Yanlış Drenaj Nedeniyle Kapanmayan Safra Fistülü: Olgu Sunumu

Kolesistektomiden sonra safra sızıntısı yaygın olmayan klinik problem olmasına karşın drene edilmediği takdirde önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Kolesistektomiyi takiben foley kateter ile yapılan kötü drenajdan dolayı safra fistülü vakası sunuldu. Fistülografide foley kataterin balonunun şişirilmiş olduğu görüldü. Foleyin balonu indirilip dren geri çekildikten sonra fistül hızlı bir şekilde kapandı. Ameliyatta konulan drenler safra sızıntılarının erken tanısında yararlı olup uygun yerleştirilen drenler ana safra yollarında büyük yaralanma yok ise bu sızıntıların kapanmasında önemli rol oynarlar.

Bile leakage following cholecystectomy is not a common problem but can cause an important morbidity and mortality. The case with fistula following cholecystectomy due to bad drainage with Foley catheter was presented. Fistulography showed the tip of the Foley catheter balloon had been inflated. When the balloon deflated and withdrawal of the catheter, fistula tract closed immediately. In conclusion; drains can help to identify the bile leakage following cholecystectomy in early postoperative period. In such circumstances, if major injury of the bile duct is not present, bile leakage can close safely.

Giriş

Semptomatik kolelithiazisli hastaların etkili, güvenli ve standart tedavisi kolesistektomidir. Kolesistektomiden sonra ateş, üriner sistem, kardiovasküler, solunumsal problemler, ameliyat bölgesinde kanama, üst gastrointestinal kanama, venöz tromboemboli, yara enfeksiyonu, pankreatit, karın içi abse ve bilier problemler gibi komplikasyonlar %5-15 arasında değişen oranlarda görülmektedir. Safra kanallarında taş kalması, safra sızıntısı, ana safra kanallarının yaralanması ve safra yollarında sitriktür safra yollarıyla ilgili komplikasyonlardır. Klinik olarak anlamlı safra sızıntısı veya safra fistülü %0,3-3 oranlarında görülmektedir. Safra sızıntısı erken morbiditeyi arttırması ve geç dönemde sitriktür gelişimine neden olmasından dolayı önemlidir. Kolesistektomiden sonra subklinik safra sızıntısı rutin hepatobilier sintigrafilerde %30'dan daha fazla olarak gösterilmiştir[1-9].

Kolesistektomiden sonra uygun hastalarda kanama ve safra sızıntılarının peritoneal boşlukta birikmesini engellemek için dren kullanmalıdır. Kullanılan dren ara sıra olabilen safra sızıntılarının tanı ve tedavisinde yararlı olur. Drene olan safra sızıntılarının çoğunluğu spontan olarak kapanır. Kapanmayanlar ise cerrahi olmayan minimal invaziv yöntemlerden sonra kapanır. Dren konulmadığı zaman sızacak olan safra peritoneal boşlukta birikecektir[10-12]. Bu olgu sunumuyla, kolesistektomi esnasında konulan dren ile tanısı konulup yanlış uygulanan drenaj nedeniyle kapanmayan safra fistülünü tartışmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Elli bir yaşında kadın hasta (ŞD, protokol no: 403762), iki ay önce karın sağ üst bölümünde ağrı şikayetiyle başvurduğu ikinci derece sağlık kuruluşunda karında kitle ön tanısıyla ameliyata alınmış. Ameliyatta atrezik safra kesesi ve pankreas başında kitle olduğu tespit edilmesi üzerine açık kolesistektomi ve pankreas başındaki kitleden biopsi yapılmış. Pankreas başındaki kitlenin histopatolojisi kronik pankreatit olarak tespit edilmiş. Ameliyattan sonra safra kesesi lojuna konulan drenden safra gelmeye başlamış ve günlük ortalama 300 cc safra drenajı oluyormuş. Safra fistülünün kapanmaması ve ameliyattan sonra başlayan karın ağrısının devam etmesi üzerine kliniğimize sevk edildi.

Vital bulguları normal olan hastanın yapılan muayenesinde sağ subkostal ve epigastrik bölgede hassasiyeti mevcuttu. Hastanın kan sayımı ve biyokimyasal parametreleri normaldi. Safra drenajı günlük 300 cc idi. Yapılan ultrasonografide batında koleksiyon veya kitle saptanmadı. ERCP planlandı ancak kontrast maddenin sürekli pankreatik kanala gitmesi üzerine safra yolları görüntülenemedi (Şekil 1). Bunun üzerine hastaya PTK yapıldı ve intra hepatik safra yollarının ve koledoğun normal genişlikte olduğu gözlendi (Şekil 2). Aynı seansta hastanın dreninden verilen kontrast maddenin koledok distaline ulaşıp buradan duodenuma geçtiği ve foley drenin balonunun şişirilmiş olduğu gözlendi (Şekil 3). Fistül debisinin düşmemesi foleyin balonunun şişirilmesine bağlı olduğu düşünüldü ve foley drenin balonu söndürüldükten sonra üç-dört cm geri çekildi. İşlemden hemen sonraki gün, fistül debisinin 100 cc'ye ve takip eden günlerde de sırasıyla 50, 30 ve minimal düzeye indiği gözlendi. Fistülü tamamen kapanan ve klinik olarak rahatlayan hastanın dreni çekildi ve şifa ile taburcu edildi. Hastanın altı ay sonra yapılan kontrolünde şikayetinin olmadı ve fizik muayenesinin normal olduğu tespit edildi.

Tartışma

Kolesistektomiden sonra safra sızıntısı yaygın olmayan klinik problem olmasına karşın önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Laparoskopik kolesistektomiden sonra (%0-2) açık kolesistektomiye (%0-0,4) göre daha fazla görülmektedir. Safra kaçaklarının büyük çoğunluğu ameliyat esnasında fark edilerek başarıyla tamir edilebilir. Bundan dolayı şüpheli olgularda ameliyat esnasında tanıyı koymak için yapılacak intraoperatif kolajiografinin oldukça yararı olacaktır. Eğer ameliyat esnasında fark edilmez ise ameliyattan sonra erken tanı ve tedaviyle yüksek iyileşme oranları sağlanabilinir[12-17].

Safra kesesinin aşırı traksiyonu, anatomik anomaliler, uygulanan cerrahi yöntem, teknik zorluklar, akut ve kronik safra kesesi inflamasyonları, Callot üçgeninin elektro koter ile diseksiyonu sırasında termal yaralanma, Callot üçgeninde aşırı inflamasyon ve fibrozis, klipslerin yanlış kullanılması, yetersiz görüş alanı gibi nedenler safra yollarında yaralanmaya neden olabilir[13,14,16,18]. Oluşan safra sızıntısı en fazla açık Luschka kanalından olmaktadır. Diğer olası nedenler minör safra kanallarından sızıntı, kese yatağında açık kalmış aksesuar kanallardan, sistik stumptan, ana safra yollarının tam veya kısmi yaralanması ve karaciğerin beşinci segmentinde bulunan subveziküler seyreden safra kanallarının yaralanması nedeniyle olabilir[12-14,17-20]. Bu olguda sistik güdükten safra sızıntısı vardı.

Safra sızıntılarının farkına günler, haftalar veya aylar sonra varılabilir. Bu süre literatür serilerinde ortalama 4.2 gündür. Safra sızıntısı olan hastalarda karın ağrısı, ateş, kırıklık hissi, sarılık,karında şişkinlik, ileus ve labaratuar testlerinde anormal karaciğer fonksiyon testleri, yüksek bilirübin değerleri ve lökositoz bulunabilir. Safra pankreatik, intestinal sekresyonlar ve bakterilerle kontamine olmadığı müddetçe nisbeten zararsızdır. Peritoneal kavitede büyük miktarlarda birikebilir. Tekrarlayan peritonite ve sepsis ataklarına neden olabilir. Bu da hastaların hastahanede kalış sürelerini uzatacak ve tekrar ameliyat geçirmelerine neden olabilecektir[1,12,13,15,21]. Bu olgumuzda ameliyat esnasında konulan dren ile safra dışarı alındığından dolayı sadece sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı vardı. Safraya bağlı peritonit ve sepsis bulguları yoktu.

Safra sızıntısı klinik olarak bir kaç şekilde görülebilir; a) dren ile eksternal biliyer fistül, b) Biloma (lokalize safra birikintisi), c) diffüz safra birikmesi (safra asiti), d) diffüz safra peritoniti[12,22]. Olgumuzdaki safra sızıntısı dren ile kontrol altına alınmış safra fistülü şeklindeydi.

Safra sızıntılarını ortaya çıkarmak sıklıkla zordur. Eskiden olabilecek safra sızıntılarını ortaya koyabilmek için açık kolesistektomiden sonra rutin olarak dren kullanılmaktaydı. Şimdi kolesistektominin standart tedavi şekli olan laparoskopik kolesistektomide ise diseksiyonda zorluk çekilen ve akut kolesistiti bulunan olgularda dren kullanılmaktadır. Özellikle akut kolesistitte %30 oranında biliyer komplikasyonlar olmaktadır. Bu nedenle akut kolesistit ve skleroatrofik inflamasyon bulunan olgularda biliyer ve postoperatif komplikasyonları azaltmak ve gelişebilecek safra sızıntılarının erken tanısı için rutin olarak dren kullanılmalıdır[12,17,23]. Atrezik safra kesesi olan hastaya ameliyat esnasında konulan foley dren ile safra sızıntısının erken tanısı konulmuş fakat foley drenin balonunun sişirilmesinden dolayı fistül kapanmamıştı. Foley drenin balonunun indirilmesinden sonra fistül hızlı bir şekilde kapandı.

Safra sızıntısı şüphesi olan hastalarda yapılacak USG ve BT ile batın içinde yaygın veya subhepatik kolleksiyonlar, serbest hava ve safra yollarında dilatasyon gösterilebilir. Sızıntılar nedeniyle safra yollarındaki dilatasyon olmayabilir. Biriken sıvı USG ve BT eşliğinde aspire edilerek karakteri anlaşılır. Eğer bu sıvı safra ise lokalize safra sızıntıları perkütan yerleştirilecek dren ile dışarı alınarak karın rahatlatılır. Böylece hasta biriken safranın komplikasyonlarından korunacaktır. Drenajdan sonra gecikmeden ERCP veya PTK yapılmasına ihtiyaç vardır. Safra yollarında tam yaralanması yok ise cerrahi tedaviye gerek kalmadan; safra yolları görüntülenerek kaçağın kaynağı, yaralanmanın büyüklüğü anlaşılabilir, bilier kanalda kalmış taşlar çıkarılabilir, sfinkterotomi, nazobilier drenaj, internal stent yerleştirilmesi ve perkütan bilier drenaj yapılabilir. MR kolanjiopankreatikografi ve safra yolları sintigrafisi safra sızıntılarını ve safra yollarının anatomisini göstermede başarıyla kullanılan diğer yöntemlerdir[2-4,15,17,19,20,23,24]. Olgumuza yapılan USG'de karın içerisinde kolleksiyon izlenmedi, ERCP başarılı olmadı, PTK'da ise safra kaçağı görüntülenmedi. Drenden verilen kontrast madde ile çekilen fistülovgrafide safra yolları görüntülendi.

Sonuç olarak ameliyat esnasında şüpheli olgularda konulan drenler safra sızıntılarının erken tanısında yararlıdır. Safra yollarında tam kat bir yaralanma ve yüksek basınç yok ise safra sızıntıları uygun drenajı ile başka bir girişime gerek kalmadan kapanacaktır.

References

1. Crist DW, Gadacz TR. Complications of laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1993; 73:265-289.
2. Campbell WB, McGarity WC. An unusual complication of laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1992; 58:641-642.
3. Chow S, Bosco JJ, Heiss FW, et al. Successful treatment of post-cholecystectomy bile leaks using nasobiliary tube drainage and sphincterotomy. Am J Gastroenterol 1997; 92(10):1839-1843.
4. Deziel DJ. Complications of cholecystectomy. Incidence, clinical manifestations, and diagnosis. Surg Clin North Am 1994; 74:809-823.
5. Bonatsos G, Leandros E, Dourakis N, Birbas C, Delibaltadakis G, Golematis B. Laparoscopic cholecystectomy. Intraoperative findings and postoperative complications. Surg Endosc 1995; 9:889-893.
6. Seeliger H, Fürst A, Zülke C, Karl-Walter J. Surgical management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: analysis and follow-up of 28 cases. Langenbecks Arch Surg 2002; 387:286-293.
7. Yamaner S, Bilsel Y, Bulut T, et al. Endoscopic diagnosis and management of complications following surgery for gallstones. Surg Endosc 2002; 16:1685-1690.
8. Özman İ, Füzün M, Bora S, Saydam S. Laparaoskopik kolesistektomide bir yıllık deneyimimiz. End Lap ve Minimal İnvaziv Cerrahi 1994; 1:192-195.
9. Jatzko GR, Lisborg PH, Pertl AM, Stettner HM. Multivariate comparison of complications after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Ann Surg 1995; 221:381-386.
10. Cathcart RS, Gregorie HB. Should drains be used in routine cholecystectomy? Am Surg 1984; 50:482-484.
11. Misra MC, Sharma S, Kapur BM. Drainage after elective cholecystectomy: a prospective study. Indian J Gastroenterol 1989; 8:91-92.
12. Braghetto I, Bastias J, Csendes A, Debandi A. Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy. Causes, clinic presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 2000; 14:1037-1041.
13. Moody FG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14:605-607.
14. Calcete J, Sabater L, Camps B, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14:608-611.
15. McLindon JP, England RE, Martin DF. Causes, clinical features and non-operative management of bile leaks. Eur Radiol 1998; 8:1602-1607.
16. Kennedy RJ, Clements WDB, Diamond T. Cystic duct laceration by metallic clips: a cautionary note. Br J Surg 1995; 82:1543.
17. Doctor N, Dooley JS, Dick R, Watkinson A, Rolles K, Davidson BR. Multidisciplinary approach to biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1998; 85:627-632.
18. Jamshidi M, Obermeyer RJ, Garcia G, Hashmi M. Post-laparoscopic cholecystectomy bile leak secondery to an accessory duct of Luschka. Int Surg 1999; 84:86-88.
19. Rossi P, Servili S, Contine A, et al. Bile leak from hepatic bed after laparoscopic cholecystectomy. Chir Ital 2002; 54:507-509.
20. DePalma GD, Iuliano GP, Puzziello A, Manfredini S, Masone S, Persico G. Biliery leaks after laparoscopic cholecystectomy. Results of the endoscopic treatment. Minerva Chir 2002; 57:123-127.
21. Rossi RL, Schirmer WJ, Braasch JW, et al. Laparoscopic bile duct injuries. Arch Surg 1992; 127:596-602.
22. 22 Sugiyama M, Mori T, Atomi Y. Endoscopic nasobiliary drainage for treating bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1999; 46:762-765.
23. Khalid TR, Casilla VJ, Montalvo BM, Centeno R, Levi JU. Using MR cholangiopancreatography to evaluate iatrogenic bile duct injury. Am J Roentgenol 2001; 177:1347-1352.
24. Ramachandran A, Gupta SM, Johns WD. Various presentations of postcholecystectomy bile leak diagnosed by scintigraphy. Clin Nucl Med 2001; 26:495-498.