Bir Çocuk Olguda Kronik Osteomiyelit ve Ona Bağlı Oluşan Kırığın İlizarov Yöntemiyle Tedavisi: Olgu Sunumu

Defektif büyük kemik kırıklarının tedavisinde, ilizarov sirküler eksternal fiksasyon yöntemi etkili bir tedavi yöntemidir. Çocuklarda kemik defektiyle beraber olan osteomiyelitin ilizarov yöntemiyle tedavisi nadir olarak bildirilmiştir. Bu olguda biz çocukluk döneminde tibiadaki kronik osteomiyelitle beraber olan kırığın ilizarov sirküler eksternal fiksasyon yöntemiyle tedavisini sunduk. Tedavi protokolü ise sekestrektomi, debritman, uygun antibiyoterapi ve ilizarov sirküler eksternal fiksasyon yöntemini içermektedir.

The efficacy of the Ilizarov method in the management of the long bone defect is well established. There have been rare reports about the use of the Ilizarov method in the bone defect caused from childhood osteomyelitis. In this case, we present results of a patient with childhood chronic osteomyelitis with a fracture of the tibia who were treated with the Ilizarov method. The treatment protocol also included sequestrectomy and debridement, appropriate antibiotic therapy and Ilizarov method.

Giriş

Travmaya bağlı tibia osteomiyeliti, travma sonrası doğrudan inokülasyonla ya da mikroorganizmaların hasarlı dokularda çoğalıp kemiğe yerleşmesiyle meydana gelir[1]. Kırık alanı toprak, gübre, kimyasal madde gibi çevresel yabancı cisimlerle kontamine olabilir[2,3]. Kırık bölgesinde kanlanmayı önleyen hematom, iskemik alan ve nekrotik doku varlığı mikroorganizmaların buraya yerleşmesinde kolaylaştırıcı rol oynar. Osteomiyelit tanısı, klinik bulguların varlığıyla birlikte, görüntüleme yöntemleri kullanılarak kemik dokuda lezyonun gösterilmesi ve etken mikroorganizmanın kemik ya da kan kültürlerinden izole edilmesiyle konur[1]. Travma sonrasında osteomiyelit gelişimini önlemek için uygun cerrahi debridman, yara alanının serum fizyolojik ile yıkanması, lezyonun stabilizasyonu ve uygun antibiyotik tedavisi önerilmektedir[1,4].

Olgu Sunumu

Daha öncesinde sağ bacağında yara ve akıntı şikayetleri olan 6 yaşındaki kız çocuğu, aynı bacağında ağrı ve yürüyememe şikayetleriyle ortopedi polikliniğimize başvurdu. Hastanın detaylı hikayesinde 4 ay öncesinde dizinin üstüne düştüğü ve bu düşmeden yaklaşık 3 ay sonrasında sağ bacağında yara oluştuğu ve akıntısı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede hastanın genel durumu iyiydi. Ateş 38 °C, nabız 90 dk, ölçüldü. Sağ kuriris proksimal anterior medialinde yaklaşık 1.5 cm genişliğinde fistül ağzı ve seröz akıntısı mevcuttu. Nörolojik ve vasküler defisit yoktu. Rutin laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 8500/ mm³ (%90 PMNL), eritrosit sedimantasyon hızı 103 mm/h, C-reaktif protein (CRP) 91, idi; diğer biyokimyasal parametreler normal bulundu. Çekilen X-ray ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) grafilerinde sağ tibia panosteomiyeliti ve buna bağlı salter harris tip 2 kırığı mevcuttu (Şekil 1a-1b). Hastaya elektif şartlarda fenestrasyon, debridman, küretaj, greftleme ameliyatı yapıldı. Uzun bacak atele alındı (Şekil 2). Hastadan cerrahi sırasında alınan örnekler mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Kültür-antibiyogram sonucunda etken patojen Staphylococcus aureus olarak tesbit edildi. İstenen pediatri konsultasyonu sonucunda hastaya paranteral birinci kuşak cefalosporin ile birlikte gentamisinden oluşan ikili antibiyoterapi ile enfeksiyon tedavisi yapıldı. Rutin aylık poliklinik kontrollerinde hastanın sedimantasyon ve CRP değerlerinin düşmemesi ayrıca patolojik kırık oluşması üzerine 5 ay sonra tekrar operasyon kararı alındı. Bu kez hastaya debridman, küretajın yanında greftleme, kırık redüksiyonu ve ilizarov sirküler eksternal fiksatör uygulandı (Şekil 3a-3b). Klinikte yattığı süre boyunca paranteral birinci kuşak cefalosporinin tedavisi alan hasta pediatrinin önerileriyle oral antibiyotikle taburcu edildi. Rutin aylık X-ray, sedimantasyon, CRP takipleri yapıldı. İkinci ameliyattan 6 ay sonraki kontrolde hastanın sedimantasyon ve CRP değerleri normal sınırlarda, kemik kaynamasının iyi ve herhangi bir şikayetinin olmadığı görüldü. Tedavisi tamamlanan hastanın mevcut eksternal fiksatörü çıkarıldı (Şekil 4).

Tartışma

Osteomiyelitin tedavisi, 1940’lı yılların sonlarında penisilinin yaygın olarak kullanılmasından bu yana önemli gelişme göstermiştir. Enfeksiyon tedavisindeki bu devrimden sonra osteomiyelit, yüksek mortalitesi olan bir hastalık olmaktan çıkmış, daha çok yüksek morbiditeli hastalık grubuna girmiştir[5,6]. Osteoartiküler enfeksiyonların daha iyi tanınması, gelişmiş tanı yöntemleri ve antibiyotiklerin klinik kullanımlarının artmasıyla, osteomiyelit artık çocuklarda daha az görülmektedir. Kronik osteomiyelit nedeni olarak travma ve cerrahi girişimler, hematojen yayılıma göre daha ön plana çıkmaktadır[7]. Hastalığın başlangıcında sosyo-ekonomik, biyolojik, kalıtımsal nedenler etkindir[5,6,8]. Öyküde genellikle minör travma bulunur. Hastalığın ortaya çıkışı basamakları, mikroorganizmanın kemiğe kalıcı olarak yerleşmesinden sonra sırasıyla enflamasyon, kemik infarktüsü, kortikal harabiyet, periost altı püy oluşumudur. Eğer hastalık bir aydan uzun sürmüş ya da ilk iyileşmeden sonra tekrarlamışsa, durumu kronik osteomiyelit olarak adlandırmak mümkündür. Kronik osteomiyelitli bir olgunun tedavi planını yapmadan önce ortopedistin kendisini yönlendirecek bazı somut değerlendirme bulguları olmalıdır[8]. Staphylococcus aureus türleri kemik enfeksiyonlarında en sık üreyen mikroorganizmadır ve kollajen, fibrinojen, fibronektin, bone-sialoprotein ve heparin-sülfat reseptörlerine sahiptir. Kemiğe olan küçük bir travmanın, bu organizmanın yerleşebileceği reseptörleri ortaya çıkarması olasıdır ve bu yüzden kemik enfeksiyonu için travma, predispozan bir faktör olarak değerlendirilebilir. Bizim olgumuzda da ajan patojen olarak Staphylococcus aureus izole edildi. Bazı durumlarda, cerrahi öncesi veya travma sonrası antibiyotik proflaksisi kullanan hekimlerin osteomiyelit oluşumunu önlemede rolleri olabilir. Kronik osteomiyelit tanısı koymak, kemik ve eklem enfeksiyonlarının akut formlarına tanı koymak kadar zorlayıcı olmaz. Çoğu zaman kan incelemeleri ve direkt grafiler tanı için yeterli olur. Hastamızda ilk klinik tanı; klinik muayene, kan incelemeleri ve direkt grafilerle konulmuştur. Akıntılı sinüsleri olmayan, atipik klinik tablosu olan hastalar için kemik aspirasyonları önem kazanır. Ultrasonografik inceleme daha çok çocuklarda akut formların tanısında işe yarar. Kronik osteomiyelitler için çok ender ileri görüntüleme yöntemleri kullanılsa da, bu hastalık için duyarlılık ve özgünlüğü kanıtlanmış olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniği, kemik harabiyet genişliğini ve püy birikintisinin yerini saptamak için kullanılabilir. Sintigrafi yöntemleri de uygun bir seçenektir[8,9]. Osteomiyelitte tedavinin ana prensipleri, radikal bir şekilde nekrotik dokuların temizlenmesi, ölü boşlukların doldurulması ve uzun süreli etkin antibiyoterapidir. Abse oluşmuş akut olgularda ve kronik osteomiyelitlerde cerrahi esastır. Amaç sekestr, enfekte ve skar halindeki yumuşak dokuları debride etmek ve iyi bir vasküler yatak oluşturmaktır. Yetersiz debridman büyük bir olasılıkla nükse neden olur. Geniş rezeksiyon sonrası kemik ve yumuşak dokuda rekonstrüksiyon gerektiren defektler kalabilir. Ekipte enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve gerekebilecek serbest kas veya kas-kemik flepleri için plastik cerrahın bulunması gerekir. Kemik defektinin olduğu durumlarda serbest fibula grefti ve İlizarov prensipleri ile kemik transportu planlanabilir[10]. Osteomiyelit tedavisinde komplikasyonlar kaçınılmazdır. Literatürde yüksek komplikasyon oranları bildirilmiştir[11]. Öyle ki, bazen aynı hastada birden fazla sorunu göğüslemek gerekebilir. Bu yüzden osteomiyelit tedavisi, doktor ve hastanın hem hastalığa, hem de komplikasyonlarına karşı birlikte verdiği uzun bir mücadele gerektirir. Çocuk kronik osteomiyelitlerinde, cerrahi debridman ve antibiyotik kullanımı tedavinin ana basamaklarındandır. Bunun yanı sıra, segmenter kemik kaybı durumlarında, eksternal fiksatörle kemik rekonstrüksiyonu işlemlerine büyüklere oranla daha iyi yanıt alınır[12]. Sekestirin alınma zamanlaması, involukrum oluşumu, rejenerasyon ve kemik uzunluğunun korunmasını büyük ölçüde etkiler. Çocuk kronik osteomiyelitlerinin yarısından çoğu debridman ve antibiyotik tedavisiyle tedavi edilebilir. Yeterli involukrum oluşumu ve sağlıklı yumuşak doku örtünmesi olan olguların prognozu iyidir. Yetersiz involukrum oluşumu, sağlıksız yumuşak doku örtünmesi olan, sekestirli olgularda ise debridman sonrası segmenter kemik kaybı görülür. Bu olgularda kemik yapıya yönelik rekonstrüksiyon işlemleri gerekir. Çocuklarda kemik defektiyle beraber olan osteomiyelitin ilizarov yöntemiyle tedavisi nadir olarak bildirilmiştir. Kronik osteomiyelitte, sirküler ilizarov eksternal fiksatör sistemi, hem kan akımını artırarak osteomiyelitin iyleşmesine yardımcı olmakta hem de oluşan veya oluşacak olan patolojik kemik kırıklarının stabilizasyonunu sağlamaktadır. Bu nedenle, kronik osteomiyelitle birlikte olan uzun kemik kırıklarının tedavisinde, ilizarov sirküler eksternal fiksatör sisteminin etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğu kanaatindeyiz.

References

1. Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1999; 360: 14-21.
2. Blease R, Kanlic E. Management of open fractures. Bosn J Basic Med Sci 2005; 54: 14-21.
3. Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 219-226.
4. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD003764.
5. Jawetz E. Penicillins and cephalosporins. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 5th ed. Norwalk: Appleton & Lange; 1992. p. 626-638.
6. Kharbanda Y, Dhir RS. Natural course of hematogenous pyogenic osteomyelitis (a retrospective study of 110 cases). J Postgrad Med 1991; 37: 69-75.
7. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369-379.
8. Ünal S, Dayıcan A, Demirel M, et al. Kronik osteomiyelitli çocuklarda cerrahi tedavi yöntemlerinin seçimi. Acta Orthop Traumatol Turc 2006; 40: 56-61.
9. Tachdjian MO. Bone and joint infections. In: Herring JA, editor. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Texas: W. B. Saunders; 2002. p. 1841-1877.
10. Öztuna V. Osteomiyelit Patofizyolojisi ve Tedavi Prensipleri. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Dergisi 2005; 4 Sayı 1-2.
11. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86: 2305- 2318.
12. Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Tezer M, Kuzgun U. Management of childhood chronic tibial osteomyelitis with the Ilizarov method. J Pediatr Orthop 2002; 22: 632-637.