Spontan Siklusta Rahimiçi Araçla Birliktelik Gösteren Heterotopik Gebelik Vakası ve Kısa Literatür Değerlendirimi

Heterotopik gebelik (HG) intrauterin ve ekstrauterin gebeliğin eş zamanlı oluşmasıdır. Yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) gelişmesinden önce nadir görülen vakalar olarak değerlendirilirdi. Bu makalede 35 yaşında spontan siklusta rahimiçi araçla gelişmiş akut batınla prezente olan ve laparotomi ile salpingostomi uygulanmış bir HG vakasını sunacağız. HG tanısı gelişmiş görüntüleme tekniklerine rağmen günümüzde hala sıkıntılıdır. Tubal hasara bağlı uygulanan YÜT nedeniyle HG insidansı artmakta ve bu klinik duruma tanı koyup yönetmek için öncelikle gerekli olan HG şüphesinin akılda tutulmasıdır. Ardından deneyimli bir ultrasonografist tarafından değerlendirim de erken tanıda önemli rol oynamaktadır. Tedavide önemli olan intrauterin gebeliği en az strese maruz bırakarak extrauterin gebeliğin sonlandırılmasıdır ve seçilecek yöntem cerrahın deneyimi ile hastanın hemodinamik durumuna bağlıdır.

Heterotopic pregnancy (HP) is defined as the simultaneous occurrence of intrauterine and extrauterine pregnancy. It is considered as a rare entity prior to the advancement of assisted reproductive technology (ART). This paper reports a case of 35 year-old female patient who presented HP in a natural cycle with intrauterine device. A diagnosis of acute abdomen with intrauterine pregnancy was made on ground of preoperative evaluation and laparotomy was performed. Salpingostomy and hematoma drainage were performed. HP diagnosis is still troublesome despite the improved techniques. In view of the increasing incidence of HP due to tubal damage and the use of ART, a high index of clinical suspicion is required to detect and manage this clinical presentation. Ultrasound performed by experienced radiologist is important in making an early diagnosis of HP. The treatment option of HP should aim to terminate the extrauterine gestation with minimal distress to the intrauterine pregnancy. Choice of treatment for HP depends on the clinician's surgical experiment as well as the patient's hemodynamic condition.

Giriş

Spontan heterotopik gebelik (HG), intrauterin ve ekstrauterin gebeliklerin eşzamanlı oluştuğu nadir görülen klinik bir durumdur[1] ve normal konsepsiyonda rapor edilen prevalansı % 0,08'dir[2]. Fakat yardımcı üreme teknikleri (YÜT) ile tedavi edilen infertil bayanlarda bu oran 100 gebelikte 1'e kadar yükselmektedir[3]. İlerlemiş görüntüleme tekniklerine rağmen HG tanısı genellikle akut batın şikayetleri ile konulmaktadır. Bu makalede rahimiçi araca (RİA) rağmen spontan siklusta gerçekleşen heterotopik gebelik vakasını güncel literatür rehberliğinde tanı ve tedavi açısından değerlendireceğiz.

Olgu Sunumu

Otuzbeş yaşında (gravida 4, para 3) RİA ile kontrasepsiyon uygulayan bayan hasta sekonder amenore ve kasık ağrısı şikayetleri ile bir sağlık merkezine başvuruyor. Jinekolojik muayene ve ultrasonografik (US) değerlendirim sonrası RİA ve 5 haftalık intrauterin gebelik tanısı konuyor. Hastanın terminasyon istemi nedeniyle RİA çıkartılıp küretaj uygulanıyor. İşlemden 2 gün sonra hasta müdahelenin yapıldığı sağlık merkezine vajinal kanamanın artması şikayetiyle tekrar başvuruyor. Rest plasenta tanısıyla revizyon küretaj uygulanıyor. İşlem sonrası kontrol US'da peritoneal kavitede serbest sıvı izleniyor ve hastanemize uterin rüptür ön tanısıyla sevk ediliyor. Hasta kliniğimize kabul edildiğinde bilinci açık, koopere, oryante idi. Arter kan basıncı 100/60 mmHg, nabız 84 atım/dk idi. Son adet tarihini tam olarak hatırlayamıyordu ve özgeçmişinde pelvik inflamatuar hastalık veya fertilite tedavisi yoktu. Fizik muayenede yaygın batın alt kadran hassasiyeti ve ribaund; jinekolojik muayenede de servikal kanama, kollum hassasiyeti, uterin hassasiyet mevcut idi ve sol adneksiyal dolgunluk palpe edildi. Hemoglobin 12,2 g/dL, beyaz küre 8500/mm³, beta-hcg 9235 mIU/mL idi. Dört gün önce dış merkezde bakılan beta-hcg değeri 2435 mIU/mL idi. Transvajinal US değerlendiriminde rektouterin cul-de-sac'da 70x30mm hematom ve sol adneksiyal alanda 5 haftalık ektopik gebelik kesesi ile uyumlu oluşum izlendi (Şekil 1 ve 2). Acil laparoskopide batın içi kanama tespit edildi ve laparotomiye geçildi. İnspeksiyonda uterus, sağ over, sağ tuba ve sol over normal izlendi. Sol tuba istmik bölge kaynaklı rüptüre ektopik gebelik kesesi izlendi. Sol lineer salpingostomi ile ektopik gebelik kesesi uzaklaştırılıp patolojiye gönderildi. Kanama kontrolünü takiben batın kapatıldı ve endometrial küretaj yapıldı. Postoperatif dönem sorunsuzdu ve 3. gün hastamızı taburcu ettik. Final patoloji sonuçları tubal koryonik villuslar ve endometriumda desidualizasyon şeklinde geldi.

Tartışma

Bizim vakamızda intrauterin gebelik olması HG tanısını geciktirmiş olup spontan HG'lerin çoğunda olduğu gibi laparotomi ile tanı konulmuştur. 2009 yılının literatürünü tarayarak spontan ve YÜT sikluslarında oluşmuş 30 HG vakasını tanı ve uygulanan tedaviler açısından değerlendirdik. Bu 30 vakanın 11'i spontan sikluslarda, 19'u YÜT sikluslarında oluşmuş gebelikler imiş. Spontan HG'lerin tanı konma şekillerine bakacak olursak: 3 tubal[1,2,4] ve bir overyan[5] HG acil cerrahi girişim ile tanılandırılmış. Bir kornual[6], iki sezaryen skarı[7,8], bir overyan[9], bir servikal[10] ve bir bilateral tubal[11] yerleşimli HG tanısı ise birinci ve ikinci trimestır US değerlendirimi ile konulmuş. Bir spontan abdominal gebelik tanısı ise ikiz gebelik nedeniyle elektif yapılan sezaryen sırasında konulmuş[12]. Görüldüğü gibi 11 spontan HG vakasının 4'ünün tanısı acil laparotomi ile konulmuş. YÜT sikluslarında gelişen 19 HG vakasının tanı konulma sürecine baktığımızda: 9 tubal yerleşimli HG tanısı acil cerrahi girişim[3] ile konulurken, 6 tubal[3,13-15], bir servikal[16], iki kornual[17,18] ve bir overyan[19] yerleşimli HG tanısı birinci trimestır US ile konulmuş. Yani 19 vakanın 9'u acil şartlarda tanı almış. Spontan HG ve YÜT sonrası HG grubunda tanı konma şekli açısından oransal anlamlı bir fark görülmüyor (Tablo-1). YÜT sonrası düzenli beta-hcg ve US takibi yapılması ve de sezaryen skarı, serviks gibi atipik lokalizasyonlara yerleşimin de HG'in erken tanısına yardımcı olan unsurlar olduğunu düşünüyoruz[7,8,10,16].

Spontan HG'lerde infertilite, pelvik inflamatuar hastalık, ektopik gebelik öyküsü gibi herhangi bir risk faktörü yoksa ektopik gebeliğin erken safhasının asemptomatik olması ve de intrauterin gebelik gözlenmesi tanıyı geciktirmekte ve güçleştirmektedir. Bizim vakamızda RİA risk unsuru olarak bulunmakta idi, vakanın ilk değerlendiriminde yapılan US'de adneksler daha detaylı değerlendirilmiş olsa idi belki HG'ten şüphe edilebilirdi. Ama literatürde de gördüğümüz gibi tubal ve overyan lokalizasyonlu HG'ler sıklıkla batın içi kanama veya batın alt kadran ağrısı ile prezente olmaktadır[1,2,4,5]. Özellikle YÜT ile uğraşan klinisyenler HG tanısını mutlaka erken gebelik kontrollerinde hatırda bulundurmalıdırlar.

Tedavi yöntemini özellikle hastanın hemodinamik durumu, ektopik gebeliğin lokalizasyonu, intrauterin gebelikle ilgili ailenin beklentisi ve cerrahın deneyimi belirlemektedir. Hemodinamisi bozuk hastalarda acil laparotomi veya deneyimli anestezi ve cerrahi ekibi varlığında laparoskopik cerrahi müdahele uygulanmıştır[1-3,5,8]. Overyan gebeliklerde kistektomi[5,9,19], servikal gebeliklerde karmen kanül ile servikal gebelik kesesi aspirasyonu ve ardından hemostaz amaçlı 3ml pediatrik foley sonda ve intrakardiyak KCl enjeksiyonu uygulanmıştır[10,16]. Kornual gebeliklerde intrauterin gebelik beklentisi olmayan vakalarda metotreksat/KCl enjeksiyonu uygulanmış[6,17]. Hemodinamisi düzgün hastalarda gebelik kesesinin karmen kanül ile aspire edilmesi ve KCl enjeksiyonu gibi konzervatif tedavilerin uygulanması hem hasta hem de klinisyen açısından riskler içermektedir. Bu riskler hasta ve eşiyle mutlaka paylaşılmalı ve tedavi intrauterin gebeliği en az strese maruz bırakacak şekilde belirlenmelidir. İntrauterin gebeliğin akıbeti düşük[1,3], istemli gebelik sonlandırımı[6,13], erken doğum[3,7,10,16,19] veya miadında doğum[2-4,8,9,11,12,14,15,17,18] olabilir (Tablo-1). Hatta hem intrauterin hem de ekstrauterin molar gebelik gelişebileceği ve tedavinin buna göre planlanacağı akıldan çıkarılmamalıdır[5].

Sonuç olarak erken dönemde yakalanmış HG'lerde konservatif tedavilerin daha etkili olduğu görülmüş. Bu yüzden anahtar nokta bütün gebeliklerde HG tanısını hatırda tutup erken dönem gebelik kontrollerinde US değerlendiriminin daha detaylı yapılması ve rutin düzenli kontrollerin uygulanmasıdır.

References

1. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, et al. Acute presentation of a heterotopic pregnancy following spontaneous conception: a case report. Cases J 2009; 21: 9369.
2. Tandon R, Goel P, Saha PK, Devi L. Spontaneous heterotopic pregnancy with tubal rupture: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 2009; 10: 8153.
3. Luo X, Lim CE, Huang C, et al. Heterotopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer: 12 cases report. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 325-329.
4. Khan MN, Rafique S, Ranaboldo CJ. Laparoscopic management of heterotopic pregnancy--a rare cause of acute abdomen in women. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 29-31.
5. Leung F, Terzibachian JJ, Chung Fat B et al. Heterotopic ovarian hydatidiform mole. A case report. Gynecol Obstet Fertil 2009; 37: 749-751.
6. Poujade O, Ducarme G, Luton D. Cornual heterotopic pregnancy: a case report. J Med Case Reports 2009; 23: 7233.
7. Taşkin S, Taşkin EA, Ciftçi TT. Heterotopic cesarean scar pregnancy: how should it be managed? Obstet Gynecol Surv 2009; 64: 690-695.
8. Demirel LC, Bodur H, Selam B, Lembet A, Ergin T. Laparoscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy with preservation of intrauterine gestation and delivery at term: case report. Fertil Steril 2009; 91: 5-7.
9. Dickes JM, Hansen KA. Laparoscopic treatment of a spontaneous ovarian heterotopic pregnancy. S D Med 2009; 62: 47-49.
10. Kim MG, Shim JY, Won HS, Lee PR, Kim A. Conservative management of spontaneous heterotopic cervical pregnancy using an aspiration cannula and pediatric Foley catheter. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 733-734.
11. Jeong HC, Park IH, Yoon YS, et al. Heterotopic triplet pregnancy with bilateral tubal and intrauterine pregnancy after spontaneous conception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142: 161-162.
12. Kigbu JH, Sagay AS, Chingle PM. Heterotopic pregnancy at term masquerading as intrauterine twin gestation, a case report. Niger J Clin Pract 2009; 12: 324-326.
13. Lavanya R, Deepika K, Patil M. Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy. J Hum Reprod Sci 2009; 2: 35-40.
14. Batashki I, Milchev N, Uchikov A, Korsemov K, Markova D. A case of heterotopic pregnancy. Akush Ginekol (Sofiia) 2009; 48: 46-47.
15. Lautmann K, Staboulidou I, Wüstemann M, et al. Heterotopic pregnancy: simultaneous intrauterine and ectopic pregnancy following IVF treatment with the birth of a healthy child. Ultraschall Med 2009; 30: 71-73.
16. Shah AA, Grotegut CA, Likes CE , Miller MJ, Walmer DK. Heterotopic cervical pregnancy treated with transvaginal ultrasound-guided aspiration resulting in cervical site varices within the myometrium. Fertil Steril 2009; 91: 19-22.
17. Park HR, Moon MJ, Ahn EH, Baek MJ, Choi DH. Heterotopic quadruplet pregnancy: conservative management with ultrasonographically-guided KCl injection of cornual pregnancy and laparoscopic operation of tubal pregnancy. Fetal Diagn Ther 2009; 26: 227-230.
18. Sentilhes L, Bouet PE, Gromez A, et al. Successful expectant management for a cornual heterotopic pregnancy. Fertil Steril 2009; 91: 11-13.
19. Chen JS, Ke TY, Hsieh PC. Heterotopic ovarian pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2009; 48: 193-195.