Üst GİS kanaması ile yatan (yaş ortalaması 45.4±15.2, 22 erkek, 20 kadın) toplam 42 hasta çalışmaya alındı. Olguların hepsine yatış anında endoskopi yapılarak korpus ve antrumdan biyopsiler alındı, hızlı üreaz testi ve histolojik olarak Hp varlığı değerlendirildi. Tüm olguların dışkı örnekleri alınarak –20ºC’de saklandı. Hp pozitif olgulara 7 gün süreyle Maastricht konsensusuna uygun olarak proton pompa inhibitörü 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 yada ranitidin-bizmut sitrat 500 mg 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 verildi. Tedavi bitiminden itibaren 3, 7, 14 ve 28. günlerde dışkı örnekleri alınarak HpSA bakıldı. Tanı yöntemlerinden histolojik olarak Hp değerlendirilmesi altın standart olarak kabul edildi.

İlk endoskopilerinde 28 olguda (%66.7) duodenum ülseri, 14 olguda (%33,3) mide ülseri tespit edildi.Hastaların 30’unda (%71.4) histoloji ile Hp pozitif bulundu. Eradikasyon tedavisi alan 25 olgunun 18’inde (%72) Hp eradike edildi, 7 hastada (%32) eradikasyon sağlanamadı. Tüm olgularda 3. gün HpSA değerlerinde hızlı bir düşüş izlendi. Başarılı eradikasyon sağlanan 18 olgunun 3, 7, 14 günün sonunda HpSA değerinin cut-off altında kalanların oranı sırası ile;%61.1, %94.5, %100’dü. Eradikasyon sağlanamayan 7 olgunun 3, 7, 14 gün sonra HpSA değerinin cut-off üstünde olanların oranı sırası ile;%71.4, %85.7, %85.7’di.

Sonuç olarak fekal antijen testi ile üst GİS kanamalı hastalarda tedavi sonrası 2 hafta gibi kısa bir dönem sonrasında Hp eradikasyonun tespiti mümkündür.

Helicobacter pylori (Hp) ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) peptik ülser oluşumuna ve kanama gibi ülser komplikasyonlarına sebep olan en önemli iki faktördür ^5,6. Hp’ nin eradadikasyonu ülser nüksünü ve peptik ülsere bağlı tekrar kanamaları azaltmaktadır ^7-10. Hp eradike edilmediğinde 1-2 yıl içinde tekrar kanama oranı %30 dur, eradikasyonun sağlandığı kişilerde ise bu oran %1-2’lere kadar düşmektedir. Dolayısıyla üst GİS kanamalarına yaklaşımda Hp’ nin eradikasyonu önemli bir gerekliliktir ^1,11,12.

Hp’nin tanısı için invaziv (hızlı-üreaz testi, histoloji, kültür) ve non-invaziv (seroloji, üre nefes testi, fekal antijen testi) olmak üzere çeşitli yöntemler mevcuttur. İnvaziv tekniklerde endoskopi ile alınan biyopsi materyali kullanılır. Non-invaziv teknikler hasta uyumu sebebiyle giderek daha popüler olmaktadır. Tedavi sonrası değerlendirmede de non-invaziv teknikler tercih edilmektedir ¹³. Seroloji hem aktif hem de geçirilmiş enfeksiyonda pozitif sonuç vermektedir. Başarılı bir eradikasyon tedavisinden ancak aylar sonra antikor titresi tedavi öncesine göre düştüğünden, tedavi sonrası kontrol için uygun bir yöntem değildir ¹⁴. Maastricht 2-2000 konsensus konferansı tedavi sonrası Hp tespiti için üre nefes testi yada HpSA’ yı (Helicobacter pyori Stool Antigen test) önermektedir ¹⁵. Üre nefes testi tedavi öncesi ve tedaviden 4 hafta sonra kullanılabilen güvenilir bir yöntem olmasına rağmen; pahalı oluşu, özel ekipmanlara ihtiyaç duyması, 14C üre nefes testinde radyoaktif madde alımı bu yöntemin kullanımını sınırlayan sebeplerdir. ¹⁶. Son yıllarda kullanıma giren HpSA, feçesde Hp antijenlerinin ELISA yöntemi ile tespitini sağlamaktadır. Tedavi öncesi ve sonrası kullanılabilen bu test üre nefes testine göre daha ucuz olup, pahalı ekipmanlara ihtiyaç duymamaktadır ^17,18. Her ne kadar Maastricht 2-2000 konsensus konferansında Hp eradikasyon tedavisinden 4 hafta sonra kontrol önerilse de, tedavi bitiminden 2 haftadan daha az bir süre sonrasında dahi güvenilir olduğuna dair yayınlar mevcuttur ^15,18-22.

Üst GİS kanamalarında tedavinin başarısı için Hp’nin eradikasyon tedavisinden sonra erken dönemde non-invaziv yöntemlerle tespiti önemlidir. Biz bu çalışmada Üst GİS kanamalı olgularda Hp eradikasyon tedavisinden sonra Hp’yi HpSA ile izlemeyi ve tedaviden 1 ay sonrası HpSA ile erken dönem HpSA sonuçlarını karşılaştırarak, bu test ile tedavi sonrası Hp incelemesi için optimum zamanı tespit etmeyi planladık.

Endoskopik incelemeler: Hastalara Olympus GIF XQ100 videogastroskop ile tanı ve tedavi amaçlı endoskopi yapıldı. Endoskop ve biyopsi forsepsleri, %2’lik glutaraldehit solusyonu (Lysoformin®) içerisinde 20 dakika bekletilerek dezenfekte edildi. Endoskopik inceleme öncesinde %10’luk sprey lidokain (Xylocaine®) ile topikal anestezi ile premedikasyon uygulandı. Endoskopik inceleme esnasında korpus ve antrumdan iki adet biyopsi alınarak hızlı üreaz testi ve histoloji ile Hp tespiti yapıldı.

Hp pozitif olgulara 7 gün süreyle Maastricht konsensusuna uygun olarak proton pompa inhibitörü 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 yada ranitidin-bizmut sitrat 500 mg 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 verildi. Bu kişilerden tedavinin 3, 7, 14, 28. günlerinde feçes örnekleri alınarak HpSA bakıldı. Tanı yöntemleri arasında altın standart olarak histoloji ile Hp değerlendirilmesi kabul edildi. Histoloji ile Hp (+) olanlar yada hızlı üreaz testi ve fekal antijen testi birlikte pozitif olanlar Hp (+) olarak kabul edildi.

HpSA: Olguların hepsinden yatış anında dışkı örnekleri alındı. Ayrıca Hp (+) kabul edilen olgularda Hp eradikasyon tedavisinin bitiminden itibaren 3, 7, 14 ve 28. günlerde dışkı örnekleri alındı. Klinikte yatan olgularda dışkı örnekleri alındıktan hemen sonra; taburcu olan olgularda ise dışkı alındıktan sonraki 8 saat içerisinde –20 derecelik soğutucuya konuldu. Alınan dışkı örnekleri çalışılacağı güne kadar –20 derecede saklandı. Daha sonra oda sıcaklığına getirilen gaita örneğinin ufak bir kısmı, içerisinde 200 μL sulandırıcı bulunan test tüpüne konularak vortex cihazı ile 15 saniye karıştırıldı. 50 μL sulandırılmış gaita örnekleri ve peroksidaz-konjüge, poliklonal antikor kuyucuklara konularak oda sıcaklığında 1 saat inkübe edildi. Ardından ELISA kuyucuklarına bağlanmayan maddeleri uzaklaştırmak için yıkanıp substrat eklenerek 10 dakika oda sıcaklığında inkübe edildi. Bağlanmış Hp antijenlerinin varlığında bir renk ortaya çıkmaktadır. Takiben örnek 450 nm’de spektrofotometrede okundu. Üretici firmanın kullanım talimatında cut-off değerleri; 0,140’dan az ise negatif; 0,140 - 0,159 arasındaysa belirsiz; 0,160’dan yüksek ise pozitif olarak kabul edilmektedir ¹⁷.

Hp (+) 30 olgudan 5’i takiplere gelememesinden dolayı çalışma dışı bırakıldı. 25 olgu Hp eradikasyon tedavisi aldı. 19 olgu proton pompa inhibitörü 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 aldı, 6 olgu ranitidin-bizmut sitrat 500 mg 2x1 + klaritromisin 500 mg 2x1 + amoksisilin 1 gr 2x1 şeklinde 7 gün süresince tedavi aldı.

Hp eradike olan ve olmayan grupların günlere göre HpSA O.D. ortalamaları tablo I ve şekil I’de verilmiştir. Hp eradike olan grupta HpSA O.D. ortalamaları 0. gün 1.464 ± 0,44; 3. gün 0.150 ± 0.07; 7. gün 0.070 ± 0,03; 14. gün 0.098 ± 0.02; 28. gün 0.119 ± 0.02. Hp’nin eradike olmadığı grupta HpSA O.D. ortalamaları 0. gün 1.519 ± 0,47; 3. gün 0.346 ± 0.17; 7. gün 0.353 ± 0,25; 14. gün 0.427 ± 0.14; 28. gün 0.656 ± 0.017 olarak saptandı. Hp eradike olan ve olmayan grupların takiplerinde bazal değere göre HpSA O.D. değerlerindeki düşme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Hp’ nin eradike olduğu ve olmadığı gruplar arasında HpSA O.D. ortalamaları açısından bazal değerler arasında istatistiksel anlamlılık izlenmedi (p>0,05) fakat 3,7,14,28. günlerde anlamlı fark mevcuttu. (p<0,05)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hp Eradike Olan ve Olmayan Gurupların Günlere Göre HpSA O.D. Ortalamaları ve Standart Sapmaları

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Hp Eradike Olan ve Olmayan Grupların Günlere Göre HpSA O.D. Ortalamaları

Eradike olan ve olmayan olguların günlere göre HpSA O.D. değerlerinin değişimi şekil II ve III’de verilmiştir. Şekil II’de 0. gün tüm olguların HpSA O.D. değerleri cut-off değerinin üstündeyken, 3. gün 11(%61.1) olgu, 7. gün 17(%94.5) olgu cut-off değerinin altındaydı. 14 ve 28. günler tüm olgular cut-off değerinin altında seyretti.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Tedavi İle Hp Eradike Olan Olguların Günlere Göre HpSA O.D. Değerleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Tedavi İle Hp Eradike Olmayan Olguların Günlere Göre HpSA O.D. Değerleri

Şekil III’de 0. gün tüm olguların HpSA O.D. değerleri cut-off değerinin üstündeyken, 3. gün 5 (%71.4) olgu, 7. gün 6 (%85.7) olgu ve 14. gün 6 (%85.7) olgu cut-off değerinin üstündeydi, 28. gün tüm olgular cut-off değerinin üstündeydi.

HpSA tedavi öncesi güvenilir bir yöntemdir ^17,24,25, fakat üst GİS kanamalı hastalarda bu testin özgüllüğü feçese bulaşan kan ile birlikte azalmaktadır ²⁶. Benzer şekilde invaziv yöntelerinde üst GİS kanamalı hastalarda güvenilirliği sınırlıdır ²⁷. Üre nefes testinin kullanımı ise kanamalı hastalarda işlem tekniğinden dolayı (öncesinde proton pompa inhibitörü, antibiyotik alınmaması, işlem esnasında radyoaktif maddenin içirilmesi) kullanımını sınırlamaktadır. Son yıllarda bu testin tedaviden sonrada Hp durumunun izleminde kullanılabileceğini belirten artan sayıda yayınlar mevcut olup üst GİS kanamalı hastalarda tedavi sonrasını değerlendirmek için düşünülebilir ^18-21.

Bu çalışmada tedaviden sonra HpSA diğer metodlar ile karşılaştırılmadı. Fakat literatürde de belirtilen tedavi sonrası HpSA’ nın (duyarlılık:%86; özgüllük %92) güvenilir bir yöntem olduğu kabul edilerek 4 haftadan daha erken Hp eradikasyonu tespit edilebilir mi sorusuna yanıt arandı. Bazal ve tedaviden 3,7,14,28 gün sonra HpSA ile değerlendirme yapılıp, sonuçlar 28 gün sonrası ile karşılaştırıldı.

Çalışmamızda eradikasyon tedavisi alan 25 olgudan 18’inde (%72) tedavi sonrası 28. günde bakılan HpSA ile eradikasyon olduğu gözlendi. 7 hastada (%28) eradikasyon sağlanamadı. Tüm olgularda 3. gün HpSA değerlerinde hızlı bir düşüş izlendi. Başarılı eradikasyon sağlanan 18 olgudan 3. gün 11(%61.1) olgu, 7. gün 17(%94.5) olgu cut-off değerinin altındaydı. 14 ve 28. günler tüm olgular cut-off değerinin altında seyretti. Eradike olmayan 7 olgudan 3. gün 5 (%71.4) olgu, 7. gün 6 (%85.7) olgu ve 14. gün 6 (%85.7) olgu cut-off değerinin üstündeydi, 28. gün tüm olgular cut-off değerinin üstündeydi.Dolayısıyla çalışmamıza göre Hp eradikasyonunun belirlenmesi için 14 gün yeterli olabilmektedir ve 14. gün sonu verileri ile 4. hafta sonu verileri koreledir. Bu veriler literatürle uyumludur ^18,19,28.

Tedavi sonrasını değerlendirmek için optimum zaman tartışmalıdır. Odaka ve ark. ¹⁸ Hp pozitif 47 olguya eradikasyon tedavisi verdikten 1, 2, 4, 6, 8 ve 12 hafta sonra HpSA’ yı tekrar değerlendirmişlerdir. 2. hafta sonunda %99,7 duyarlılık ve %100 özgüllük değerlerini bulmuşlardır. Bu değerlerin tedaviden 4 hafta sonra bakılan ölçümlerle aynı olduğunu ve HpSA ile tedaviden 2 hafta sonra eradikasyonun değerlendirilebileceğini ileri sürmüşlerdir.

Vaira ve ark. ¹⁹ Hp pozitif 84 hastaya üçlü eradikasyon tedavisi vererek 3, 7, 15, 21, 28, 35. günlerde HpSA’yı tekrarlamışlardır. Tüm hastalarda 3. günde HpSA O.D. değerleri cut-off değerinin altına inerken 7. gün sonunda eradike olmayanlarda O.D. değerleri cut-off değerinin üzerine çıkmıştır. 7. gün sonunda eradike olanların oranı 35. gün sonunda eradike olanlar ile korelasyon gösterdiğini belirtmiş ve HpSA ile tedaviden 7 gün sonra bile tedavinin etkinliğinin değerlendirilebileceğini ileri sürmüşlerdir.

Vant Hoff ve ark. ²⁸ eradikasyon sonrası Hp izlemi amacıyla 45 hastada 0, 1, 3, 5, 7, 9, 15, 22, 29 ve 42. günlerde hastaların dışkılarını toplayarak HpSA bakmışlar. İlk 3 gün süresince Hp-antijen seviyelerinde hızlı bir düşme izlenmiş, 5. gün sonunda 5 hasta haricinde tüm değerlerin cut-off değerinin altında bulunmuş. Eradike olmayan olgularda Hp-antijen seviyesi 15. gün sonunda cutt-off değerlerinin üzerine çıkmıştır.

Bu konuda 2 haftadan erken bakmanın uygun olmadığını savunan yayınlar da mevcuttur ²⁹ Bu fark muhtemelen hasta gruplarının heterojen olması, kullanılan tekniklerin farklı olmasına bağlı olabilir. Bazı otörler tedaviden 7 gün sonra HpSA (+) çıkmasında tedavinin başarısız olduğunda hemfikir olmakla beraber HpSA (-) çıkması halinde 3 hafta veya daha sonrasında kontrolü önermektedir ³⁰. Antimikrobial tedavi aldıktan sonra hala semptomatik olanlar için erken dönemde Hp tespiti bize; pozitif olan hastalar için gecikmeden yeni antibiyotik kombinasyonları başlanmasına, negatif olanlarda da gereksiz ilaç kullanımını önlemeyi sağlayabilir ^19,30.

Sonuç olarak gaita antijen testi ile üst GİS kanamalı hastalarda tedavi sonrası 2 hafta gibi kısa bir dönem sonrasında Hp aranması mümkündür. Bu bize başarısız tedaviyi erken dönemde değerlendirme olanağı vermekte, böylece bu hastaların daha taburcu olmadan veya ilk kontrolleri esnasında tedavinin uygun bir şekilde tekrar düzenlenmesine olanak sağlamaktadır. Tedavi sonrası optimum Hp tespit zamanı için diğer testler ile kombine edilecek farklı çalışmalara ihtiyaç vardır.

1) Alkım H, Şaşmaz N. Akut üst gastrointestinal sistem kanaması. Özden A, Şahin B, Yılmaz U. Gastroenteroloji (TGV) 2002:141-148.

2) Gönen Ö. Gastrointestinal kanamalar.İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K. Temel İç Hastalıkları Cilt 1 (Güneş kitabevi) 1996:1060-1065.

3) Laine L. Management of ulcers with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123: 632-636.

4) Holtmann G, Howden CW. Review article: Management of peptic ulcer bleeding – the roles of proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (Suplement 1): 66-70.

5) Cullen DJ, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 1997; 41: 459-462.

6) Henriksson AE, Edman AC, Nilsson I, et al. Helicobacter pylori and the relation to other risk factors in patients with acute bleeding peptic ulcer. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1030-1033.

7) Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, et al. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 1993;28:939–942.

8) Labenz J, Borsch G. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse. Digestion 1994; 55:19–23.

9) Van der Hulst RW, Rauws EA, Koycu B, et al. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter pylori: A prospective long-term follow-up study. Gastroenterology 1997; 113: 1082–1086.

10) Lai KC, Hui WM, Wong WM, et al. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage—a longterm randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2225–2232.

11) Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Ralis E. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1995; 41(1): 1-4.

12) Jaspersen D. Helicobacter pylori eradication: the best long-term propylaxis for ulcer bleeding reccurence? Endoscopy 1995; 27(8): 622-625.

13) Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Guidelines for clinical trials in Helicobacter pylori infection. Gut; 345: 1591-1594.

14) Cutler AF, Prasad VM. Long term follow-up Helicobacter pylori serology after succesful eradication. Am J Gastroenterol 1996; 91: 85-88.

15) Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180.

16) Vaira D, Malfertheiner P, Mégraud F, et al. Noninvasive antigen-based assay for assesing Helicobacter pylori eradication: a European multicenter study. Am J Gastroenterol 2002; 95: 925-929.

17) Vaira D, Malfertheiner P, Mégraud F, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen based assay. The Lancet 1999; 354: 30–33.

18) Odaka T, Yamaguchi T, Koyama H, Saisho H, Nomura F. Evaluatin of the Helicobacter pylori stool antigen test for monitoring eradication therapy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 594-599.

19) Vaira D, Vakil N, Menegatti M, et al. The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann Intern Med 2002; 136: 280-287.

20) Orsini B, Nuti M, Ottanelli B, et al. Helicobacter pylori stool antigen test before and after eradication therapy. Dig Liver Dis 2003; 35: 127-128.

21) Oderda G, Rapa A, Marinello D, Ronchi B, Zavallone A. Usefulness of Helicobacter pylori stool antigen test to monitor response to eradication treatment in children. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 203-206.

22) Bleau BL, Veldhuyzen van Zanten S, Best L, Hutchison D, Blevins J, Thee D. Determination of eradication of Helicobacter pylori by the HP stool antigen test (HPSAT). Gut 1998; 43: A50.

23) Graham S Kathleen, Graham Y David. H pylori’ye bağlı gastrointestinal hastalıklar (Çeviri Kahramanoğlu M.) 2002: 5-34.

24) Vakil D, Malferheiner P, Robinsson J, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with new non-invasive antigen based assay. Lancet 1999, 354: 30-33.

25) Oderda G, Rapa A, Ronchi B, et al. Detection of Helicobacter pylori in stool specimens by non-invasive antigen enzyme immunoassay in children: Multicentre Italian study. BMJ 2000; 320: 347-348.

26) Gispert JP, Trapero M, Calvert X, et al. Evaluation of three different tests for the detection of stool antigens to diagnose Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 923-929.

27) Tu TC, Lee Cl, Wu CH, Chen TK, Chan CC. Comparision of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (3): 398-402.

28) Vant Hoff BWM, Vaira D, Gasbarrini G, Quina M, Garcia J, Endle A, Landi F. A non-invasive test to assess Helicobacter pylori shortly after eradicating treatment. Gut 1999; 45: Supplement A176.

29) Arents NL, Van Zwet AA, Thijs JC, de Jong A, Pool MO, Kleibeuker JH. The accuracy of Helicobacter pylori stool antigen test in diagnosing H.pylori in treated and untreated patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 383-386.

30) Gispert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosing of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004; 9: 347-368.