Gram Negatif Non-fermantatif Bakterilerde Metallo-Beta Laktamaz Enziminin Farklı Yöntemlerle Gösterilmesi

Amaç: Bu çalışmada, meropeneme (MP) dirençli klinik izolatlarda metallo-beta-laktamaz (MBL) üretiminin varlığını araştırmak ve bu enzimlerin varlığını ortaya koyabilecek fenotipik yöntemleri karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya alınan bakterilerin bakterilerin in-vitro koşullarda antibiyotiklere direnç durumları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (The Clinical and Laboratory Standards Institute; CLSI) önerileri doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile belirlenmiş ve BD Phoenix tam otomatize identifikasyon cihazı ile doğrulanmıştır. MBL üretimi kombine disk yöntemi, çift disk sinerji testi, modifıye Hodge testi ve E test yöntemleri ile araştırılmıştır.

Bulgular: Meropeneme dirençli Acinetobacter baumannii (A. baumannii) kökenlerinde MBL üretimi kombine disk metodu ile %95, MP-EDTA çift disk sinerji testi ile % 67.5, modifiye Hodge testi ile %72.5, E test ile %97.5 olarak tespit edildi. Meropeneme dirençli Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) kökenlerinde ise MBL üretimi kombine disk metodu ile %80, MPEDTA çift disk sinerji testi ile %100, modifiye Hodge testi ile %60 ve E test ile %60 oranında bulundu.

Sonuç: Bu çalışma sonunda, MBL üreten suşların belirlenmesinde ve kontrolünde tek metodun yetersiz olduğu ve konu ile ilgili sekanslama gibi ileri araştırmaların yapılması gerektiği ortaya çıkmıştır.

Objective: In this study, we aimed to investigate the production of metallo-beta-lactamase (MBL) at clinical isolates resistant to meropenem and to compare phenotypic methods used for detection of these enzymes.

Material and Methods: The identification of bacteria was made with standard clinical microbiological methods and confirmed in the BD Phoenix fully automated identification system. In vitro bacterial resistance to antibiotics was determined by using disc diffusion method in accordance with the recommendations of The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) and confirmed with the BD Phoenix fully automated identification device. Production of MBL were detected by combined disc diffusion method, double-disk synergy test, modified Hodge test and E test methods.

Results: The MBL production within the meropenem resistant Acinetobacter strains were found to be 95% with the combined disc method, 67.5% with MP-EDTA double-disc synergy test, 72.5% with the modified Hodge test and 97.5% with E test. MBL production within meropenem resistant Pseudomonas strains were 80% with the combined disc method, 100% with MP-EDTA double-disc synergy test, 60% with the modified Hodge test and 60% with the E test.

Conclusion: The results of this study suggests that a single phenotypic tests is inadequate for the identification of MBL. Furthermore, more extensive studies such as sequencing are required for the identification and control of MBL producing strains.

Introduction

Bakterilerin ürettiği beta laktamaz enzimleri antibiyotiklere karşı direnç gelişmesinden sorumlu mekanizmalardan birisidir[1,2]. Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar (ESBL) ve plazmitlerle taşınan beta laktamazlar bu direnç mekanizmalarından sorumlu tutulmaktadırlar. Hidrolize karşı stabil olmaları sebebiyle, karbapenemler dirençli Gram negatif (GN) bakterilerin yol açtığı infeksiyonların tedavisinde iyi bir seçenektir[3]. Ancak, son yıllarda karbapenemlere karşı, özellikle nonfermentatif Gram negatif (NFGN) basiller arasında, artan bir direnç sorunu ortaya çıkmaya başlamış ve bu direnç sorunu önemli boyutlara ulaşmıştır[4,5].

İmmun sistemi baskılanmış ve hastanede yatan hastalarda ciddi infeksiyonlara neden olan NFGN bakteriler, genellikle doğada saprofit olarak bulunan bakterilerdir. İnsanda hastalık etkeni olarak en sık izole edilenleri ise P. aeruginosa ve A.baumannii’dir. Bu bakterilerin yaptığı infeksiyonlarda kullanılan antibiyotiklere karşı oluşan yüksek direnç nedeniyle tedavide güçlüklerle karşılaşılmaktadır[1-3].

Gram negatif basillerin karbapenem direncinden beta laktamaz salınmasına bağlı dirence ilave olarak; porin proteinlerinde değişikliğin sebep olduğu dış membran geçirgenliğinin azalması ile kazanılan direnç diğer önemli direnç mekanizmasıdır[1,6]. P. aeruginosa dış membranındaki asıl porin proteini OprF’dir. OprB, OprC, OprD ve OprE ise diğer porin proteinleridir. Özellikle OprD porin kaybı karbapenem dirence neden olur[1,2,7]. Yukarıda ifade edilen mekanizmalara ilave diğer bir direnç mekanizması da aktif dışa pompalama sistemi ile antibiyotiğin dışarı atılmasıdır[1,2]. Normal süreçte dışa pompalama sistemleri yapısal olup düzenleyici genlerin kontrolü altındadır. Bu genlerdeki mutasyonlar aktif dışa pompalama sistemlerinin aşırı çalışmasını ve antibiyotiklerin de dışarı atılmasına yol açar[3-5].

Metallo-beta-laktamazlar (MBL) ilk olarak 1991’de Japonya’da MBL üreten bir P. aeruginosa’nın bildirilmesiyle tanımlanmıştır[1]. Daha sonra bu bölge başta olmak üzere çeşitli Asya ve Avrupa ülkelerinden GN basillerde, özellikle P. aeruginosa ve A. baumannii suşlarında, yeni MBL’ler bildirilmiştir ve son yıllarda hızla artarak dünya çapında yayılma göstermektedir[3,4]. Karbapenem direncine yol açan bu MBL’lerdeki hızlı artış hem endişe vermekte hem de bu enzimlerin varlığını ortaya koyacak testlerin geliştirilmesi konusunda ilgi uyandırmıştır. Özellikle, MBL aktivitesinin etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve 2- merkaptopropionik asit (MPA) gibi metal şelatörler ile inhibe olma özelliklerinden yararlanılarak bu enzimleri erken tanıyabilecek tarama amaçlı basit fenotipik yöntemler geliştirilmiştir. Bu amaçla en yaygın olarak kullanılan imipenemli, meropenemli veya seftazidim diskleri ile EDTA veya MPA ilave edilerek kullanılarak uygulanan çift-disk sinerji testi, modifiye Hodge testi, seftazidim veya imipenem-meropenem EDTA kombine disk sinerji testi, MBL E test ve imipenemli EDTA kullanan mikrodilüsyon testleridir[5].

Bu çalışmanın amacı; meropeneme dirençli klinik izolatlarda MBL üretimini tespit etmek ve ayrıca bu enzimlerin varlığını ortaya koyabilecek fenotipik yöntemleri karşılaştırmaktır.

Material and Method

Klinik Örnekler: Çalışmaya Ağustos 2011 ile Ağustos 2012 tarihleri arasında, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuvarına gelen rutin örneklerden meropeneme dirençli 50 adet Gram negatif non-fermentatif örnek dahil edilmiştir. Çalışma için gerekli izinler Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi Etik Kurulundan alınmıştır.

Kliniklerden gelen örnekler konvansiyonel biyokimyasal testler kullanılarak tiplendirilmiştir. Tiplendirilen örnekler BD Phoenix Tam Otomatize İdentifikasyon Cihazı ile doğrulanmıştır. Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile yapılan duyarlılık testleri için ticari olarak elde edilen meropenem (10μg) (Oxoid) diskleri kullanılmıştır.

Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Antibiyotik duyarlılık testleri Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsü (The Clinical and Laboratory Standards Institute; CLSI) kriterlerine göre Mueller Hinton agar plaklarla Kirby- Bauer disk difüzyon yöntemi ile yapılıp değerlendirilmiştir. Sonuçlar BD Phoenix Tam Otomatize İdentifikasyon cihazı ile doğrulanmıştır.

Kontrol suşu olarak meropeneme duyarlı E. coli (American Type Culture Collection; ATCC-25922) ve P. aeruginosa (ATCC-27853) kullanılmıştır.

Kombine Disk Testi (KDT): Taze kültür pasajlarından saf olarak elde edilen bakterilerin 0,5 McFarland bulanıklığında süspansiyonu steril eküvyon ile önceden hazırlanan Mueller Hinton agar plak üzerine yayılmıştır. Plak içerisine 2 tane meropenem (10 μg) diski yerleştirilmiştir. Plak 35- 37°C’lik etüvde 18-20 saat inkübe edilmiştir. İnkübasyon sonunda inhibisyon zon çapları ölçülmüştür. EDTA solüsyonunun eklendiği meropenem/EDTA diskinin inhibisyon zonu tek başına meropenem diski zon çapından ≥ 7 mm büyük ise MBL pozitif bakteri izolatı olarak kaydedilmiştir[6,7].

Çift Disk Sinerji Testi (ÇDST): Çift disk sinerji testinde amaç meropenem inhibisyon zonunun EDTA varlığında genişleyip genişlemediğini tespit ederek MBL pozitif bakteri izolatlarını tanımlamaktır. Bunun için taze kültür pasajlarından saf olarak elde edilen bakterilerin 0,5 McFarland bulanıklığında süspansiyonu steril eküvyon ile önceden hazırlanan Mueller Hinton agar plaklarına yayılmıştır. Plak üzerine meropenem (10 μg) diski yerleştirilmiştir. Meropenem diskinin merkezinden 10 mm uzağına daha önce hazırlanan boş disk yerleştirilmiştir. Boş disk üzerine 0.5 M EDTA solüsyonundan 10 μL eklenmiştir. Test sonuçları plaklar 35°C-37°C lik etüvde 18-20 saat inkübe edildikten sonra değerlendirmeye alınmıştır. İnkübasyon sonrasında meropenem diski inhibisyon zonunun EDTA eklenmiş boş diske doğru genişlemesi sinerjistik inhibisyon zonu olarak değerlendirilmiştir. Bu genişlemenin görüldüğü bakteri izolatları MBL üreten pozitif suş olarak kaydedilmiştir[6,7].

Modifiye Hodge Testi (MHT): Modifiye Hodge testinde meropeneme duyarlı olan E. coli ATCC 25922 standart suşu taze pasajlarından elde edildikten sonra 0.5 McFarland bulanıklığında süspansiyonlar Mueller Hinton agar plaklarına yayılmıştır. Plağın ortasına meropenem (10μg ) diski yerleştirilmiştir. Test sonuçları meropeneme duyarlı olan E. coli ATCC 25922 suşunun duyarlılık zon çapının çizgi ekimi yapılan bakteri taraflarında yonca yaprağı şeklinde bozulması ve bu bölgede E. coli üremesi metallo-beta-laktamaz üretimi yönünde pozitif test sonucu olarak değerlendirilmiştir[6,7].

MBL E Test: Test edilecek bakteri izolatlarının 0. 5 McFarland bulanıklığında süspansiyonu steril eküvyon ile önceden hazırlanan Mueller Hinton agar plaklarına yayılmıştır. Üretici firmanın önerisi doğrultusunda MP/MP-EDTA MİK değerleri oranlandığında 8 ve üzerinde bir değer elde edilmesi MBL üreten bakteri izolatı olarak değerlendirilmiştir[6,7].

İstatistiksel Metot: Veriler sayı ve yüzde olarak özetlendi. Meropenem dirençli klinik izolatlarda MBL üretiminin fenotipik yöntemleri tespit oranları arasındaki ilişki Pearson ki-kare (x²) testine göre istatistiksel olarak yorumlandı (8). P<0.05 anlamlı olarak değerlendirildi.

Results

Yapılan çalışma neticesinde klinik örneklerde izole edilen A. baumannii ve P. aeruginosa’nın çeşitli antibiyotiklere direnç oranları Tablo 1 ve Şekil 1’de özetlenmiştir. Tablo-1’de de görüleceği gibi A. baumannii ve P. aeruginosa’nın meropenem ile birlikte birçok antibiyotiğe de yüksek direnç gösterdiği kaydedilmiştir. Ancak, çalışmanın bundan sonraki kısmında bu bakteriler meropeneme dirençli olarak isimlendirilmektedir.

Meropeneme dirençli A. baumannii kökenlerinde MBL üretimi KDT ile % 95, ÇDST ile % 67.5, modifiye Hodge testi ile %72.5, E test ile %97.5; meropeneme dirençli P. aeruginosa kökenlerinde MBL üretimi ise KDT ile %80, ÇDST ile %100, MHT ile %60 ve E test ile %60 oranında bulunmuştur (Tablo 2).

Kökenlerine göre bakterilerdeki MBL üretiminde kullanılan fenotipik testler ki kare (χ²) testine göre istatiksel olarak yorumlandığında; P. aeruginosa türündeki bakterilerde MBL üretiminin tespitinde en etkili yöntemin ÇDST (P<0.001) olduğu belirlenirken diğer testler arasında anlamlı fark saptanmamıştır (P>0.05).

A. baumannii türündeki bakterilerde MBL üretiminin tespitinde en etkili yöntem MBL E testi olmasına rağmen E test ile KDT arasında istatiksel anlamlı fark tespit edilmemiştir (P>0.05). MBL üretiminin tespitinde MHT ile ÇDST arasında anlamlı fark saptanmamıştır (P>0.05).

Discussion

Antibiyotiklere direncin son yıllarda hızla artması nedeniyle bakterilerin neden olduğu infeksiyonların tedavisinde güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Amfilik özellikleri nedeniyle bakteriyel membranlardan hızla geçebilmeleri, AmpC ve beta laktamazlara dayanıklı olmaları gibi özellikleri nedeniyle karbapenemler; özellikle çoklu dirençli GN bakteri infeksiyonlarında etkin kullanılırlar[1,5].

Karbapenem grubu antibiyotiklerin tedavi için tercih edildiği infeksiyonlarda, etkeni izole etmek kadar etkenin karbapenemaz ve MBL üretimini basit ve güvenilir bir laboratuvar metoduyla tespit etmek de önem kazanmaktadır[1-7].

Karbapenem grubu antibiyotikler son seçenek durumunda olduğu için, özellikle yaşamı tehdit eden çoklu ilaç direnci gösteren GN bakterilerin yol açtığı ciddi infeksiyonlarda karbapenem direncinin ayrı bir önemi vardır[2,4]. Bu nedenle, son yıllarda karbapenem direncinin artışı ciddi kaygılara neden olmaktadır. Örneğin, Japonya’da karbapenem direnci 1998’de %19.3’den 2002’de %38’e çıkmıştır[4].

Dünyadaki karbapenem grubu direnç oranlarını incelediğimizde Acinetobacter ve Pseudomonas türü bakterilerde giderek artan miktarlarda antibiyotik direnci görülmektedir. Pseudomonas için %6 ile %70 arasında değişen oranlarda imipenem direnci kaydedilirken Acinetobacter’lerde bu oran %13 ile %58 arasında değişmektedir[6,7,9,10].

Pseudomonas ve Acinetobacter türü bakterilere karşı ülkemizdeki imipenem direnci coğrafik bölgelere ve klinik numune çeşitlerine göre farklılık göstermekte. Direnç oranı Pseudomonas’larda yaklaşık %4 ile %85, Acinetobacter’lerde ise %8 ile %70 arasında değişmektedir[11-17].

Yan ve ark.[6], 2004 yılında yaptıkları çalışmada kombine disk yöntemi ile imipeneme dirençli Pseudomonas’larda %86.7 oranında MBL pozitifliği saptamışlar ve testin duyarlılığının %70 olduğunu belirtmişlerdir. Altoparlak ve ark.[18], Erzurum’da karbapenemlere dirençli 40 tane P. aeruginosa ve A. baumannii suşunun imipenem-EDTA kombine disk yöntemi ile 22 (%55)’sinde pozitiflik bulmuşlardır. Oh ve ark.[19], KDST’nin Verona imipenemase (VIM) benzeri enzim üreten izolatların fenotipik tanısındaki duyarlılığının %93.9 olduğunu belirtirken, imipenem (IMP) benzeri enzim üreten izolatların fenotipik tanısında başarısız olduğunu bildirmişlerdir. Pitout ve ark.[20], MBL üreten P. aeruginosa izolatlarını tespit etmek için bir EDTA disk tarama testi geliştirmişlerdir. İmipenem ve meropenem diskleri içeren testin MBL E test ile kıyaslanabilir olduğu görülmüştür. Mevcut çalışmada; meropenem-EDTA kombine disk testi ile 40 tane A. baumannii izolatının 38 (%95)’inde, 10 tane P. aeruginosa’nın 8 (%80) ’inde MBL pozitifliği saptanmıştır.

Çift disk sinerji testi ile ilgili bir çok çalışma yapılmış ve MBL tespitinde kolay uygulanabilir, duyarlı bir yöntem olduğu konusunda veriler elde edilmiştir. Lee ve ark.[21], 2003 yılında yaptıkları bir çalışmada imipeneme dirençli ve orta derecede dirençli olan, ceftazidime dirençli olan Acinetobacter ve Pseudomonas türlerinde imipenem-EDTA ve ceftazidim-2-MPA kombinasyonlarını denemişler ve EDTA’nın metal şelatörü olarak daha etkin olduğu konusunda veriler elde etmişlerdir. Lee ve ark.[22], başka bir çalışmada ise MBL enzimi saptanmış olan 530 Acinetobacter ve Pseudomonas türünde imipenem hidrolizi açısından spektrofotometrik olarak bakıldığında, bu suşların hepsinin imipenemi hidrolize ettiğini saptamış ve testin duyarlılığının %100 olduğunu bildirmişlerdir. Jesudasan ve ark.[23], imipenem-EDTA çift disk sinerji testinin modifiye Hodge testine göre daha duyarlı olduğu yönünde bulgulara rastlamışlardır. Arakawa ve ark.[24], 1999 yılında Japonya’da yaptıkları bir çalışmada IMP-1 tipi MBL üreten GN bakterilere biri seftazidim (CAZ) diğeri ise bir MBL inhibitörü içeren iki disk kullanarak çift disk sinerji testi uygulamışlardır. Yapılan çalışma sonucunda bu testin özgüllük ve duyarlılığı PCR analizleri ile kıyaslanabilir nitelikte bulunmuştur. Mevcut çalışmada ise çift disk sinerji testi ile 40 tane A. baumannii izolatının 27 (%67.5) ’sinde, 10 tane P. aeruginosa izolatının 10 (%100)’unda da MBL pozitifliği saptanmıştır. ÇDST ile P. aeruginosa’da diğer fenotipik yöntemlerden daha yüksek oranlarda MBL pozitifliği tespit edilmiştir.

Modifiye Hodge testi ise MBL tespitinde kullanılan diğer bir fenotipik yöntemdir. Lee ve ark.[22] yaptığı bir çalışmada imipeneme dirençli olduğu saptanan P. aeruginosa ve Acinetobacter spp. izolatlarında modifiye Hodge testi ile MBL tespit edildikten sonra bu izolatlara doğrulama için PCR analizi yapılmış ve testin duyarlılığı %100, özgüllüğü ise %88 oranında bulunmuştur. Jesudasan ve ark., ise imipeneme dirençli gram negatif non fermentatif bakterilerde MBL pozitifliğini %56 oranında bulduklarını bildirmiş, modifiye Hodge testi ile karşılaştırdıklarında ise imipenem-EDTA çift disk sinerji testinin modifiye Hodge testine göre daha duyarlı olduğunu belirtmişlerdir[23]. Ulusoy ve ark.[25], yaptığı bir çalışmada ise çalışmaya alınan 79 Acinetobacter izolatının MHT ile 55 (%69.6)’i MBL pozitif, 24’ü (%30.4) ise negatif olarak bulunmuştur. Noyal ve ark.[26], 2009 yılında yaptığı bir çalışmada meropeneme dirençli 32 P. aeruginosa izolatının 9 (%28.1)’unda MHT ile MBL üretimi tespit edilirken 46 A. baumannii izolatının sadece 2 (%2.2)’sinde MBL üretimi tespit edilmiştir. Mevcut çalışmada modifiye Hodge testi ile meropeneme dirençli 40 A. baumannii izolatının 29 (%72.5)’unda, 10 P. aeruginosa izolatının 6 (%60)’sında MBL pozitifliği saptanmıştır.

MBL tayininde sık kullanılan fenotipik testlerden biri de MBL E test yöntemidir. Yan ve ark., imipeneme dirençli izolatlarda E test uygulamışlar ve E test sonuçlarına göre MBL negatif olan suşları PCR yöntemi ile de negatif veya tanımlanamaz değerde bulduklarını belirterek MBL saptanması için E testin kullanışlı olduğunu savunmuşlardır[6]. Walsh ve ark.[27], 2005 yılında yaptıkları başka bir çalışmada da E test yöntemi ile MBL saptanan 31 Pseudomonas suşunun ancak 25 tanesinde PCR yöntemi ile MBL enzimi bulunduğu saptanmıştır. Toraman ve ark.[28], 2004 yılında yaptıkları çalışmada MBL varlığını E test yöntemi ile tespit etmişler ve P. aeruginosa’da %29, A. Baumannii’de ise % 21 pozitiflik saptamışlardır. Mevcut çalışmada ise MBL E test yöntemi ile 40 A. baumannii izolatının 39’unda (%97.5), 10 P. aeruginosa izolatının 6’sında (%60) MBL pozitif bulunmuştur. Elde edilen verilere göre özellikle A. baumannii suşlarındaki yüksek pozitiflik dikkat çekici bulunmuştur.

Kullanımı kolay, basit ve ucuz fenotipik yöntemlerin tarama amaçlı kullanılması ile MBL üreten GN basillerin yayılımın önlenmesi ve daha hızlı infeksiyon kontrolü sağlanabilecektir. Ancak, bu çalışma da bir kez daha göstermektedir ki fenotipik testler MBL tespitinde tek başına yeterli olmamaktadır. Bu nedenle, elde ettiğimiz sonuçların doğrulanması için, sekanslama başta olmaz üzere, genotipik yöntemlerle MBL varlığının ortaya konması gerekmektedir ve bu doğrultuda gelecek çalışmalar planlanmaktadır.

References

1. Kohler T, Michea-Hamzehpour M, Epp SF, Pechere JC. Carbapenem activities against Pseudomonas aeruginosa: respective contributions of OprD and efflux systems. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 424-427.
2. Pai H, Kim JW, Kim J. Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 480-484.
3. Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram-negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 321-333.
4. Fritshe TR, Sader HS, Toleman MA, et al. Emerging metallo-betalactamase mediated resistances: A summary report from the worldwide SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 2005; 41: 276-278.
5. Towner KJ. Clinical importance and antibiotic resistance of Acinetobacter spp. J Med Microbiol 1997; 46: 721–746.
6. Yan JJ, Wub JJ, Tsaia TS, Chuang LC. Comparison of the double-disk, combined disc, and E-test methods for detecting metallo B-lactamases in Gram-negative bacilli. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 49: 5–11.
7. Payne DJ, Cramp R, Bateson JH, et al. Rapid identification of metallo- and serine β-lactamase. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 991–996.
8. Kalaycı Ş. SPSS Uygulamalı Çok Değişkenli İstatistik Teknikleri. 2. Baskı, Ankara: Asil Yayın, 2006.
9. Enoch DA, Birkett CI, Ludlam HA. Non-fermentative Gramnegative bacteria. Inter J Antimicrob Agents 2007; 3: 33–41.
10. Bush K, Jacoby G. Updated functional classification of beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 969-976.
11. Bayraktar B, Yıldız D, Bulut E. Yoğun bakım ünitesinden izole edilen karbapeneme dirençli Pseudomonas aeruginosa suşlarında metallobetalaktamaz üretiminin araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 248–252.
12. Gülay Z. Gram Negatif Çomaklarda Antibiyotik Direnci: 2003–2004 Türkiye Haritası. ANKEM Derg 2005; 19: 66–77.
13. Cesur S, Albayrak F, Birengel S, Kolcu Z, Tekeli E. Çeşitli Klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas aeruginosa suşlarının karbapenem ve diğer antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002; 33: 203–206
14. Akan OA. Antibiyotic resistance of Acinetobacter baumanii isolates from İbni Sina Hospital for the year 2002. Microbiol Bul 2003; 37: 241–246
15. Tatman MO, Gurcan S, Ozer B, Shakkrylanbaran N. Annual trends in antibiotic resistance of nosocomial Acinetobacter baumanii strains and the effect of synergistic antibiotic combinations. New Microbiol 2004; 27: 1–8.
16. Yücel M, Gündüz E, Yağcı S, et al. Pseudomonas ve Acinetobacter türlerinde antibiyotic direnç oranlarının belirlenmesi. Türkiye Mikrobiyoloji Cemiyeti Kongresi 2002;280.
17. Toraman ZA, Çelik A. Investigation of antibiotik susceptibity of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter isolated from clinical specimens. Fırat Tıp Derg 2003; 2: 8-13.
18. Altoparlak U, Aktas F, Celebi D, Ozkurt Z, Akcay MN. Prevalence of metallobetalactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii isolated from burn wounds and in vitro activities of antibiotic combinations against these isolates. Burns 2005; 31: 707– 710.
19. Oh EJ, Lee S, Park YJ. Prevalence of metallo-β-lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in a Korean university hospital and comparison of screening methods for detecting metallo-β-lactamase. J Microbiol Methods 2003; 54: 411-418.
20. Pitout JD, Gregson DB, Poirel L. Detecting of Pseudomonas aeruginosa producing metallo-betalactamases in a large centralized laboratory. J Clin Microbiol 2005; 43: 3129-3135.
21. Lee K, Lim Y S, Yong D, et al. Evaluation of the Hodge test and the imipenem-EDTA double-disc-synergy test for differentiating metallo-betalactamase producing isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2003; 41: 4623–4629.
22. Lee K, Chong Y, Shin H B. Modified Hodge test and EDTAdisk synergy tests to screen metallo-B-lactamaseproducing strains of Pseudomonas and Acinetobacter species. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 88–91.
23. Jesudason MV, Kandathil AJ, Balaji V. Comparison of two methods to detect carbapenemase and metallo-betalactamase- production in clinical isolates. Indian J Med Res 2005; 121: 780–784.
24. Arakawa Y, Shibata N, Shibayama K. Convenient test for screening metallobeta- lactamase-producing Gramnegative bacteria by using thiol compounds. J Clin Microbiol 2000; 38: 40-43.
25. Ulusoy M, Mumcuoğlu İ, Aksu N, Dolapçı İ. İmipenem dirençli Acinetobacter suşlarında metallo-beta-laktamaz üretiminin fenotipik ve genotipik yöntemlerle araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2011; 41: 29-36.
26. Noyal MJC, Menezes GA, Harish BN, et al. Simple screening tests for detection of carbapenemases in clinical isolates of nonfermentative Gram-negative bacteria. Indian J Med Res 2009; 129: 707-712.
27. Walsh TR, Balmström A, Owarnström A, Gales A. Evaluation of a new E-test for detecting metallo-betalactamases in routine clinical testing. J Clin Microbiol 2002; 40: 2755–2759.
28. Toraman ZA, Yakupogulları Y, Kizirgil A. Detection of metallo-beta-lactamase production and antibiotic resistance with E-test method in Pseudomonas, Acinetobacter and Klebsiella strains in Turkey. J Infect Chemother 2004; 10: 257–261.