53 yaşında erkek hasta bel ağrısı sebebiyle başvurdu. Hasta kalp kapak replasmanı sebebiyle varfarin 1x5 mg/gün kullanıyordu. Fizik muayenede hastanın bel fleksiyon, rotasyon ve lateral fleksiyonları kısıtlı ve ağrılıydı. Laboratuvar tetkiklerinde INR: 15.7 (0.8-1.2) olarak saptandı. Anamnez derinleştirildiğinde hastanın bel ağrısı sebebiyle son 10 gündür günde 3 kez 400 mg feniramidol kullandığı öğrenildi. Aktif kanaması olmayan hastanın feniramidol kullanımı kesildi ve varfarin tedavisine geçici süreyle ara verildi. INR terapötik aralığa geriledikten sonra tekrar varfarin 1x5 mg başlandı. Kontrollerde INR terapötik aralıkta seyretti.

Varfarin kullanımını bazen mortal seyreden kanamalara sebep olabilmektedir. Bu sebeple varfarin kullanan hastalara ek ilaç başlanması gerektiğinde varfarinle etkileşime girmeyecek ilaçların tercih edilmesi ve bu hastaların yakın takip ve sık monitarizasyonu gerekmektedir.

Feniramidol HCl 1960'tan beri kullanılan kombine analjezik ve myeloreksan bir ilaçtır ⁸. İlaç absorbsiyondan sonra çoğu kas hüclerince tutulur ve sonrasında yavaş yavaş dolaşıma salınır. Karaciğerde glukronik asitle konjuge edilir ve feniramidol glukronid şeklinde idrarla atılır. Bir kısmı ise safra yoluyla atılır ⁹.

Literatürde feniramidol ile varfarinin etkişemini gösteren az sayıda olgu sunumu bildirilmiştir. Hepatik mikrozomal enzimler birçok ilacın metabolizmasından sorumludur ¹⁰. Varfarinin metabolizması ve varfarinle ilaçların etkileşimi CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 enzimleri üzerinden olur ¹¹. Feniramidolün ilaçların metabolizmasından sorumlu olan hepatik mikrozomal enzimleri inhibe ettiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiş ^12,13. Feniramidol kullanımına bağlı kumarin türevlerinin uzamış etki profili, kumarin türevlerinin etkisini artırmaktadır. Dolayısıyla kumarin türevlerinin feniramidolle beraber kullanılması, kumarin türevlerinin terapötik düzeylerini artırmaktadır ^14,15

Bu olgu varfarin aktivitesi ile feniramidol kullanımı arasındaki ilişkiyi kesin bir şekilde kanıtlamaz; fakat iki ilacın birlikte kullanımıyla gelişen INR yüksekliği, iki ilacın da kesilmesiyle INR'nin normal düzeylere dönmesi ve feniramidol kullanmadan tekrar varfarin başlandığında INR'nin terapötik sınırlarda seyretmesi bu hastadaki artmış antikoagülan etkinin feniramidol kullanımından kaynaklandığını düşündürdü.

Sonuç olarak, bu olguda feniramidol kullanımına bağlı varfarinin antikoagülan etkisinde artma görülen bir hasta sunuldu. Varfarin terapötik aralığı dar bir ilaç olmasından ve birçok ilaç ve gıda ile etkileşime girebilmesinden dolayı hem sağlık personellerinin hem de hastaların bu konuda yeterince bilgilendirilmeleri gerekmektedir.

1) Siegler P, Fabiani JA, Nodine JN. Double-blind comparison of intramuscular phenyramidol and placebo in acute musculoskeletal pain syndromes. Curr Ther Res 1967; 1: 6-9.

2) Bodi T, Siegler P, Irie S, Khorsandian R, Nodine JH. Comparison of phenyramidol and placebo in musculoskeletal pain syndromes. Curr Ther Res 1962; 4: 135-145.

3) Igloe MC. The use of injectable phenyramidol in musculoskeletal disor ders. Ind Med Surg 1963; 32: 242-247

4) Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, Hirsh J. Interactions of warfarin with drugs and food. Ann Intern Med 1994; 121: 676-683.

5) Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003; 107: 1692-1711.

6) Hamby L, Weeks WB, Malikowski C. Complications of warfarin therapy: Causes, costs, and the role of the anticoagulation clinic. Eff Clin Prac 2000; 3: 179-184.

7) Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, et al. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 8-21.

8) O’Dell TB, Wilson LR, Napoli MD, White HD, Mirsky JH. Pharmacology of a series of new 2-substituted pyridine derivatives with emphasis on their analgesic and interneuronal blocking properties. J Pharmacol Exp Ther 1960; 128: 65-74.

9) Miller LD. The distribution, metabolism, and excretion of phenyramidol in the dog. Toxicol Appl Pharmacol 1962; 4: 190-199.

10) Brodie, BB, Gillette, JR, Ladu BN. Enzymatic metabolism of drugs and other foreign compounds. Ann Rev Biochem 1958; 27: 427-454.

11) Kaminsky LS, Zhang ZY. Human P450 metabolism of warfarin. Pharmacol Ther 1997; 73: 67-74.

12) Rogers LA, Dixon RL, Fouts JR. The effects of SKF 525-A on hepatic glycogen and rate of hepatic drug metabolism. Biochem.Pharmac 1963; 2: 341-348.

13) Fouts JR. Impairment of drug metabolism in drug toxicity. In: Brodie BB (Editor). Proceedings of the Second In ternational Pharmacological Meeting, Prague, vol. 4, Drugs and Enzymes, Oxford: Pergamon Press Ltd, 1965: 261-276.

14) Fox SL. Potentiation of anticoagulants caused by pyrazole compounds. J Am Med Ass 1964; 188: 320-321.

15) Weiner M. Sıddiqui AA, Bostancı N, Dayton PG. Drug interactions: The effect of combined administration on the half-life of coumarin and pyrazolone drugs in man. Fedn Proc Fedn Am Socs exn Biol 1965; 24: 153.