enjeksiyonunun etkisinin 1-2 hafta kadar devam ettiği ve elde edilen rahatlamanın beraberinde kullanılan analjezik kaynaklı olabileceğini öne sürmüştür
8. 2015 yılında 14 meta-analizin sistemik bir incelemesi, İA hyaluronat enjeksiyonlarının tatmin edici sonuçları olduğunu gösterdi
9. Ancak bazı meta-analizlerde sonuç aynı değildi, I-HA'yı eklem içi plasebo enjeksiyonuyla karşılaştıran çalışmalardan elde edilen sonuçlar plasebo ile anlamlı fark olmadığını gösterdi
10. Enjeksiyondan sonraki ilk 4 hafta boyunca en fazla ağrı kesici sağlayan I-CS ile karşılaştırıldığında, I-HA 5 ve 13 haftada daha iyi sonuçlar gösterdiğini ve I-CS'ye kıyasla I-HA'nın etkisinin 26 haftaya kadar devam ettiğini gösteren çalışmalar mevcuttur
11. Smith et al.
12 I-HA ile tedavi edilen hastaların WOMAC skorunu kombine bir I-HA/CS ile tedavi edilenlerle karşılaştırdı ve kombinasyon enjeksiyonu ile tedavi edilenlerin 52 haftaya kadar ağrı skorlarında iyileşme olduğunu, ancak toplam WOMAC skorlarında değişiklik olmadığını buldu. Bizim çalışmamız benzer şekilde kombine tedavi uygulanan hastaların WOMAC skorlarında daha uzun sure olumlu sonuçlar gözlendi. Kombine uygulamada CS'nin etkileri azaldıkça, ağrı skorunda azalmanın büyük bir oranına HA aracılık ettiği varsayıldı. Bannuru ve ark
13 CS enjeksiyonları ve HA enjeksiyonları arasında 8-12 haftalarda benzer ağrı rahatlaması olduğunu göstermişler. Çalışmamızda ilk haftada benzer özellik gösterdikleri görülmüştür. Diz OA'lı hastalarda ağrı tedavisi için HA'nın klinik etkinlik ve güvenilirliğini metilprednizolonla karşılaştıran bir meta-analizde 26 hafta boyunca WOMAC ağrı, fiziksel fonksiyon ve sertlik skoru açısından eklem içi enjeksiyonun metilprednizolondan aşağı olmamasıydı
14. Bu çalışmada benzer şekilde 1. Hafta sonrasında eklem içi steroid uygulamalarının, HA uygulamasına WOMAC ağrı, fiziksel fonksiyon ve sertlik skorlamasında üstünlüğü olmadığı görülmüştür. Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, CS ve HA'nın kombine IA enjeksiyonlarının hem kısa hem de uzun vadeli sonuçlarda ağrı, fiziksel fonksiyon ve sertlik skorlarında tek başına HA'dan daha üstün olduğunu göstermiştir
15. Yine bu konuda yapılan başka bir çalışmada diz OA tedavisinde intraartiküler HA ve CS'nin etkinlik ve güvenliğini karşılaştırmak için bir meta-analizde. Kısa vadede (1 ay) ağrı için intraartiküler HA ve intraartiküler KS'nin benzer etkinliğe sahip olduğunu ve 3 ay sonra intraartiküler HA'nın CS'den daha etkili olduğu gösterilmiştir
16. Yapılan bu çalışmada 3. ay ve sonrasında HA enjeksiyonlarının CS enjeksiyonlarından WOMAC Ağrı Fiziksel Fonksiyon ve Sertlik değerlendirildiğinde daha iyi skorlara sahip olduğu görüldü. Bunun yanısıra komine enjeksiyonlarda 3.ay ve 6.ay WOMAC skorları diğer iki gruba gore istatistiksel olarak anlamlı daha iyi skorlara sahip olduğu görüldü. İntraartiküler CS, OA hastalarının semptomlarında kısa vadede iyleşmesine katkı sağladığını. ancak, uzun vadede önemli ölçüde etkinliğinin azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur
17,18. Yine eklem içi CS enjeksiyonunun hızlı etkisi iyi bilinmektedir, ancak tekrarlayan enjeksiyonların uzun vadeli sonucu bilinmemektedir
19. Bununla birlikte, tekrarlayan yüksek doz CS, proteoglikan ve HA sentezini aşağı regüle ederek eklem kıkırdağının yenilenmesini engelleyebilir. Eklem içi CS enjeksiyonu tipik olarak ilk haftalarda OA ile ilişkili ağrıyı azaltır. Ancak HA ilerleyen haftalarda daha fazla etkinliğe sahiptir
20. Diz fonksiyonel olarak değerlendirildiğinde bu konuda daha once yapılan bir çalışmada HA ve CS uygulanan her iki gruptaki hastalar enjeksiyondan sonraki ilk 3 ayda fleksiyonda iyileşme bildirdiler. 6. ayda, HA&CS kombine uygulama grubunda HA grubuna kıyasla ortalama değişiklik daha fazla olarak izlendi. Bu çalışmada enjeksiyon sonrasında 3 ve 6. aylarda fonksiyonel sonuçlar kombine uygulamada daha iyi olduğu görüldü.
Sonuç olarak, HA ve CS ile birlikte tedavi gören hastalar, tek başına HA veya tek başına CS alanlara göre ağrıda azalma ve diz fonksiyonlarında daha hızlı iyileşme yaşadılar. Bununla birlikte, HA ve CS'nin kombine kullanımı, enjeksiyondan sonraki 3 ve 6.ayda ağrı kontrolü, diz fonksiyonu ve hareket açıklığı açısından HA'dan genel olarak daha iyiydi. HA, eklem kıkırdağına yapışarak kıkırdağı CS erozyonundan koruyabilir ve CS uygulamasının güvenliğini artırabilir. Bununla birlikte, bu koruyucu etkinin altında yatan biyolojik mekanizmaları araştırmak için daha fazla in vivo çalışmaya ihtiyaç vardır. Özellikle pandemi döneminde tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de gonartroz tedavisi amaçlı cerrahi işlemler düşüş göstermiş olup alternatif olarak konservatif tedavi amaçlı kullanılan eklem içi enjeksiyonlar etkinlik olarak değerlendirilmiştir. Yapılan bu çalışmanın kısıtlılıkları, tek merkezli olması ve advers etki yönünden değerlendirilme yapılmaması sayılabilir.
)
)
)
)
)
)
)
