Baş Dönmesi Şikayeti Olan Hastalarda Vitamin B12 Eksikliğinin Değerlendirilmesi

Amaç: Çalışmada, İç Hastalıkları polikliniğine ilk defa baş dönmesi şikayeti ile başvuran hastalar ile kontrol grubu hastalarının vitamin B₁₂ düzeylerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Baş dönmesi şikayeti olan hastalarda vitamin B₁₂’nin rolü araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları polikliniğine ilk defa baş dönmesi şikayeti ile gelen 160 hasta grubuyla, başka şikayetlerle kliniğe başvuran 120 kontrol hastası alınmıştır. Kliniğine başvuran hastaların dosya kayıtlarından yaş, cinsiyet, vitamin B₁₂, folik asit, ferritin, hemoglobin, lökosit (WBC) ve ortalama eritrosit hacmi (MCV) değerleri kaydedildi. Her iki grubun hasta verileri istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Bulgular: Hasta grubunun ortalama vitamin B₁₂ düzeyi 241.15±122.18 pg/mL, kontrol grubunun ortalama vitamin B₁₂ düzeyi 381.08±125.17 pg/mL idi. Hasta grubunun ortalama vitamin B12 düzeyi, kontrol grubuna göre daha düşüktü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P<0.001). Aynı zamanda hasta grubunun ortalama hemoglobin değerleri, ortalama ferritin değerleri ve ortalama MCV değerleri, kontrol grubuna göre anlamlıydı (sırasıyla P=0.01, P=0.004, P<0.001). Ancak gruplar arasında ortalama folik asit düzeylerinde anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.09).

Sonuç: Baş dönmesinin sebepleri arasında vitamin B₁₂’nin düşük olması da rol oynamaktadır. Baş dönmesi şikayeti ile kliniğe başvuran hastalarda mutlaka vitamin B₁₂ seviyesine de bakılmalı ve eksik olması durumunda yeterli replasman yapılması hastanın şikayetlerinde azalmaya neden olacaktır.

Objective: The aim of study was to compare vitamin B₁₂ levels of the patients who applied to internal medicine outpatient department for the first time with complaints of dizziness and the control group. The role of vitamin B₁₂ in patients with the complaint dizziness was investigated.

Materials and Methods: A hundred and sixty patients with the complaint of dizziness who applied to our internal medicine outpatient department for the first time and 120 patients who applied to Ordu University Faculty of Medicine Training and Research Hospital Internal Medicine clinic were included to the study. Age, gender, vitamin B12, folic acid, ferritin, hemoglobin, white blood cell (WBC) and mean corpuscular volume (MCV) values were recorded from the file records of the patients who applied to clinic. Patient data of both groups were compared statistically.

Results: The mean vitamin B₁₂ level of the patient group was 241.15±122.18 pg/mL and the mean vitamin B₁₂ level of the control group was 381.08±125.17 pg/mL. The mean vitamin B₁₂ level of the patient group was lower than the control group and this difference was statistically significant (P<0.001). Mean hemoglobin values, mean ferritin values and mean MCV values of the patient group were also significant in comparison with the control group (respectively P=0.01, P=0.004, P<0.001). However, there was no significant difference in mean folic acid levels between the groups (P=0.09).

Conclusion: Low vitamin B₁₂ level plays a role in the aetiology of dizziness. In patients who apply to the clinic with the complaint of dizziness level of vitamin B₁₂ should be measured and in case of deficiency adequate replacement would cause a decrease in complaints of the patients.

Introduction

Genel nüfusun yaklaşık %20-30’unu etkileyen baş dönmesi şikayeti, kliniğe başvuran hastaların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda [1,2], Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 2.6 milyon insan yılda bir kez de olsa baş dönmesi şikayeti ile hastanelere başvurmaktadırlar. Baş dönmesi şikayeti ile kliniklere başvuran hastaların etiyolojisinde altta yatan bir çok neden olabilir. Ancak, spesifik bir tanı yönteminin olmaması, hem tanının gecikmesine hem de yanlış tedavilere yol açabilmektedir [3]. Görüntüleme yöntemleri ve laboratuvar testlerinin artması, sağlık maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır [4]. Bu durumda en kısa süre içerisinde baş dönmesinin sebebinin bulunması, hem sağlık maliyetlerini azaltacak hem de zaman kaybını en aza indirmiş olacaktır. Vitamin B₁₂, vitamin B kompleksinin bir üyesi olan suda çözünebilen gerekli bir vitamindir ve metal kobalt içermesi nedeniyle kobalamin olarak adlandırılır. Vitamin B12, bakteriler tarafından sentezlenir ve et, yumurta ve süt ürünlerinde bulunur [5]. Vitamin B₁₂, kırmızı kan hücrelerinin oluşması ve sinir sisteminin gelişmesi için gereklidir. Megaloblastik anemi, B12 vitamininin eksikliğiyle ilişkili en yaygın ve ciddi bir hastalıktır [5]. Bununla birlikte, vitamin B₁₂ seviyesinin düşük olması baş dönmesi, ataksi, nöropati, depresyon, psikoz, bunama ve mani gibi bazı nörolojik ve psikiyatrik bulgulara sebep olduğu bilinmektedir [6]. Literatürde daha önce yapılan bir çalışmada vitamin B₁₂ eksikliği ile Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır [7]. Bu çalışmanın dışında ülkemizde Gülaçtı ve ark. [8]’nın yaptığı çalışmada, acil servise baş dönmesi şikayeti ile gelen hastalarda vitamin B₁₂ ve folik asit eksikliği araştırılmış, bu hasta grubunda vitamin B₁₂ eksikliği anlamlı derecede düşük bulunurken, folik asit eksikliği ise anlamlı çıkmamıştır. Bu çalışmada, İç Hastalıkları kliniğine ilk defa baş dönmesi şikayeti ile gelen hastalarda, vitamin B12 düzeyini belirlemek, baş dönmesi ile vitamin B12 düzeyi arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlandı.

Material and Method

Çalışmaya Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları polikliniğine ilk defa baş dönmesi şikayeti ile başvuran 160 hastanın dosya kayıtlarından retrospektif olarak hasta verileri alınmıştır. Ayrıca, istatistiksel karşılaştırma amacı ile kontrol hastası olarak 120 hasta verisi alınmıştır. Ancak, baş dönmesine neden olabilecek nörolojik hastalıkları olan hastalar, iç kulak yoluna ait hastalığı olanlar (Meniere hastalığı, Vestibüler nörinitis, Benign paroksismal pozisyonel vertigo vs.), vitamin B12 tedavisi alan hastalar ve dosya kayıtlarında yeterli veri olmayan hastalar çalışma dışı tutuldular.

Çalışmaya alınan hastaların dosya kayıtlarından yaş, cinsiyet, vitamin B12 değerleri (normal değer aralığı: 160-800 pg/mL), folik asit değerleri (normal değer aralığı: 4.6-18.7 ng/mL), ferritin değerleri (normal değer aralığı: 30-400 ng/mL)), hemoglobin değerleri (normal değer aralığı: 12-16 mg/dL), WBC değerleri (normal değer aralığı: 4.5-12.6x103 U/L) ve MCV değerleri (normal değer aralığı: 80-100 fL) kaydedildi. Her iki grubun hasta verileri istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Hastaların hemogram parametreleri Cell Dyn Ruby (Almanya) otoanalizöründe, biyokimyasal parametreleri Abbott Architect c8000 (Almanya) otoanalizöründe, ferritin, vitamin B₁₂ ve folik asit düzeyleri Abbott Architect i2000-SR (Almanya) otoanalizöründe çalışılmıştır.

Çalışma için etik kurul onayı Ordu Üniversitesi Klinik Araştırmalar ve Etik Kurulundan alınmıştır (Karar sayısı: 2018-31). Çalışmaya alınan hastalara, çalışma ile ilgili gerekli bilgilendirmeler yapılmış ve onamları alınmıştır.

Tüm veriler SPSS 22.0 programında analiz edildi. Verilerin değerlendirilmesinde; tanımlayıcı istatistikler için sayı, yüzde, minumum ve maksimum değerler, ortalama değerler ve standart sapma değerleri kullanıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnow testi ile değerlendirildi. Grupların karşılaştırılmasında Student’s t-testi uygulandı. Korelasyon analizlerinde Pearson ve Spearman testleri kullanıldı. P değeri 0.05’den küçük olması anlamlı kabul edildi.

Results

Baş dönmesi şikayeti olan hasta grubundaki 160 hastanın %54.3’ü (n=87) bayan, %45.7’si (n=73) erkek idi. Hasta grubunun yaş ortalaması 44.7±11.1 yıldı. Kontrol grubundaki 120 hastanın %63.3’ü (n=76) bayan, %36.7’si (n=44) erkek idi. Kontrol grubu hastalarının yaş ortalaması 46.4±14.2 yıldı. Hasta grubunun ortalama vitamin B12 düzeyi 241.15±122.18 pg/ml, kontrol grubunun ortalama vitamin B12 düzeyi 381.08±125.17 pg/mL idi. Hasta grubunun ortalama vitamin B12 düzeyi, kontrol grubuna göre daha düşüktü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı P<0.001). Aynı zamanda hasta grubunun ortalama hemoglobin değerleri, ortalama ferritin değerleri ve ortalama MCV değerleri, kontrol grubu hastalarının ortalama hemoglobin değerleri, ortalama ferritin değerleri ve ortalama MCV değerleri arasında anlamlı bir fark vardı (sırasıyla P=0.01, P=0.004, P<0.001). Ancak gruplar arasında ortalama folik asit değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamadı (P=0.09) (Tablo 1). Hasta grubunda ortalama vitamin B12 düzeyi ile ortalama hemogram değerleri arasında pozitif korelasyon varken (r=0.69, P<0.001), ortalama vitamin B₁₂ düzeyi ile ortalama MCV değerleri arasında negatif korelasyon vardı (r=0.78, P<0.001) (Tablo 2). Bu çalışmada baş dönmesi şikayeti ile gelen hastaların %64.3’ü (n=103) 35 yaş üzeri iken %35.7’si (n=57) 18-34 yaşları arasındaydı.

Discussion

Baş dönmesi şikayeti, belirli bir hastalığa spesifik olmayan bir semptomdur. Baş dönmesi şikayeti, birçok nörolojik hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, metabolik hastalıklar, psikojenik hastalıklar, iç kulak yoluna ait hastalıklar gibi vestibüler sisteme ait hastalıklarda görülebileceği gibi, vitamin B₁₂ ve folik asit eksikliği gibi vitamin eksikliklerinde de görülebilen bir semptomdur [1,9]. Ancak, vakaların %40-50’sinde altta yatan etiyolojik bir sebep bulunamayabilir [10]. İç kulak yolundaki labirentin hemostatik değişiklikleri ve vasküler hasarı, baş dönmesinin patofizyolojisinde rol oynayabilir. Bazı çalışmalarda [11,12], labirentin hemostatik denge fonskiyonunun bozulmasında herediter veya edinsel trombozun rol oynadığı tespit edilmiştir. Yine bazı çalışmalarda [13], vitamin B₁₂ ve folik asit eksikliğinin, hem arterial hem de venöz tromboz riskini arttırdığı görülmüştür. Vitamin B₁₂ ve folik asit eksikliğinde hiperhomosisteinemi gelişebilir. Bu durum, vasküler endotel hasarına, platelet agregasyonuna ve yüksek lipit seviyesine bağlı olarak labirent vasküler yapısında hasara neden olur [14]. Bu yolla, vitamin B₁₂ ve folik asit eksikliğine bağlı gelişen yüksek homosistein seviyesi, baş dönmesinin patogenezinde rol oynayabilir. Bu çalışmada da hasta grubunun ortalama vitamin B₁₂ düzeyi, kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur (hasta grubu ortalama vitamin B₁₂ düzeyi 241.15 pg/mL, kontrol grubu ortalama vitamin B₁₂ düzeyi 381.08 pg/mL). Bu sonuç, baş dönmesi şikayeti olan hastalarda etiyolojide vitamin B₁₂ eksikliğinin de rolünün olduğunu gösterir. Ancak, gruplar arasında, folik asit seviyelerinde anlamlı bir fark yoktu. Genel popülasyonda. folik asit eksikliği prevelansı, vitamin B₁₂ eksikliği prevelansına göre daha düşüktür. Folik asit eksikliği prevelansı %1 ile %24 arasında değişmektedir. Oysa, vitamin B₁₂ eksikliği prevelansı %30-40 arasında değişmektedir [15]. Bu çalışmada, hastaların homosistein düzeyleri hakkında bir fikrimizin olmaması, hasta veri kayıtlarımızın retrospektif olarak hasta dosyalarından alındığı için, hastaların homosistein düzeyine ait bir veri kaydına rastlanılmamıştır. Bu konuda, hastaların homosistein düzeyininde ölçüldüğü daha geniş sayıda hasta katılımlı, çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Baş dönmesi şikayetleri ileri yaş grubunda daha sık görülmektedir. Newman-Toker ve ark. [2]’nın yaptığı bir çalışmada, baş dönmesi şikayetlerinin özellikle kırklı yaşlarda pik yapmaya başladığını ve bu oranın yaş ile beraber arttığını belirlemişlerdir. Bu çalışmada da, hastaların büyük çoğunluğunu 35 yaşın üzerindeki hastalar oluşturmaktaydı (%64.3). Sonuçlarımız, literatür sonuçları ile uyumluydu.

Vitamin B₁₂ ve folik asit, vücutdaki birçok önemli kimyasal reaksiyonlarda kofaktör olarak rol oynamaktadır (Örneğin; DNA sentezi gibi). Bu önemli kofaktörler, vücudumuzda sentezlenmezler. Dolayısıyla, dışarıdan gıdalarla alınması gereken vitaminlerdir. Folik asit hem hayvansal hem de bitkisel kaynaklı gıdalarla alınırken, vitamin B12, sadece karaciğer, böbrek, et, süt, yumurta ve deniz ürünleri gibi hayvansal gıdalarla alınabilmektedir [16,17]. Bu vitaminlerin eksikliği, özellikle çocukluk çağı ve gebelikte artan gereksinime rağmen yeterli alınamaması, ayrıca kötü beslenme ve malabsorbsiyon durumlarıda bu vitaminlerin eksikliğine neden olmaktadır [17]. Bu bölgede de vitamin B₁₂ eksikliğinin sık görülmesinin nedenleri arasında, kötü beslenme durumu ve sosyoekonomik düzeyin düşük olması bir sebep olabilirdi. Yine bölgemizde gebelik sayısının fazla olması nedeni ile vitamin B₁₂ eksikliğinin sık görülmesinin bir diğer nedeni olabilirdi. Bu bölgede de vitamin B12 eksikliğinin sık olması nedeni ile, dışarıdan vitamin B₁₂ ilaç takviyesi sık yapıldığı için, çalışmaya vitamin B₁₂ tedavisi alan hastalar dahil edilmediler.

Hastalarda folik asit eksikliğinde de, vitamin B₁₂ eksikliğindeki klinik tabloya benzer bir durum görülebilir. Bunlarda da nöral tüp defektleri, hiperhomosisteinemi bağlı klinik bulgular, duygu durum bozukluğu ve megaloblastik anemiye bağlı klinik bulgular görülebilir [18]. Ancak, nörolojik semptomlar daha sık vitamin B12 eksikliğinde görülmektedir [19]. Bu çalışmanın sonucunda da, nörolojik bir semptom olan baş dönmesi açısından hasta grubumuzun ortalama vitamin B12 düzeyleri kontrol grubuna göre daha düşüktü. Oysa her iki grubun ortalama folik asit düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunamadı.

Bu çalışmanın sonucuda gösterdi ki, baş dönmesi gibi nörolojik semptomlarla hastaneye başvuran hastaların altta yatan etiyolojilerinde vitamin B₁₂ seviyesinin düşük olması da önemli bir rol oynamaktaydı.

Günümüzde birçok hastane de rahatlıkla bakılabilecek ve maliyet olarak ucuz bir tetkik olan vitamin B₁₂ seviyesine bakmak, hem etiyolojjyi aydınlatmada hem de sağlık maliyetini azaltmada basit uygulanabilir bir test olarak nitelendirebilinir. Bazı hastalıkların ve semptomların erken teşhis ve tedavisi için basit bir hemogram testi bakılması yararlı olabilir[20]. Ancak, bazı literatür çalışmalarında [21,22], hematolojik testler normal olsa bile, hastaların kliniğinde vitamin B₁₂ eksikliğine ait semptomları görmek mümkündür. Bu tür hastalarda hematolojik test profilleri normal olsa dahi, hastada görülen semptomlar vitamin B₁₂ ve folik asit düşüklüğünü düşündürüyorsa, mutlaka vitamin B₁₂ ve folik asit seviyeleri test edilmelidir. Vitamin B₁₂ eksikliğine bağlı ortaya çıkan megaloblastik anemide lökopeni, trombositopeninin yanı sıra MCV değeri normalden yüksek bulunmaktadır [23]. Bu çalışmada da, ortalama vitamin B₁₂ düzeyleri ile ortalama MCV düzeyleri arasında anlamlı negatif korelasyon varken, ortalama hemogram düzeyleri arasında ise anlamlı pozitif korelasyon vardı. Tek başına MCV değeri, megaloblastik anemi tanısında her zaman yol gösterici olmayabilir ve megaloblastik anemi tanısında tek başına kullanılması doğru değildir [23]. Vitamin B₁₂ eksikliği ile ilgili yapılan çalışmalarda [24,25] B12 vitamin eksikliğinin hemogram parametrelerine her zaman yansımayacağı rapor edilmektedir. Çalışmada, vitamin B₁₂ eksikliğine bağlı baş dönmesi şikayeti olan hastaların %28.1’inde vitamin B₁₂ seviyesi düşük olmasına rağmen megaloblastik anemi saptanmadı. Bu durumun muhtemel iki sebebi olabilir. Birincisi, hastalarda görülen vitamin B₁₂ düşüklüğünün yeni başlamış olması nedeni ile henüz hemograma ve periferik kan tablosuna yansımamış olabileceği, ikincisi hastalarımızın %25’inde vitamin B₁₂ eksikliği ile beraber demir eksikliği anemisininde görülmesi neden olabilir. Demir eksikliği anemisi, makrositozisi maskeleyebilir, ayrıca demir eksikliği ile birlikte B₁₂ vitamin eksikliğinin olması sonucunda MCV’nin normal ya da düşük olması tanıda yanılgıya neden olabilmektedir [26,27].

Sonuç olarak, baş dönmesinde vitamin B₁₂’nin düşük olması da rol oynamaktadır. Ancak, baş dönmesinin diğer etiyolojik sebeplerinin ekarte edilmesi için ilgili klinikler ile birlikte koordineli çalışılması önemli bir gerekliliktir. Baş dönmesi şikayeti ile kliniğe başvuranlarda vitamin B₁₂ seviyesine de bakılması ve eksiklik olması durumunda yeterli replasman yapılması, hastanın şikayetlerinde azalmaya neden olabilir.

References

1. Martines F, Agrifoglio M, Bentivegna D, et al. Treatment of tinnitus and dizziness associated vertebrobasilar insufficiency with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate. Acta Medica Mediterranea 2012; 28: 291-296.
2. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: Cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.
3. Kulstad C, Hannafin B. Dizzy and confused: A step-bystep evaluation of the clinician’s favorite chief complaint. Emerg Med Clin North Am 2010; 28: 453-469.
4. Saber Tehrani AS, Coughlan D, Hsieh YH, et al. Rising annual costs of dizziness presentations to U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 2013; 20: 689-696.
5. Herrmann W, Lorenzl S, Obeid R. Review of the role of hyperhomocysteinemia and B-vitamin deficiency in neurological and psychiatric disorders: Current evidence and preliminary recommendations. Fortschr Neurol Psychiatr 2007; 75: 515-527.
6. Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, et al. Homocysteine, folate, methylation and monoamine metabolism in depression. J Neurol Nerosurg Psychiatry 2000; 69: 228-232.
7. Mahmud K, Ripley D, Doscherholmen A. Paroxysmal positional vertigo in vitamin B12 deficiency. Arch Otolaryngol 1970; 92: 278-280.
8. Gülaçtı U, Lok U, Hatipoğlu S, et al. Assessment of vitamin B12 and folic acid deficiency in emergency department as a cause of acute presentation of dizziness. Acta Medica Mediterranea 2014; 30: 771.
9. Gulalp B, Karagun O, Aldinc H, Altinors MN. Dizziness in the Emergency Department. JAEM 2009; 8: 20-23.
10. Neuhauser HK, Radtke A, Von Brevern M, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community Arch Intern Med 2008; 27: 2118-2124.
11. Fattori B, Nacci A, Casani A, Cristofani R, Sagripanti A. Hemostatic alterations in patients with acute, unilateral vestibular paresis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 401-407.
12. Fattori B, Nacci A, Ghilardi PL, et al. Acute peripheral vertigo: involvement of the hemostatic system. Int Tinnitus J 2003; 9: 124-129.
13. Zhou K, Zhao R, Geng Z, et al. Association between B-group vitamins and venous thrombosis: systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. J Thromb Thrombolysis 2012; 34: 459-467.
14. Weiss N. Mechanisms of increased vascular oxidant stress in hyperhomocysteinemia and its impact on endothelial function. Curr Drug Metab 2005; 6: 27-36.
15. Hanger HC, Sainburg R, Gilchrist NL, et al. A community study of vitamin B12 and folate levels in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 89: 1155-1159.
16. Varela-Moreiras G, Murphy MM, Scott JM. Cobalamin, folic acid, and homocysteine. Nutr Rev 2009; 67: 69-72.
17. Brito A, Hertrampf E, Olivares M, et al. Folate, vitamin B12 and human health. Rev Med Chil 2012; 140: 1464-1475.
18. Donnelly JG. Folic acid. Crit Rev Clin Lab Sci 2001; 38: 183-223.
19. Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev 2006; 20: 299-318.
20. Svenson J. Neurologic disease and vitamin B12 deficiency. Am J Emerg Med 2007; 25: 987.
21. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. Nutrition 1995; 11: 181.
22. Nexo E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Gräsbeck R. How to diagnose cobalamin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1994; 219: 61-76.
23. Oosterhuis WP, Niessen M, Bossuyt M, Sanders B, Sturk A. Diagnostic value of the mean corpuscular volume in the detection of vitamin B12 deficiency. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 9-18.
24. Öncel K, Özbek MN, Onur H, Söker M, Ceylan M. Diyarbakır ilindeki çocuklarda ve adölesanlarda B12 vitamin ve folik asit düzeyleri. Dicle Tıp Dergisi 2006; 33: 163-169.
25. Kara İH, Kandiş H, Bahçebaşı T, ve ark. Check-up polikliniğine başvuran 50 yaş üzeri bireylerin folat, B12 vitamini düzeyleri ve anemi yönünden değerlendirilmesi. Türk Biyokimya Dergisi 2010; 35: 350-355.
26. Von Schenck U, Gotze CB, Koletzko B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deficiency in infancy. Arch Dis Child 1997; 77: 137-139.
27. Oakly GP. Let’s increase folic acid fortification and include vitamin B12. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1889-1990.