Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Solid adalar oluşturmuş tümör hücreleri H&E X40.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Çok sayıda boşluk etrafında palizadik dizilim yapmış tümör hücrelerinden oluşan ‘Call-Exner’ cisimcikleri izlenmekte H&E X200.

GHT'lerin preoperatif dönemde epitelyal over tümörlerinden ayırt edilmesinin zor olması ve intraoperatif dönemdeki patolojik tanısının net konamaması nedeniyle operasyon sırasında diğer over tümörlerinde olduğu gibi laparatomi sırasında evreleme, total abdominal histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve omentektomi de başlangıç tedavisi olarak seçilebilir (10).

Genellikle operasyon sonrası kemoterapi yüksek risk faktörlü hastalarda (tümörde rüptürün olması, evre 1C ve daha ileri evrede olması, tümör çapının 10 cm'den daha fazla olması) ya da nüks izlenen hastalarda önerilir. Yapılan çalışmalarda PVB (cisplatin + vinblastin + bleomycin) ve BEP (bleomycin + etoposide + cisplatin) rejimlerinin etkili olduğu gösterilmiştir^11,12.

Yeni yapılan çalışmalarda gonodotropin releasing hormon agonistleri ve aromataz inhibitörleri gibi ilaçların da tedavide etkili olduğu gösterilmiştir^13,14.

Granüloza hücreli tümörlerin hormon aktif tümörler olması nedeniyle operasyon sonrasındaki dönemlerde farklı tümör belirteçleri takipte kullanılabilir. Östrodiol, antimüllerian faktör (AMH), inhibin A, inhibin B ve follikül stimüle edici hormon (FSH) serum tümör belirteci olarak kullanılabilmesine rağmen bu belirteçlerin hiç birisi tümöre spesifik değillerdir^2,3.

GHT'li olgularda serum östrodiol seviyesindeki yükseklik dikkat çekici olmasına rağmen, %30 olguda hastalığın progresyonunda artış izlenmemiştir. Bu nedenle hastalığın aktivitesini göstermede güvenilir bir belirteç değildir.

Üreme çağındaki kadınlarda gelişen folliküllerdeki granüloza hücrelerinden salgılanan AMH menopoz sonrasındaki dönemde normalde kanda saptanmazken, GHT'li olan kadınlarda progresif olarak düzeyinin yükseldiği ve remisyonda saptanmadığı görülmüştür¹⁵. Bu nedenle tümöre en spesifik serum belirteçi olarak kabul edilir.

İnhibin, normal over folliküllerindeki granüloza hücrelerinden salgılanır ve negatif feedback etki ile hipofizden salgılanan FSH' ın regülasyonunda rol oynar. İnhibin alfa ve beta olmak üzere iki subünitten oluşur. Postmenopozal dönemde 1-3. yıllarda FSH' da 10-20 kat artış olmakta, sonraki yıllarda ise FSH seviyeleri yavaş yavaş düşmektedir. İnhibin salınımında da 35 yaşlarından sonra bir azalma başlamakta 40 yaşlarından sonra bu azalma daha hızlı olmaktadır. Premenopozal ve postmenopozal dönemlerindeki artmış inhibin ve azalmış FSH düzeyleri uyarıcı olabilir fakat spesifik değildir. GHT' de her iki subünitte artış olmasına rağmen özelikle inhibin beta artar fakat inhibin yükseklikleri GHT için spesifik değildir^2,3.

Hastalığın prognozunda en önemli faktör evrelemedir. Evre 1 ve 2 de bulunan hastaların 5 yıllık yaşam oranları %95'e ulaşırken, evre 3 ve 4 deki hastalarda bu oran %59' lardadır¹⁶.

Evreleme epitelyal over tümörlerinde kullanılan sisteme uygun yapılmaktadır. Büyük tümör boyutu ve tümörde rüptür olması, tümörde artmış mitotik indeks, lenfovasküler alan invazyonu kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur.

GHT düşük gradeli malignitelerdir ve uzun dönem takip gerektirirler. Ortalama rekürrens zamanı ilk tanıdan yaklaşık 4-6 yıl sonradır. Bu nedenle hastalar düzenli klinik takiplere alınmalı ve serum tümör belirteçleri izlenmelidir.

Sonuç olarak premenopozal ve postmenopozal dönemde kanama şikayeti bulunan hastalar dikkatlice yapılan fizik muayene ve transvaginal ultrason sonrasında mutlaka endometrial biopsi ile değerlendirilmelidir. Endometrial hiperplazi gibi artmış östrojen aktivitesini düşündüren durumlarda overin hormon aktif olan tümörü olan granulosa hücreli tümörleri akıldan çıkarılmamalıdır.

1) Colombo N, Parma G, Zanagnolo V, Insinga A. Management of ovarian stromal cell tumors. J Clin Oncol 2007; 25: 2944-2951.

2) Mom CH, Engelen MJ, Willemse PH, et al. Granulosa cell tumors of the ovary: the clinical value of serum inhibin A and B levels in a large single center cohort. Gynecol Oncol 2007; 105: 365-372.

3) Geerts I, Vergote I, Neven P, Billen J. The Role of Inhibins B and Antimullerian Hormone for Diagnosis and Follow-up of Granulosa Cell Tumors. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 847-855.

4) Lane AH, Lee MM, Fuller AF. Diagnostic utility of mullerian inhibiting substance determination in patients with primary and recurrent granulosa cell tumors. Gynecol Oncol 1999; 73: 51-55.

5) Fink D, Kubik-Huch RA, Wildermuth S. Juvenile granulosa cell tumor. Abdom Imaging 2001; 26: 5502-5503.

6) Calaminus G, Wessalowski R, Harms K. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in children and adolescents: Results from 33 patients registered in a prospective cooperative study. Gynecol Oncol 1997; 65: 447-452.

7) Barrett A. Germ Celi tumors. In: Voüte PA ed. Cancer in children: Clinical management. Oxford Un. Press, New york 4th ed: 1999: 294-307.

8) Wessalowski R, Spaar HJ, Pape H, et al. Successful liver treatment of a juvenile granulosa cell tumor in a 4 year old child by regional deep hyperthermia, systemic chemotherapy and irradiation. Gynecol Oncol 1995; 57: 417-422.

9) Kim SH. Granulosa cell tumor of the ovary: Common findings and unusual appearanses on CT and MR. J Comp Assist Tomography 2002; 26: 756-761.

10) Ovarian Cancer Guideline. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. http://www.nccn.org/professionals/ physician-gls/ 18.07.2012.

11) Pecorelli S, Wagenaar HC, Vergote IB, et al. Cisplatin (P), vinblastine (V) and bleomycin (B) combination chemotherapy in recurrent or advanced granulosa(−theca) cell tumours of the ovary. An EORTC Gynaecological Cancer Cooperative Group study. Eur J Cancer 1999; 35: 1331-1337.

12) Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA, Roth LM: Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72: 131-137.

13) Freeman SA, Modesitt SC: Anastrozole therapy in recurrent ovarian adult granulosa cell tumors: a report of 2 cases. Gynecol Oncol 2006; 103: 755-758.

14) Alhilli MM, Long HJ, Podratz KC, Bakkum-Gamez JNAromatase inhibitors in the treatment of recurrent ovarian granulosa cell tumors: brief report and review of the literature. J Obstet Gyaecol Res 2012; 38: 340-344.

15) Rey RA, Lhomme C, Marcillac I, et al. Antimullerian hormone as a serum marker of granulosa cell tumors of the ovary:Comparative study with serum alpha inhibin and estradiol. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 958-965.

16) Zang M, Cheung MK, Shin JY, et al. Prognostic factors responsible for survival in sex cord stromal tumors of the ovary–an analysis of 376 women. Gynecol Oncol 2007; 104: 396-400.