Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Bebeği Yatan Annelerin Bağlanma ve Stres Düzeyleri

Amaç: Bu çalışmanın amacı Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YYBÜ) bebeği yatan annelerin bağlanma ve stres düzeyleri ile bu düzeyleri etkileyen değişkenlerin incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem: İç Anadolu Bölgesinde bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinin YYBÜ’nde gerçekleştirilen tanımlayıcı tipteki bu çalışmada (n=214) veriler 1 Ocak-30 Temmuz 2022 tarihleri arasında toplanmıştır. Verilerin toplanmasında Tanımlayıcı Özellikler Formu, YYBÜ- Anne Baba Stres Ölçeği ve Maternal Bağlanma Ölçeği (MBÖ) ile toplanmıştır. Çalışmanın yürütülebilmesi için Etik Kurul, Kurum izni ve annelerin yazılı gönüllü olurları alınmıştır.

Bulgular: Çalışma kapsamına alınan annelerin YYBÜ Anne-Baba Stres Ölçeği, Görüntü ve Sesler, Görünüm ve Davranış, Anne Baba Rolünde Değişim ve MBÖ puan ortalamalarının sırasıyla 117.09±32.11, 16.64±7.73, 59.10±19.10, 41.34±70.43 ve 96.85±8.72 puan olduğu saptanmıştır. Bebeği mekanik ventilatöre bağlı olan annelerin, YYBÜ Anne-Baba Stres Ölçeği alt boyutlarından aldıkları puanların daha fazla olduğu (p<0.05) ve MBÖ puanlarının daha az olduğu belirlenmiştir (p>0.05). Annelerin YYBÜ stres puanları ile MBÖ puanları arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki olduğu bulunmuştur.

Sonuç: Annelerin YYBÜ streslerini ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi, stres ve stresle baş etme tarzlarının bebekleri ile olan bağlanmaları üzerindeki etkinin incelenmesi önerilmektedir.

Objective: The aim of this study is to examine the attachment and stress levels of mothers whose babies are hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and the variables affecting these levels.

Materials and Methods: In this descriptive study (n=214) carried out in the NICU of a Training and Research Hospital in the Inner Anatolian Region, data were collected between January 1 and July 30, 2022. Data were collected using the Questionnaire, the NICU-Parental Stress Scale (NICU-PSS) and the Maternal Attachment Scale (MAS). In order to carry out the study, approval of the Ethics Committee, institution, and written approval of mothers' were obtained.

Results: The mean scores of the mothers the NICU-PSS, Images and Sounds, Appearances and Behaviors, Parent Role Changing, and MAS were 117.09±32.11, 16.64±7.73, 59.10±19.10, 41.34±70.43 and 96.85±8.72 points, respectively. The mothers whose babies were connected to mechanical ventilators (MV) had higher scores on the NICU-PSS (p<0.05) and lower the MAS scores (p>0.05). There was a weak positive correlation between mothers' NICU stress and MAS scores.

Conclusion: It is recommended to determine mothers' NICU stress and the factors affecting it, and to examine the effects of stress and coping styles on their attachment to their babies.

Giriş

Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri (YYBÜ), perinatal komplikasyonları, hastalık veya konjenital anomalileri olan, düşük doğum ağırlıklı veya prematüre doğan bebeklere tıbbi bakım sağlamak için donanımlı personel ve cihazlara sahip özel birimlerdir. YYBÜ’ye kabul edilen bebeklerin ebeveynleri kaygı, korku, güçsüzlük ve ebeveyn rolündeki değişiklikler nedeniyle önemli stres yaşarlar. YYBÜ yatışı, annelerin bebeklerinden ayrılmalarına, anne karnında başlayan bağın kopmasına neden olmakta ve anneler için güçlü bir stres kaynağı olarak tanımlanmaktadır[1-2]. Yapılan çalışmalarda annelere göre YYBÜ korkutucu olarak nitelendirilmekte, küçük ve savunmasız olan bebekleri tedavi ve bakımı için ileri teknolojik aletler ile donatılmış tamamen yabancı bir çevrede yalnız kalmaktadır[2-5]. Ebeveynler YYBÜ’ye ziyaretçi olarak kabul edilip, sadece günün belirli saatlerinde bebeklerini ziyaret edebilirlerken, bebeklerinin tüm temel bakım gereksinimleri (örneğin, beslenme, bez değiştirme vb.) hemşireler tarafından karşılanmaktadır. Bu nedenle ebeveynler YYBÜ’de ne olduğunu tam olarak anlamamakta, bebeklerinin sağlığı ile ilgili kararlara dahil olamamakta ve kendilerini dışlanmış hissetmektedirler. Bu durum ebeveynlerin, ebeveynlik yeteneklerine ilişkin güvensizlik hissetmelerine ve stres yaşamalarına neden olabilmektedir[6-7]. Bebekler YYBÜ’ye kabul edildiğinde, ebeveynleri ile aralarındaki iletişim kesintiye uğramakta ve ebeveyn-bebek bağlanması gecikebilmektedir. Çoğu ebeveyn için bağlanma süreci doğumda veya hamilelik sürecinden önce başlamaktadır[8]. Hasta veya preterm bebekle bağlanma süreci, ebeveynlerin bebeklerine dokundukları ve bakıma katıldıkları sürece kadar ertelenmektedir. Baum ve ark. (2012) YYBÜ’de bebekleri olan annelerin kendilerini “hamile olmak ve anne olmak arasında” bir yerde hissettiklerini, bebekleriyle bağ kurmaya çalıştıklarını, ancak tanıdık olmayan YYBÜ ortamının bağlanma sürecine engel olduğunu belirtmişlerdir[3]. Annelerin yaşadığı bu karmaşık duygular, annenin bebeğinin gereksinimlerine duyarlı olma yeteneğini ve anne-bebek etkileşimini azaltarak anne bebek bağlanmasını engellemektedir[9-10].

Çoğunlukla ebeveynler, YYBÜ’de yatan bebeklerini inciteceklerini ve zarar verebileceklerini düşündükleri için bebeklerine dokunmada, tutmada veya beslemede güçlük yaşayabilirler. Annelerin gereksinimlerine yönelik bakım planlaması ile hem anne bebek bağlanmasının güçlendirilebileceği hem de yenidoğanın sağlık sonuçlarının iyileştirilebileceği düşünülmektedir[8]. Bu doğrultuda ilk adım olarak annelerin YYBÜ yatışına bağlı olarak yaşadıkları sıkıntıların ve gereksinimlerin hemşireler tarafından belirlenmesi gerekmektedir. Bu çalışmada YYBÜ’de bebeği yatan annelerin bağlanma ve stres düzeyleri ile bunları etkileyen değişkenlerin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Araştırma ve Yayın Etiği: Çalışmanın yapılabilmesi için Niğde Ömer Halisdemir Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul’undan (Tarih: 25.11.2021, Karar No: 2021/100) onay alınmıştır. Çalışmaya dahil edilmesi planlanan annelere çalışma hakkında açıklama yapılmış ve çalışmaya katılmayı kabul eden annelerden yazılı onam belgesi alınmıştır.

Araştırmanın Tipi, Yeri ve Zamanı: Bu çalışmanın amacı bebeği YYBÜ’de yatan annelerin bağlanma ve stres düzeyleri ile bunları etkileyen değişkenlerin incelenmesidir. Tanımlayıcı olarak yürütülen bu çalışmada Kohort, vaka-kontrol ve kesitsel çalışmaların raporlanması için Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasının Güçlendirilmesi (STROBE) kontrol listesi kullanılmıştır. Çalışmanın verileri Ocak-Temmuz 2022 tarihleri arasında İç Anadolu Bölgesinde yer alan bir şehir hastanesinin YYBÜ’sinde toplanmıştır.

Araştırmanın Evren ve Örneklemi: Çalışmanın örneklemi, Gutierrez ve Ventura[11] tarafından yapılan bebeği YYBÜ’de yatan annelerde MBÖ’nün kullanıldığı çalışmanın verilerine göre, etki büyüklüğü 0.3 ile 200 kişi olarak belirlenmiştir. Çalışmanın örneklemini, bebeği YYBÜ’ye kabul edilen, 18 yaş üstünde okur-yazar olan, Türkçe konuşabilen ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214 anne oluşturmuştur.

Verilerin Toplanması: YYBÜ’ye yatışı yapılan bebeklerin annelerine ünite içerisinde bölünmelerin olmadığı bir odada çalışma hakkında bilgilendirme yapılmıştır. Çalışmaya katılmaya olur veren anneler, veri toplama formunu doldurmuştur. Çalışmada, verilerin toplanması amacıyla annelere, Tanımlayıcı Özellikler Formu, Anne-Baba Stres Ölçeği: YYBÜ ve Maternal Bağlanma Ölçeği uygulanmıştır. Verilerin toplanması yaklaşık olarak 15 dakika sürmüştür.

Veri Toplama Araçları
Tanımlayıcı Özellikler Formu: Bu form annelerin (yaş, cinsiyet, gelir durumu vb) ve bebeklerinin (cinsiyeti, tanısı, yoğun bakım yatış süresi vb) tanıtıcı özelliklerine ilişkin 12 sorudan oluşmaktadır.

Anne-Baba Stres Ölçeği: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YYBÜ-Anne Baba Stres Ölçeği): Ölçek, ünitedeki fiziksel ve psikososyal ortamdan kaynaklanan stresörlerden ebeveynlerin etkilenme düzeylerini belirlemektedir. Turan ve Başbakkal[12] tarafından Türkçeye uyarlanan 5’li likert tipindeki ölçek, “Görüntüler ve Sesler”, bebeğin “Görünümü ve Davranışlar” ve “Anne Baba Rolünde Değişim” olmak üzere 3 alt-boyut ve 34 maddeden oluşmaktadır. Ölçekten alınan puanın yüksekliği, stres düzeylerinin de yüksek olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Ölçeğin Cronbach Alpha değeri 0.90 olarak saptanmıştır.

Maternal Bağlanma Ölçeği (MBÖ): MBÖ, maternal sevgiyle bağlanmayı ölçmek amacıyla, Muller tarafından 1994 yılında geliştirilmiş, Kavlak ve Şirin[13] tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. Dörtlü Likert tipinde olan ölçek maddeleri ‘her zaman’ ile ‘hiçbir zaman’ arasında değişmektedir. 26 maddeden oluşan ölçekten 26 ile 104 arasında puan alınabilmekte ve yüksek puan maternal bağlanmanın yüksek olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Ölçeğin Cronbach Alpha değeri 0.77 olarak bulunmuştur.

Verilerin Analizi: Verilerin analizinde IBM SPSS paket programı kullanılmıştır. Verilerin dağılımı Shapiro-Wilk normallik testi, Histogram ve Q-Q grafikleri ile değerlendirilmiştir. Tanımlayıcı istatistikler (sayı, yüzde, ortalama, standart sapma), ikili grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U, çoklu grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis H Testi kullanılmıştır. Kruskal Wallis H testi sonrası ikili karşılaştırmalar için Bonferroni testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenler arasındaki ilişki Spearman Korelasyon Analizi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar %95 güven aralığında incelenmiş ve p<0.05 anlamlılık düzeyi olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Annelerin ve Bebeklerin Tanımlayıcı Özellikleri: Araştırma kapsamına alınan annelerin yaş ortalamalarının 28.37±6.03 yıl olduğu, %81.3’ünün çalışmadığı, %54.7’sinin gelirini giderine denk olarak algıladığı, %26.6’sının evde bebeği ile zaman geçirdiği (ortalama 2.78 ±10.17 gün), %27.1’inin başka çocuğunun olmadığı ve %57.5’inin sezaryen doğum yaptığı bulunmuştur. Ayrıca annelerin YYBÜ Anne-Baba Stres Ölçeği, Görüntü ve Sesler, Görünüm ve Davranışlar, Anne Baba Rolünde Değişim ve MBÖ puan ortalamalarının sırasıyla 117.09±32.11, 16.64±7.73, 59.10±19.1, 41.34±70.43 ve 96.85±8.72 olduğu saptanmıştır. Bebeklerin %51.9’unun erkek, %28.5’inin solunum problemi tanısıyla YYBÜ’de yattığı, %36.0’ının mekanik ventilatöre (MV) bağlı olduğu (ortalama 2.07±4.17 gün) ve bebeklerin ortalama 5.20±5.67 gün YYBÜ’de yattığı belirlenmiştir (Tablo 1).

Annelerin YYBÜ Stresleri ve Maternal Bağlanmaları: Araştırma kapsamına alınan annelerden gelir düzeyini giderinden az olarak algılayan, sezaryen doğum yapan annelerin Görüntü ve Sesler (sırasıyla, p=0.001; p=0.007), bebeği ile evde zaman geçirmeyen annelerin Anne Baba Rolünde Değişim (p=0.008) ve bebeği mekanik ventilatöre bağlı olan annelerin Görüntü ve Sesler, Görünüm ve Davranış, Anne Baba Rolünde Değişim puan ortalamalarının daha fazla (sırasıyla, p=0.001; p=0.001; p=0.002) ve MBÖ puan ortalamalarının daha az olduğu (p=0.093) bulunmuştur (Tablo 2).

Annelerin bebekleri ile evde geçirdikleri zaman ile Anne Baba Rolünde Değişim alt boyut puan ortalamaları arasında negatif yönde zayıf düzeyde ilişki olduğu saptanmıştır (r=-0.197; p<0.001). YYBÜ’de geçirilen zaman ile annelerin YYBÜ Anne Baba Stres Ölçeği alt boyutları (Görüntü ve Sesler, Görünüm ve Davranış, Anne Baba Rolünde Değişim) arasında pozitif yönde zayıf düzeyde (sırasıyla, r=0.160, p=0.05; p=0.217 p=0.001; r=0.182, p=0.001); bebeğin MV’e bağlı olduğu zaman ile Görüntü ve Sesler alt boyutu arasında pozitif yönde orta düzeyde (r=0.519, p<0.001), Anne Baba Rolünde Değişim, Görünüm ve Davranış alt boyutları arasında ise pozitif yönde zayıf düzeyde ilişki olduğu saptanmıştır (sırasıyla, r=0.213, p=0.001; r=0.303, p=0.001). Annelerin Maternal Bağlanma Ölçeği puan ortalamaları ile Anne Baba Rolünde Değişim, Görünüm ve Davranış alt boyutları puan ortalamaları arasında pozitif yönde zayıf düzeyde ilişki olduğu belirlenmiştir (sırasıyla, r=0.181 p<0.001; r=0.143, p<0.05) (Tablo 3).

Tartışma

Bu çalışmada, bebeği YYBÜ’de yatan annelerin bağlanma ve stres düzeyleri ile bu düzeyleri etkileyen değişkenler incelenmiştir. Bebeğin bağlı olduğu monitörler, tüpler ve cihazların, monitörlerin ani seslerinin YYBÜ deneyiminde anneler için stres yaratan faktörler arasında olduğu bulunmuştur[14]. Çalışmada bebeği MV’ye bağlı olan annelerin Anne Baba Rolünde Değişim, Görüntü ve Sesler, Görünüm ve Davranış puanlarının daha fazla olduğu ve bebeklerinin mekanik ventilatöre bağlı olduğu gün sayısı arttıkça, annelerin streslerinin de arttığı belirlenmiştir. Çalışma bulgularıyla benzer şekilde literatürde bebeği solunum cihazına bağlı olan annelerin stres düzeyinin daha fazla olduğu belirtilmektedir[15-16]. Bebeğin kritik derecede hasta olması, hayati tehlikesinin bulunması ve bebeğin genel durumunda iyileşme olmaması annelerin stresini artırmış olabilir. Annelerin bebeklerinin durumuna ilişkin algılarının streslerini nasıl etkilediği konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

YYBÜ yatışından önce bebeği ile evde zaman geçiren annelerin stres puanlarının daha az olduğu ve yapılan korelasyon analizi sonucunda da evde geçirilen zaman arttıkça, Anne Baba Rolünde Değişim stres puanları arasında negatif yönde bir ilişki olduğu saptanmıştır. Evde bebekleri ile zaman geçiren annelerin anne bebek etkileşimlerinin daha fazla olduğu için annelik rollerine ilişkin streslerinin daha az olduğu düşünülmektedir.

Yenidoğan bebeğini kritik derecede hasta, teknolojiye bağımlı olarak görmek anne bebek etkileşimini olumsuz etkilemekte, anestezi ve analjezi bebeğin ilişkisel yeteneklerini azaltarak annelerde strese neden olabilmektedir[17]. Fizyolojik olarak stabil olmayan, motor veya duyusal defisitleri olan bebeklerin davranışlarını annenin tanıması ve yorumlaması oldukça zordur. Bu durum annenin annelik rolüne ilişkin yetersizlik duyguları yaşamasına neden olabilmektedir[1]. Bir annenin bebeğinin iletişim çabalarını tutarlı bir şekilde tanıma, yorumlama ve uygun şekilde yanıt verme yeteneği olarak tanımlanan anne duyarlılığının anne bebek bağlanmasını öngören önemli bir faktör olduğu bildirilmektedir[18]. Çalışmada bebeği mekanik ventilatöre bağlı olan annelerin MBÖ puanlarının daha az olduğu bulunmuştur. Bebeğin MV’ye bağlanması için kullanılan sedatifler bebeğin davranışlarını baskılamakta[15] ve anne bebek etkileşimini olumsuz etkilemektedir. Bu durum bebeği MV’ye bağlı olan annelerin bebeklerine bağlanmalarını olumsuz etkilemiş olabilir.

Çalışmada annelerin bağlanmaları ile Anne Baba Rolünde Değişim stres puanları arasında zayıf, Görünüm ve Davranışlar stres puanları arasında da çok zayıf düzeyde anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır. Annelerin bağlanmaları ile her iki stres alt boyutu için pozitif yöndeki ilişki annelerin stresinin artması ile bebeklerine olan bağlanmalarının artması arasında bir ilişki olduğu şeklinde yorumlanmaktadır. Ancak literatürde yapılan çalışmalarda[8,18] annelerin streslerinin bebekleri ile olan bağlanmalarını olumsuz etkilediği yönünde kanıtlar sunulmuştur. Yapılan bir çalışmada[19] ise annelerin bebeklerine bağlanmalarında stres düzeyi ve stresle başetme tarzlarının da etkili olduğu belirlenmiştir. Stres teorisine göre stres yaratan durum kontrol edilebilir olarak değerlendirildiğinde, problem odaklı stratejiler (planlama gibi stresli bir durumu doğrudan değiştirme çabaları) baskın olarak kullanılırken, stres kaynağı değiştirilemediğinde, duygu odaklı stratejiler (kabul etme gibi stres etkeninin tetiklediği sıkıntıyı düzenleme çabaları) kullanılmaktadır[20]. Başa çıkma stratejileri, stresle başa çıkmada, stresi azaltmada veya tolere etmede ve stresli bir olayın uyum sağlayıcı mı yoksa uyumsuz bir süreç mi olduğunu belirlemede önemli rol oynamaktadır[19]. Annelerin stresle baş etme stratejilerinde daha çok duygu odaklı baş etme stratejilerini kullandıkları ve sosyal destek aradıkları bildirilmektedir[21-22]. Sosyal desteğin YYBÜ’de bebeği yatan annelerin stresleri ve bebekleri ile bağlanmaları üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır[23]. Çalışmada annelerin bebeklerinin YYBÜ yatışlarına ilişkin değiştirebilecekleri bir durum olmadığı için stresleriyle baş etmelerinde duygu odaklı stratejileri kullanmış olabilecekleri düşünülmektedir. Bu bağlamda bebeği YYBÜ’de yatan annelerin YYBÜ’ye ilişkin streslerinde hangi baş etme stratejilerini kullandıklarının, annelerin stres düzeyi, baş etme stratejileri ve bağlanmaları arasındaki yordayıcı ilişkinin belirlenmesinin büyük bir önem taşıdığı düşünülmektedir.

Sonuç olarak çalışmada bebeği YYBÜ’de yatan annelerin stres yaşadıkları, bebeğin MV’ye bağlı olması ve bağlı olduğu sürenin artması ile annelerin stres düzeylerinin arttığı, evde bebekleri ile geçirilen zamanın artması ile annelerin stres düzeylerinin azaldığı bulunmuştur. Ayrıca annelerin rollerinde değişim alt boyutuna ilişkin yaşadıkları stres ile bağlanmaları arasında zayıf düzeyde pozitif yönde bir ilişki olduğu bulunmuştur. Bu bulgular doğrultusunda öneriler aşağıdaki şekilde sıralanmıştır.

• YYBÜ’de yatışı yapılan bebeklerin annelerinin streslerini azaltmak için çocuk ve aile merkezli bakım uygulamalarının temel alınması,

• Ebeveyn bebek bağlanmasının güçlendirilmesi için önerilen kanguru bakımı gibi kanıta dayalı uygulamaların kliniklerde kullanılması, ebeveyn bebek etkileşimini artıracak şekilde annenin bebek bakımına katılımının sağlanması,

• MV cihazına bağlı olmak gibi anne bebek ilişkisini olumsuz olarak etkileyen tedavi uygulamalarına yönelik anne bebek ilişkisini güçlendirecek bakım uygulamalarının geliştirilmesi,

• Bebeği YYBÜ’de yatan annelerle yapılacak çalışmalarda annelerin stresle baş etme tarzlarının belirlenmesi ve baş etme tarzları ile bebeklerine bağlanmaları arasındaki ilişkinin incelenmesi önerilmektedir.

Teşekkür: Araştırmaya katılmayı kabul eden annelere ve YYBÜ sağlık personeline teşekkür ederiz.

References

1. Fleck P. Connecting mothers and infants in the neonatal intensive care unit. NAINR 2016; 16(2): 92-96.
2. Sarapuk I, Pavlyshyn H. Assessment and correction of stress in preterm infants and their mothers. Turk Arch Pediatr 2022; 57(2): 146-150.
3. Baum N, Weidberg Z, Osher Y, Kohelet D. No longer pregnant, not yet a mother: Giving birth prematurely to a very-lowbirth-weight baby. Qual Health Res 2012; 22(5): 595-606.
4. Santos H, Yang Q, Docherty SL, et al. Relationship of maternal psychological distress classes to later mother–infant interaction, home environment, and infant development in preterm infants. Res Nurs Health 2016; 39: 175-186.
5. Stremler R, Haddad S, Pullenayegum E, Parshuram C. Psychological outcomes in parents of critically ill hospitalized children. J Pediatr Nurs 2017; 34: 36-43.
6. Varghese M. A study on parental stress in the neonatal ICU using parental stressor. Pediatrics 2015; 135(1): 59.
7. Reid S, Bredemeyer S, Chiarella M. Integrative review of parents’ perspectives of the nursing role in neonatal family-centered care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2019; 48(4): 408-417.
8. Kim AR, Kim SY, Yun JE. Attachment and relationship-based interventions for families during neonatal intensive care hospitalization: A study protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2020; 9(1): 1-7.
9. Green J, Darbyshire P, Adams A, Jackson D. Desperately seeking parenthood: Neonatal nurses reflect on parental anguish. J Clin Nurs 2015; 24: 1885-1894.
10. Flacking R, Thomson G, Axelin A. Pathways to emotional closeness in neonatal units-A cross-national qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth 2016; 16: 170.
11. Gutierrez, SA, Ventura AK. Associations between maternal technology use, perceptions of infant temperament, and indicators of mother-to-infant attachment quality. Early Hum Dev 2021; 154: 105305.
12. Turan T, Başbakkal Z. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi anne-baba stres ölçeğinin geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 2006; 13(2): 32-42.
13. Kavlak O, Şirin A. Maternal bağlanma ölçeğinin Türk toplumuna uyarlanması. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi 2009; 6(1): 188-202.
14. Venkataraman R, Kamaluddeen M, Amin H, Lodha A. Is less noise, light and parental/caregiver stress in the neonatal intensive care unit better for neonates? Indian Pediatr 2018; 55(1): 17-21.
15. Gondwe KW, White‐Traut R, Brandon D, Pan W, Holditch‐Davis D. The role of sociodemographic factors in maternal psychological distress and mother‐preterm infant interactions. Res Nurs Health 2017; 40(6): 528-540.
16. Akkoyun S, Taş Arslan F. Investigation of stress and nursing support in mothers of preterm infants in neonatal intensive care units. Scand J Caring Sci 2019; 33: 351-358.
17. Mantymaa M, Puura K, Luoma I, Samelin R, and Tamminen T. Mother's early perception of her infant's difficult temperament, parenting stress and early motherinfant interaction. Nord J Psychiatry. 2006; 60: 379-386
18. Bonacquisti A, Geller PA, Patterson CA. Maternal depression, anxiety, stress, and maternal-infant attachment in the neonatal intensive care unit. J Reprod Infant Psychol 2020; 38(3): 297-310.
19. Rogers CE, Kidokoro H, Wallendorf M, Inder TE. Identifying mothers of very preterm infants at-risk for postpartum depression and anxiety before discharge. J Perinatol 2013; 33(3): 171-176.
20. Lazarus RS, & Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer, 1984.
21. Haytham AO, Khuan L, Ying LP, Hassouneh O. Coping mechanism among parents of children with autism spectrum disorder: A review. Iran J Child Neurol 2022; 16(1): 9.
22. Wen CC, Chu SY. Parenting stress and depressive symptoms in the family caregivers of children with genetic or rare diseases: The mediation effects of coping strategies and self-esteem. Ci Ji Yi Xue Za Zhi 2020; 32(2): 181.
23. Gurgani S, Jogi S. A study to estimate the level of stress and coping strategies among mothers whose neonates are admitted in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) at Lalla Ded Hospital, Srinagar, Kashmir. Int J Midwifery Nurs 2018; 1(2): 1-44.