Distal Ekstremite Kısalığı ve Tek Atriumla Gözüken Bir Kondroektodermal Displazi (Ellis-van Creveld Sendromu) Olgusu*

Nadir görülen otozomal resesif bir bozukluk olan Ellis-van Creveld sendromu veya kondroektodermal displazi ilk olarak 1940 yılında Ellis ve van Creveld tarafından tanımlanmıştır. Bu kıkırdak ve ektodermal displazi, kısa kaburga, postaksiyal polidaktili, displastik tırnak ve diş anomalileri, büyüme geriliği ve konjenital kalp hastalığı ile karakterizedir. Hastaların yaklaşık %60'ında bir kardiak defekt olup, en sık atrial septal defekt, genellikle de tek bir atrium vardır. Bu yazımızda distal ekstremite kısalığının yanı sıra tek atriumu olan bir Ellis-van Creveld sendromu olgusu sunuldu.

Ellis-van Creveld syndrome or chondroectodermal dysplasia is a rare autosomal recessive disorder. It was first described by Ellis and van Creveld in 1940. It is a chondral and ectodermal dysplasia characterized by short ribs, postaxial polydactyly, growth retardation, and ectodermal (dysplastic teeth and nails) and congenital heart defects. Approximately 60% of patients have a cardiac defect, most commonly an atrial septal defect, often with a single atrium. In this article, we presented a case of Ellis-van Creveld syndrome associated with single atrium as well as rare distal limb shortening.

Giriş

Kompleks bir genetik sendrom olan kondroektodermal displazi 1940 yılında Richard Ellis and Simon van Creveld tarafından tanımlanmış olup, Ellis-van Creveld Sendromu (OMIM 225500), mezoektodermal displazi ve kondrodistrofik sendrom olarak da adlandırılmaktadır[1]. Bu nadir görülen otozomal resesif bozuklukta ellerde postaksial polidaktili, distal ekstremite kısalığı ile gözüken cücelik, konjenital kalp hastalığı, displastik tırnak ve diş yapısı tanısal kriterlerdir[2]. Bu yazımızda nadir görülen, distal ekstremite kısalığının yanı sıra tek atriumu olan bir Ellis-van Creveld Sendromu sunuldu.

Olgu Sunumu

Aralarında akrabalık bulunmayan sağlıklı 25 yaşındaki anne ve 29 yaşındaki babanın ikinci yaşayan erkek çocuğu olarak sorunsuz bir gebelik sonrasında 40. haftada iri olmasından dolayı sezeryanla doğan bebek solunum sıkıntısı ve iskelet displazisi nedeniyle kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenesinde ağırlığı 5000 gr (>90 persantil), boy 48 cm (25-50 persantil), baş çevresi 38.5 cm (>90 persantil) idi. Genel durumu kötü, belirgin solunum sıkıntısı, subkostal ve interkostal çekilmeleri vardı. Ön fontanel 3x2 cm açık normal bombelikteydi. Düşük kulak, antevert burun, basık burun kökü ve yüksek damak saptandı. Kalp sesleri dinlemekle ritmik, 2/6 dereceden sistolik karakterde üfürümü vardı. Karaciğer orta klaviküler hatta kot altında 2 cm palpabl idi. Haricen erkek görünümde testisler skrotumdaydı. Bilateral simetrik distal ekstremite kısalığı, sağ el ve ayakta 6 parmak, sol elde 7 parmak ve sindaktili vardı (Şekil 1, 2 ve 3). İskelet grafilerinde distal ekstremitelerde ulna, radius ve tibialarda kısalık vardı (Şekil 4). Laboratuar incelemesinde; kan sayımı, idrar, serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Beyin manyetik rezonans görüntüleme ve batın ultrasonografisi normaldi. Ekokardiografide tek atrium ve ventriküler septal defekt (VSD) vardı. Kromozom analizi 46 XY'di. Solunum sıkıntısıyla yatırılan hastanın takiplerinde kliniği gittikçe kötüleşti ve mekanik ventilatör ile solunum desteği sağlandı. Ancak hastanın mevcut sıkıntısı giderek arttı, takip ve tedavisi devam ederken eksitus oldu.

Tartışma

Kondroektodermal displazi veya Ellis-van Creveld sendromu, nadir görülen otozomal resesif konjenital bir bozukluktur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yerleşik Amish topluluğunda sık görülmekte olup, buradaki insidansı 5000 canlı doğumda bir oranındadır. Genel populasyondaki insidansı ise 60000-100000 canlı doğumda birdir[3,4]. Kadın/erkek görülme oranı eşittir[5]. Kondrodistrofi sıklıkla tubüler kemikleri etkilemektedir. Ekstremite kısalıklarının olduğu orantısız boy kısalıkları daha çok proksimal ekstremite kısalığı şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Aksine Ellis-van Creveld sendromunda ise kol, el ve bacakların distal kısımlarının belirgin kısalığının olduğu orantısız bir boy kısalığı görülmektedir[1,4]. Erişkin boy ortalaması 109- 152cm'dir[2]. Hastamızda da bulunan simetrik distal ekstremite kısalığı sendromun karakteristiği olarak bildirilmektedir. Hastamızın iskelet grafilerinde de bu görülmekteydi. Hastamızın ağırlığı ve baş çevresinin 90 persantilin üzerinde, boyu ise 25-50 persantilde olduğu görülmekte, ekstremite kısalığı da göz önünde bulundurulduğunda sendromun tipik özelliklerinden olan orantısız bir kısalık olduğu sonucuna varıldı. Sendromda polidaktili bilateral ve postaksiyaldir, çoğu vakada polidaktili sadece ellerde gözlenirken %10 vakada yalnızca ayakta bulunmaktadır[1]. Sıklıkla tırnak ve dişleri etkileyen ektodermal displazi ise % 93'ten fazla hastada görülmektedir. Tırnaklar; hipoplastik, distrofik ve kırılgandır, bazı olgularda ise tırnak olmayabilir. Dişlerde; anadontia, hipodonti, erken diş kaybı, dişlerin geç çıkması, küçük dişler ve sıklıkla maloklüzyonla birlikte şekil bozukluğu gösteren enemal hipoplazisi sıktır. Bazen de yenidoğanda diş görülebilir. Sendromda dudak defektleri, oral frenula olabilir[7,8]. Hastamızın da el ve ayaklarında polidaktilisi vardı. Daha çok yaşla birlikte ortaya çıkması beklenen tırnak ve diş anomalileri ise hastamızda görülmedi.

Ellis-van Creveld sendromunda kardiak anomaliler %50-60 oranında görülmekte olup bunlar; tek atrium (%40), atrioventriküler kanal defektleri, ventriküler septal defekt, atrial septal defekt ve patent duktus arteriozustur[1,5]. Genitoüriner anomaliler % 22 oranında görülmekte bunlar; hipospadias, epispadias, hipoplastik penis, kriptorşidizm, vulvar atrezi, medüller bölgede renal tübüler dilatasyon, nefrokalsinozis, renal agenezi ve megaüreterdir. Kas-iskelet sistemi anomalileri; düşük omuzlar, dar toraks, genu valgum, lomber lordoz, sosis şeklinde parmaklar, geniş el ve ayaklardır[4]. Çoğu hastada zeka normaldir, ancak bazen santral sinir sistemi anomalileri veya psikomotor gerilik görülebilir[1].

Yaşayan hastalarda öncelikle diş ve tırnak bakımı, ortopedik, kardiyak ve diğer kusurların cerrahi düzeltmesi yapılmalıdır. Diş kusurlarını düzeltmek için kısmi protezler ve implantlar yapılır. Tırnak bakımı yapılmalı ve paronişyal enfeksiyonlar önlenmeli, kozmetik görünümünü düzeltmek için de akrilik tırnak protezleri kullanılmalıdır[3].

Genetik danışmanlık önemlidir, otozomal resesif geçişli olduğu için hastanın kardeşlerinde nüks riski % 25'tir[3]. Prenatal tanısı için ultrasonografi ile ilk trimesterde ekstremitelerin distal kısalığı, postaksiyal polidaktili, dar toraks, artmış ense kalınlığı, kalp defektleriyle ve diğer fetal kusurlarıyla öngörülebilir. Potansiyel tekrarlama riskinin olduğu durumlarda koryon villus biyopsisiyle elde edilecek DNA'nın moleküler genetik teknikler kullanılarak prenatal tanısı da yapılabilir[9]. Otozomal resesif olan sendromda, akrabalık oranı % 30 olarak bildirilmektedir. Hastamızın anne-baba akrabalığı yoktu. Olguların yaklaşık olarak üçte ikisinde, 4p16 kromozomundaki EVC ve EVC2 genlerindeki mutasyonun sendroma yol açtığı düşünülmektedir[1,6,10]. Ancak hastamıza bu mutasyon analizi yapılamadı.

Hastalığın prognozunu etkileyen en önemli sorun, kardiak anomalinin ağırılığı olmaktadır[1]. Hastaların yaklaşık % 30'u infantil dönemde kardiak ve respiratuar problemlerle kaybedilir[2]. Hastamızda da tek atrium ve VSD bulunmaktaydı. Doğduktan hemen sonra belirgin solunum sıkıntısı ve genel durumunun kötüleşmesinin mevcut kardiak patolojinin hemodinamik dengeyi bozmasından kaynaklandığı düşünüldü ve daha sonra da kardiyorespiratuar yetmezlik sonucu hasta eksitus oldu.

İskelet displazileri karşımıza daha çok proksimal ekstremite kısalığı olarak çıkmaktadır, bizim olgumuzda ise farklı olarak distal ekstremite kısalığı vardı. Bu olgu distal ekstremite kısalığı ve konjenital kalp hastalığı olan olgularda Ellis-Van Creveld sendromuna dikkat çekmek amacı ile sunuldu.

References

1. Chen H, ed. Book Atlas of Genetic Diagnosis and Counseling. New Jersey: Humana Press; 2006; 351-354.
2. Horton WA, Hecht JT. Disorders for which defects are poorly understood or unknown. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. Philadelphia: Saunders 2007; 2883- 2887.
3. Shenoy MM, Gopa K, Girisha BS, Pinto J, Shetty V. Ellisvan Creveld Syndrome (chondro-ectodermal dysplasia) in two siblings. KUMJ. 2008; 6: 220-222.
4. Katsouras CS, Thomadakis C, Michalis LK. Cardiac Ellisvan Creveld syndrome. Int J Cardiol. 2003; 87: 315-316.
5. Ghanekar J, Sangrampurkar S, Hulinaykar R, Ahmer T. Ellis van Creveld syndome. J Assoc Physicians India. 2009; 57: 532-534.
6. Ruiz-Perez VL, Tompson SW, Blair HJ, et al. Mutations in two nonhomologous genes in a head-to-head configuration cause Ellis-van Creveld syndrome. Am J Hum Genet. 2003; 72: 728-732.
7. Varela M, Ramos C. Chondroectodermal dysplasia (Ellisvan Creveld syndrome): a case report. Eur J Orthod. 1996; 18: 313-318.
8. Kenneth LJ, ed. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformaion. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2007:422.
9. Baujat G, Le Merrer M. Ellis-van Creveld syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 27.
10. Ali BR, Akawi NA, Chedid F, et al. Molecular and clinical analysis of Ellis-van Creveld syndrome in the United Arab Emirates. BMC Med Genet. 2010; 25; 11: 33.